張雨晴，朱文蓮，張紅林

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

“按之應手”一詞首見于《靈樞·本輸?shù)诙罚骸瓣幑?，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應手，屈膝而得之”[1]，是指以手指按壓穴位表面皮膚，醫(yī)者感覺有動脈搏動的指下感覺，這是針灸操作中一項非常重要的技術，是針灸學中重要的選穴理論，指導診脈按穴、針灸取穴、針灸調(diào)氣和針灸治療。

1 “按之應手”，可按“常動”穴位

在正常生理狀態(tài)下，人有常動之脈?！鹅`樞·動輸?shù)诹吩唬骸拔笧槲迮K六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之，其行也，以息往來，故人一呼脈再動，一息脈亦再動，呼吸不已故動而不止”[1]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環(huán)無端”[1]。非常完整地說明脈的正常搏動，主要依靠胃中的水谷精微之氣的生化和推動。胃主受納、腐熟水谷，化為水谷精微之氣，水谷精微所化的清氣為營氣，所化濁氣為衛(wèi)氣。營氣行于脈內(nèi)，衛(wèi)氣行于脈外，二者無休止的循環(huán)運轉(zhuǎn)，一同由胃向上流注于肺，隨肺的呼吸運行于全身。因此呼吸不止，脈動則不止。

按之應手是中醫(yī)切診中重要的技術。人體有常動之脈，如寸口脈，人迎脈，趺陽脈，復留脈，這些常動之脈是一種生理的現(xiàn)象。按之應手可以通過切診“常動”之穴，判斷該經(jīng)絡的虛實盛衰。在生理情況下，寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人[1]。在病理情況下，切其脈口，滑小緊以沉者，病益甚，在中；人迎氣大緊以浮者，其病益甚，在外[1]。對判斷人體經(jīng)絡氣血充足與否，產(chǎn)生比較直觀的診斷作用。

從針灸取穴的角度研究，筆者認為動脈的位置表現(xiàn)在穴位上，當在穴位處用切診尋找按之應手?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，所記錄的常動之穴有：虛里，氣街，毛際，足跗上，復留，陰谷，人迎，天府，曲泉，耳前，大迎，臍左右，寸口等。其穴名、原文、出處如下。

虛里：胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。見于《素問·平人氣象論第十八》。

氣街：足陽明脈氣所發(fā)者……氣街動脈各一……分之所在穴空。見于《素問·氣府論第五十九》。

毛際：缺盆骨上切之堅痛……毛際動脈灸之……巔上一灸之。見于《素問·骨空論第六十》。

足跗上：缺盆骨上切之堅痛……足陽明跗上動脈灸之……巔上一灸之。見于《素問·骨空論第六十》。

復留：行于復留，復留，上內(nèi)踝二寸，動而不休，為經(jīng)。見于《靈樞·本輸篇第二》。

陰谷：陰谷，輔骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之應手，屈膝而得之，為合。見于《靈樞·本輸?shù)诙贰?/p>

人迎：缺盆之中，任脈也，名曰天突。一次任脈側(cè)之動脈，足陽明也，名曰人迎。見于《靈樞·本輸?shù)诙?；足陽明，挾喉之動脈也，其俞在膺中。見于《靈樞·本輸?shù)诙贰?/p>

天府：腋內(nèi)動脈，手太陰也，名曰天府。見于《靈樞·本輸?shù)诙贰?/p>

曲泉：狂而新發(fā)，未應如此者，先取曲泉左右動脈，及盛者見血，有頃已，不已，以法取之，灸骨骶二十壯。見于《靈樞·癲狂病第二十二》。

耳前：耳鳴，取耳前動脈。見于《靈樞·厥病第二十四》。

大迎：顑痛，刺足陽明曲周動脈，見血立已。見于《靈樞·雜病第二十六》。

臍左右：腹痛，刺臍左右動脈，已刺按之，立已。見于《靈樞·雜病第二十六》。

寸口：寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。見于《靈樞·禁服篇第四十八》。

2 “按之應手”，可按“涌波”穴位

在正常的生理過程中，除常動之穴外，其它的穴位是安靜的、不常動的。如《素問·離合真邪論第二十七》曰：“夫圣人之起度數(shù)，必應于天地，故天有宿度，地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈，天地溫和，則經(jīng)水安靜”[2]。就像一條大河，在外無風暴內(nèi)無礁石的情況下，它的水流是平穩(wěn)的、無波濤洶涌的。

不常動的穴位若遇到寒溫之邪侵襲經(jīng)脈，則“如涌波之起也”，平時安靜的穴位“亦時隴起”“時來時去”，亦可“按之應手”。正如《素問·離合真邪論第二十七》曰：“天暑地熱，則經(jīng)水沸溢；卒風暴起，則經(jīng)水波涌而隴起。夫邪之入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客，亦如經(jīng)水之得風也，經(jīng)之動脈，其至也亦時隴起。……夫邪去絡入于經(jīng)也，舍于血脈之中，其寒溫未相得，如涌波之起也，時來時去，故不常在”[2]。邪氣侵襲絡脈，沿著經(jīng)脈走向入侵身體，其對應病位的遠端穴位則易產(chǎn)生動脈之“時隴起”。按之應手，又是“押手”揣穴、選穴的重要依據(jù)之一。故《靈樞·刺節(jié)真邪論第七十五》曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之”[1]。依照“按之應手”的選穴方法尋找有效穴位進行針灸，亦能產(chǎn)生良好療效。

