★ 馮萬喆 閆平（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）是一組以陰道乳桿菌減少或消失，厭氧微生物增多為特征的臨床癥狀群。臨床表現(xiàn)多為外陰瘙癢、陰道分泌物增多及白帶有魚腥臭味。研究表明，細菌性陰道病會使宮頸上皮內(nèi)瘤變、高危型HPV感染［1］、盆腔炎性反應(yīng)性疾病發(fā)生的機會增加［2］。妊娠期合并細菌性陰道病在產(chǎn)科也屬常見病，會增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎膜早破等風險［3］。中醫(yī)并無此病名，根據(jù)癥狀體征將其歸于“帶下病”。由于細菌性陰道病發(fā)病率高，病程長，治療過程復雜，近年來，中西醫(yī)醫(yī)學工作者對細菌性陰道病進行了深入的研究和探討，現(xiàn)將最近幾年的中西醫(yī)治療細菌性陰道病的研究成果綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)病因病機 細菌性陰道病是現(xiàn)代醫(yī)學中的概念，中醫(yī)一般多從“帶下病”“陰癢”著手?！皫隆币辉~最早可見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·骨空論》中曾有對帶下的記載［4］。這是廣義的帶下，泛指各種婦科疾病。而狹義的帶下，例如在《神農(nóng)本草經(jīng)》里所記“女子帶下赤白”，則指女性陰道分泌物。直至隋朝，巢元方才首次提出“帶下病”這一明確觀念。

古代醫(yī)家對于帶下病的病因病機各有各的論述，例如隋代巢元方在著作《諸病源候論·帶下候》中指出帶下病是由于機體虛損，胞宮感受外邪所致，同時提出了“冷則多白，熱則多赤”的觀點［5］。明代徐春甫治療帶下的理論脫胎于李東垣的《脾胃論》，故十分重視脾胃，強調(diào)了脾胃在帶下病診治中的地位［6］。明清時期的傅山在其著作《傅青主女科》里強調(diào)了帶脈的約束作用，另外論述了青赤黃白黑五色帶下與肝經(jīng)密切相關(guān)，治療上也喜用肝脾同治之法［7］。

現(xiàn)代醫(yī)家中夏桂成［8］對帶下的認識主要責之濕濁為主要病因，再加上胞脈空虛，則邪氣乘虛而入，任帶二脈受損，發(fā)而為病。

肖新新［9］一行則與大多數(shù)人想法不同，他們認為女子易受情志影響，導致肝失疏泄，氣滯水停，使?jié)裥爱a(chǎn)生，導致帶下。

戴海青［10］認為濕邪久病入絡(luò)可致瘀，瘀血阻滯胞宮，發(fā)為帶下。

國醫(yī)大師孫光榮［11］同意傅山“夫帶下俱是濕癥”的觀點，并認為帶下病的發(fā)生與濕、毒、熱和臟腑失調(diào)關(guān)系密切。

縱觀古今中醫(yī)各家觀點，皆認為帶下病發(fā)病的原因多為濕熱下注，任帶損傷，臟腑往往與肝、脾、腎相關(guān)。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機制

1.2.1 菌群失調(diào) 一般認為，菌群失調(diào)是導致細菌性陰道病的主要原因。其中包括乳酸桿菌的減少和加德納菌等厭氧菌的繁殖。正常人群的陰道是由乳酸桿菌作為優(yōu)勢桿菌的，乳酸桿菌分解成乳酸后，維持酸性環(huán)境。當陰道內(nèi)正常的酸性環(huán)境被破壞，微生態(tài)平衡被打破，加德納菌等厭氧菌快速繁殖，數(shù)量增加，形成了加德納菌（Gardnerella Vaginalis， GV）生物膜［12］。

陳佳寧等［13］應(yīng)用16S rRNA PCR檢測表明乳酸桿菌與BV相關(guān)致病菌例如加德納菌具有負相關(guān)關(guān)系。

盧曉英［14］則認為引起細菌性陰道病的原因主要是陰道加德納菌和厭氧菌的過度生長造成正常菌群失調(diào)。

1.2.2 細菌生物膜的作用 細菌生物膜能使細菌產(chǎn)生耐藥性，加德納菌生物膜就是其中的一種，這大大地增加了BV的復發(fā)率。

Swidsinski［15］發(fā)現(xiàn)，細菌生物膜能在大多數(shù)的BV婦女的陰道上皮上發(fā)現(xiàn)，其主要成分多為加德納菌。Patterson等［16］證明生物膜的形成會增加加德納菌繁殖，抵抗乳酸，破壞陰道環(huán)境。