3 “按之應手”，可按“激發(fā)”穴位

激發(fā)出穴位脈氣的方法，是用左手“厭按所針滎輸之處，彈而怒之，爪而下之”[3]，待脈氣來而“按之應手”后“順針而刺之”。也就是說，當施術者欲針刺之時，需先以左手探其脈動之穴，“按之應手”，如若未探及脈氣，則需施術者左手以手法激發(fā)脈氣，即左手按之、彈之、爪而下之，當感到脈動應在左手之下時，乃以左手按在穴位處，以右手在穴位處針刺之，待得氣感應于右手針下時，再行補瀉手法，至左手指下脈氣已消失后即可出針[4]。激發(fā)穴位脈氣的方法，黃帝內(nèi)經(jīng)中有大量的論述，如《素問·離合真邪論第二十七》說：必先捫而循之，切而散之，推而按之，弾而怒之，爪而下之，通而取之，外隱其門，以閉其神，靜以久留，以氣至為故”[2]。

4 “按之應手”與血管的關系探討

現(xiàn)代研究認為穴位與血管的關系密切。據(jù)《實驗針灸學》[5]教材所述：全身穴位約有半數(shù)分布在大血管周圍，如全身361 個穴位中，靠近動脈主干者58 穴占16.1%，靠近淺靜脈干者87 穴占24.7%。穴區(qū)的血管比非穴區(qū)密集，如足三里穴區(qū)與旁開非穴區(qū)皮膚組織中血管密度之比為8.82：2.26。穴區(qū)的小血管分支多，微血管相互交叉、吻合，形成致密的毛細血管網(wǎng)，而非穴區(qū)的小血管僅呈樹干樣分支的稀疏分布。

有人發(fā)現(xiàn)在針刺兔足三里引起腸蠕動增強的效應中，先后切斷后肢的皮膚、肌肉、坐骨神經(jīng)和股骨后，該針刺效應依然存在，只有切除該側(cè)髂外動脈或用石炭酸在股動脈上環(huán)形涂抹1周后，該針刺效應即消失。證明血管壁上的自主神經(jīng)叢可能是這一針刺效應的傳入途徑之一。交感傳出纖維及其所支配的血管平滑肌有可能是穴位的效應裝置。又有研究表明，人體主要穴位區(qū)域肥大細胞數(shù)量較非穴位多，多沿經(jīng)絡線走形方向的小血管、神經(jīng)束分布，肥大細胞釋放的組胺類物質(zhì)作用于血管及結(jié)締組織中的自主神經(jīng)末梢及間質(zhì)細胞，有擴張毛細血管及靜脈作用，并有可能使血管內(nèi)皮基底膜通透性增加，組織液滲出，導致經(jīng)穴皮丘帶出現(xiàn)，認為穴位局部某些情況下出現(xiàn)的丘疹、白線、斑丘帶等變化，可以從小血管功能狀態(tài)的變化（充血、淤血、痙攣、通透性變化等）來解釋。

5 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、按之“快然”的關系

“以痛為腧”，首次見于《靈樞·經(jīng)筋第十三》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”[1]。是指對于某些病癥可以在病痛局部或壓痛點作為穴位進行治療。通過切診尋找到的壓痛點，局部或是遠端的。阿是穴，最早見于唐代孫思邈的《千金要方·灸例》：“吳蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛處即云‘阿是’。灸刺皆驗。故曰阿是穴也”[6]。意指按捏其病痛部位，病人感到舒適或疼痛處就可以作為針灸施術的穴位?！鞍粗烊弧保娪凇端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二》：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛。虛者，聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛”[2]。是指用手按揉患處后患者感到爽快的一種感覺。

5.1 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”聯(lián)系緊密 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”一樣，都是針灸觸診揣穴的一種。在早期相關醫(yī)籍中描述腧穴位置時并沒有標準化，通過以手捫循，按壓揣摸等方式來確定腧穴的位置，可以進行臨床診斷與治療。黃龍祥等[7]發(fā)現(xiàn)腧穴早期手足腕踝部的脈口成為“經(jīng)脈穴”，又演變成相應經(jīng)脈的原穴和（或）輸穴。這些穴位為都有一定的特點，即在早期的醫(yī)籍中有“動脈應手”的描述。歐陽建彬等[8]認為觸診揣穴十分重要，醫(yī)者通過觸診揣穴可以發(fā)現(xiàn)腧穴的異常，定位更具體準確的針灸刺激點，感知人體疾病寒熱，察看經(jīng)脈氣血虛實；并且通過針灸刺激這些觸診揣按后的腧穴獲得了較好的臨床療效。