1.2.3 陰道局部免疫 除了菌群失調(diào)外，陰道自身的免疫因素也不可忽視。周虹等［17］通過ELISA方法測定BV患者的陰道灌洗液IL-2顯著下降，表明免疫功能降低，IL-10明顯上升則提示具有炎癥，二者比值下降表明Th1/Th2細胞免疫失衡。

2 診斷方法

2.1 中醫(yī)診斷標準 因中醫(yī)并無“細菌性陰道病”這一病名，故將其歸于“帶下病”“陰癢”。凡帶下的量、色、質(zhì)、氣味異常，均屬于帶下病。

2.2 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)2017年8月由加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（SOGC）更新的妊娠期細菌性陰道病的篩查和管理指南［18］，其診斷標準同時適用于非妊娠期婦女。

2.2.1 Amsel臨床標準 Amsel［19］在 1983 年提出的診斷標準，至今仍被沿用。只要要求滿足4項中的3項即可診斷。①陰道勻質(zhì)、稀薄、白色分泌物；②陰道pH值＞4.5； ③胺臭味試驗陽性；④線索細胞陽性。但由于檢測設(shè)施具有一定的局限性，容易會導致誤診。

2.2.2 Nugent革蘭氏染色評分法 革蘭氏染色法是目前最廣泛使用的診斷方法。臨床上最常用的是 Robert Nugent［20］在 1991年提出的，對陰道分泌物中的優(yōu)勢菌進行評分，這是實驗室診斷細菌性陰道病的金標準。該法根據(jù)顯微鏡下每個視野細菌數(shù)量的多少，換算分值，BV分值為7～10分，而中間型多為4～6分，小于4分則為正常。醫(yī)生可以依據(jù)臨床癥狀對BV進行確診。這種評分法避免了檢查人員的主觀性，更不易受諸多因素干擾。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)一般認為本病的發(fā)生多與脾、腎、肝三臟有關(guān)，臨床上也多根據(jù)患者帶下的量、色、質(zhì)、氣味等進行辨證，因此多分為脾虛型、腎虛型及濕熱下注型。

3.1.1 中藥湯劑治療 宋悅［21］采用完帶湯為基礎(chǔ)方加減治療脾虛型BV，改善了陰道微生態(tài)，與使用口服奧硝唑的對照組相比，前者的臨床療效、實驗室指標改善情況以及復發(fā)率均明顯優(yōu)于后者。韓延華［22］認為本病由脾腎兩虛，導致濕濁入侵，故自制溫腎止帶湯（龍骨20 g，牡蠣20 g，山藥15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，芡實20 g，薏苡仁15 g，甘草10 g），取得較好療效。何麗超［23］自制除濕止帶湯（炒黃柏15 g，炒黃芩12 g，炒梔子9 g，金錢草15 g，瞿麥10 g，車前子15 g，滑石粉15 g，白鮮皮10 g，柴胡12 g，芡實15 g，甘草9 g）內(nèi)服治療濕熱型帶下72例，而對照組采用婦樂片治療，兩者總有效率之間有顯著性差異。秦奇瑞［24］則用易黃湯為基礎(chǔ)方，加裁藥味后內(nèi)服，剩下的藥渣加熱熏蒸或坐浴，兩者配合取得良好療效。

3.1.2 中成藥治療 姜英雁［25］在對照組和治療組均采用乳桿菌活菌膠囊陰道用藥基礎(chǔ)上，治療組加用婦炎康膠囊，治療20 d后觀察，清潔度及轉(zhuǎn)陰率明顯好于對照組。張青冬［26］選用婦炎消膠囊輔以硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，可明顯提高臨床癥狀改善時間，且停藥12個月后復發(fā)率明顯小于對照組。

3.1.3 中藥制劑外用治療 王婉萍等［27］運用苦參凝膠治療細菌性陰道病40例，治療后白細胞酯酶陽性率明顯低于使用甲硝唑陰道納藥的對照組。Mikhova M等［28］在索菲亞婦產(chǎn)醫(yī)院選取60例病人使用潔爾陰洗液，3個月后11例細菌性陰道炎患者中，72.7%實現(xiàn)了治愈。謝鳳云等［29］引進了中藥溫浴療法治療細菌性陰道炎，將中藥灌洗液加熱到40-43℃，進行陰道灌洗，取得良好的臨床療效。楊金峰等［30］運用保婦康栓治療細菌性陰道病，兩個療程后總治愈率達到90%，表明保婦康栓具有很好的療效。賈夢［31］證明采用婦必舒陰道泡騰片聯(lián)合可寶凈比單用可寶凈改善陰癢效果更佳，且復發(fā)率為7.6%，明顯低于對照組的36%。潘旭［32］用其導師臨床多年經(jīng)驗總結(jié)中藥灌洗方（苦參 25g，蛇床子30 g，百部30 g，黃柏15 g，地膚子20 g，虎杖15 g），配合甲硝唑片陰道納藥聯(lián)合應(yīng)用，較分別單用治愈率更高，復發(fā)率更低。

3.1.4 其他中醫(yī)療法 龐亞錚等［33］采用十字灸療法治療帶下病17例，以神闕穴為中心形成十字，其總有效率為94.1%。趙培科［34］運用推拿手法施于腎俞、命門、八髎等穴，與口服完帶湯對比，治療效果相近，為防治帶下病提供新思路。

3.1.5 中醫(yī)藥對陰道微生態(tài)的影響 近年來，廣大學者通過關(guān)于陰道微生態(tài)相關(guān)的中藥的動物實驗，證明中醫(yī)藥具有消炎、調(diào)整陰道微生態(tài)的作用。張瑞等［35］通過實驗研究復方沙棘籽油栓對陰道優(yōu)勢菌群有促進作用。侯朝暉等［36］驗證了中藥制劑安菌凝膠（黃芪、甘草、苦參、蛇床子）能抑制加德納菌活性，并幫助優(yōu)勢菌群-乳酸桿菌的生長。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 口服或局部用藥 根據(jù)2017年SOGC［18］制定的有關(guān)細菌性陰道病的指南，治療細菌性陰道病首選藥物為甲硝唑和克林霉素。趙清平等［37］經(jīng)過對照研究表明，口服或陰道用苯酰甲硝唑，均療效顯著，轉(zhuǎn)陰率高達100%。邢秀霜［38］使用口服硝呋太爾膠囊聯(lián)合鹽酸環(huán)丙沙星栓，癥狀消失時間明顯縮短，并可降低炎性因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平。冷維春等［39］在臨床中，發(fā)現(xiàn)一次性陰道抑菌吸附器唯陰康聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊治療細菌性陰道病，療效明確，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。甄慧敏等［40］在甲硝唑治療基礎(chǔ)上加上優(yōu)利特噴霧劑（外用抗菌離子膜），臨床療效顯著，無不良反應(yīng)，不失為一種新治法。

3.2.2 其他西醫(yī)治療 微生態(tài)療法也是臨床上治療BV的其中一種熱門療法。它是將乳酸桿菌從健康女性的陰道里分離出來，作為微生態(tài)制劑，產(chǎn)生乳酸和過氧化氫，維持酸性環(huán)境。梁華等［41］將乳酸桿菌活菌制劑和甲硝唑片置入陰道內(nèi)，能重建陰道微環(huán)境，恢復陰道粘膜的生物屏障功能。Bodean O等［42］在173名患者中發(fā)現(xiàn)使用口服益生菌同時服用抗生素復發(fā)率更低。

王增艷等［43］另辟蹊徑，治療組甲硝唑口服配合維生素C治療，與單用甲硝唑相比，臨床效果顯著。肖冰冰等［44］采用蔗糖凝膠做了臨床試驗，證實其有促進陰道內(nèi)乳酸桿菌生長的作用，從而恢復優(yōu)勢菌群。

4 不足與展望

BV作為婦科的常見病種，病勢纏綿，復發(fā)率高，合并癥多，嚴重困擾了女性的生理和心理健康。所以如何提高細菌性陰道病的臨床療效是醫(yī)務(wù)工作者的研究核心。

近年來對細菌性陰道病有了深入的研究，證實中醫(yī)藥對治療此病有明顯作用。但目前尚未形成一個完整的中醫(yī)辨證體系。

中西醫(yī)在治療方面各有優(yōu)勢，但為了防止兩者方案的簡單堆砌，故積極地探索中國傳統(tǒng)醫(yī)藥的開發(fā)和利用，并有機地結(jié)合西藥，是我們面臨的一大重要課題。