5.2 “按之應手”與“以痛為腧”、阿是穴、“按之快然”各有千秋 “以痛為腧”以及阿是穴都是在腧穴形成過程中，特定階段確定腧穴的一種方法，它們之間已經(jīng)沒有原則上的界限[9]。阿是穴是根據(jù)“以痛為腧”的理念進行演變和發(fā)展而來的[10]。但如果將“以痛為腧”與阿是穴完全等同想法是狹隘的，也是不合理的[11]。雖然歷代醫(yī)家對這一概念提出了不同的名稱，但其出發(fā)點都是對這一理論從不同角度及方面進行更加深入的理解，對此方法的進一步研究和發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學又提出扳機點、激痛點和陽性反應點等科學理論，豐富和拓展了“以痛為腧”以及阿是穴的科學內(nèi)涵[12]。

針灸界的名老中醫(yī)張士杰[13]認為“以痛為腧”是隨痛處，通過“以知為數(shù)”而取得的悴刺的腧穴，不是“但疼痛便針”?！鞍⑹侵ā敝匀擞胁⊥?，即令捏其上，即得便快或痛處，說明已“里當其處”，其處即氣穴及孫絡溪谷之會，故無需再問孔穴。王朝暉等[14]認為，阿是之法就是在病痛部位進行按診，患者出現(xiàn)爽快、疼痛的部位即為針灸治療的部位，孫思邈將此針灸施術部位起名為阿是穴。阿是穴沒有固定的位置，常常在病痛部位的周圍可以尋找到，需要通過按壓、點揉來尋找，按揉過程中，在阿是穴的部位產(chǎn)生的舒快感覺也是“快然”之感。喻曉春等[15]認為，內(nèi)臟的疾患通過特定的機制，可以在相應的體表特定區(qū)域發(fā)生痛覺異常等敏化現(xiàn)象,使正常時相對“沉寂”的穴區(qū)出現(xiàn)“按之快然或痛”的功能變化，并使該穴區(qū)的面積也出現(xiàn)擴大，從而昭示腧穴功能活動的動態(tài)變化特征。在患者的身體上尋按，患者出現(xiàn)“快然”之感的地方刺灸皆有較好的療效，就是我們所說的阿是穴[16]。谷曉玲等[17]認為按壓異常腧穴時，實證時按之疼痛，虛證則按之“快然”。謝丁一等[18]認為應用按壓特定部位可以探穴定位,所取之處不僅包括壓痛點，還有舒快點等患者自覺有特殊感覺的部位，實現(xiàn)氣至病所，達到良好的治療效果。楊馥銘等[19]認為切診時發(fā)現(xiàn)的腧穴部位血管形態(tài)結(jié)構或搏動的變化多與痛癥相應。腧穴切診與針灸治療密不可分，于切診發(fā)現(xiàn)壓力出現(xiàn)異常的腧穴部位處施行刺血療法對痛癥會產(chǎn)生治療效果。

綜上總結(jié)，“以痛為腧”確定腧穴主要依靠患者的感覺和醫(yī)者手下的一些陽性反應點，如皮下結(jié)節(jié)等，為觀察點；位置多在病痛局部，著重突出腧穴的感覺。阿是穴主要觀察按壓穴位時患者的感覺，并且患者還會體驗傳至病灶處的循經(jīng)感傳、氣至病所，可以在病痛點或距離病痛點較遠的反應點上施治[20]?！鞍粗烊弧蓖怀龌颊咦陨怼翱烊弧钡母惺?，依靠醫(yī)者手下的感覺和患者病灶處的改變，且以患者病灶處的改變?yōu)橹饕^察點。“按之應手”是指醫(yī)者體會手下的動脈的感覺。

6 病案舉例

張某，女，23 歲，患者常有經(jīng)行腹痛癥狀。本次因經(jīng)行期間受寒，引起少腹疼痛，臉色蒼白，腹痛喜按，得熱則舒，遇寒加重。處方：取關元，三陰交，十七椎，點按三陰交時，初無脈動，上下點按幾次后出現(xiàn)了異常脈動，按之應手。進行溫針灸治療，留針三陰交時，針柄出現(xiàn)有規(guī)律跳動，10 min 后患者腹痛癥狀消失。

總之，“按之應手”是針灸學中一個非常重要的概念和技術。按之應手可分為生理和病理的表現(xiàn)，人體有常動之脈，脈動處表現(xiàn)在穴位上，為常動之穴，維持著人體的生理活動。常動之脈的相互關系還可以作為正常人體經(jīng)絡氣血盛衰的判斷，如寸口脈、人迎脈之間的關系，還可以參照中醫(yī)的脈診進行深入研究。在病理狀態(tài)下，當身體某處受邪失調(diào)后，通達該病灶的、平常安靜的穴位則會出現(xiàn)“隴起”和“涌波”，該穴位也會出現(xiàn)按之應手的動脈，這種病理現(xiàn)象，是我們選擇有效穴位的判斷點，也是有效的治療點，指導臨床取穴。在針刺穴位時，用捫之、切之、推之、彈之的方法激發(fā)和感應脈動，以提高針灸選穴的準確性和有效性，為“知為針者信其左，不知為針者信其右”[3]提供了一個重要的依據(jù)。