陶詩琪，江 帆，笪 俊，錢陽鳳，趙喜娟，楊明瑩

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由專業(yè)培訓(xùn)后的護(hù)士或醫(yī)生操作，經(jīng)上臂肘窩附近較大血管置入至上腔靜脈的一種靜脈輸液技術(shù)。相比于其他靜脈置管方法，PICC具有較低的感染率，且方便、安全[1]。 據(jù)國外報道，單次置入PICC管道的使用時間可達(dá)兩年，國內(nèi)報道為396 d[2]。血液疾病患者因常需長期多療程輸注對靜脈血管和周圍組織的刺激性較強的化療藥、血制品及高滲透、高營養(yǎng)物質(zhì)等，PICC則成為其首選靜脈輸注方式[3]。而在化療間歇離院期間，患者需帶管維持，患者和家屬對導(dǎo)管的自我管理則顯得尤為重要[4]。本文將針對血液疾病患者PICC帶管期間的自我管理能力現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并探討其影響因素。

1 自我管理的概念和理論基礎(chǔ)

1.1自我管理的概念：自我管理即通過患者的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身 社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[5-6]。自我管理旨在調(diào)動患者的主觀能動性，在疾病康復(fù)的過程中，通過患者的目標(biāo)設(shè)定(Goal specification)、自我監(jiān)控(Self-monitoring)、暗示策略(Cueing strategies)、激勵校正(Incentive modification)和演練(Rehearsal)來進(jìn)行自我控制，采取有利于健康的行為，達(dá)到保持健康、疾病治療和康復(fù)的目的[7]?，F(xiàn)代護(hù)理強調(diào)以服務(wù)對象為中心的整體護(hù)理，將自我管理理論和方法應(yīng)用于現(xiàn)代護(hù)理中將會產(chǎn)生積極的作用。

1.2自我管理的應(yīng)用現(xiàn)狀：國內(nèi)外均有較多自我管理能力的研究。近年來，國內(nèi)有廣泛研究將自我管理健康教育應(yīng)用于老年糖尿病患者[8-9]、癌癥患者[10-11]、COPD患者[12]、高血壓患者[13]等慢性病患者中，發(fā)現(xiàn)能有效提高患者對疾病知識的了解程度及對自我管理行為的嚴(yán)重程度，提高患者生命質(zhì)量?；颊咄ㄟ^自我管理教育接觸到疾病相關(guān)知識，提高自主建立健康有利行為的意識，改變生活習(xí)慣，提高依從性，從而增進(jìn)健康行為[14]。

2 血液疾病PICC置管患者與慢性病自我管理

2.1血液疾病PICC置管患者具有慢性病的特征：慢性病即慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)，指長期的，不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。并規(guī)范所涉及的慢病重點是指那些發(fā)病率、致殘率、死亡率高和醫(yī)療費用昂貴的，并有明確預(yù)防措施的疾病。當(dāng)前主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等一組疾病。

血液腫瘤患者因需長期多療程的輸注化療藥物、血管活性藥物以及高滲性藥物等，大多選擇置入PICC以保護(hù)靜脈，提高藥物使用率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而因大部分血液疾病患者合并血小板低下、凝血物質(zhì)缺乏、白細(xì)胞異常等原因[15]，其置管后可能出現(xiàn)穿刺點滲血、機械性靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點感染等并發(fā)癥。因此，對于血液腫瘤患者而言，治療間歇患者帶管離院期間對PICC管道的自我管理尤為重要，患者的自我管理能力與管道的使用率以及并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)。

2.2慢性病自我管理：慢性病自我管理項目(Chronic Disease Self-management Program，CDSMP) 是在專業(yè)醫(yī)療保健的協(xié)助下，個人采取一些預(yù)防性的衛(wèi)生保健活動，用自我管理方法來控制慢性病[16]。 它通過自我管理專業(yè)團隊以項目的形式， 針對常見的慢性病圍繞相關(guān)指南科學(xué)、 系統(tǒng)地規(guī)劃一套標(biāo)準(zhǔn)化課程，通過長期、連續(xù)的方式開展健康教育；同時有同伴支持， 強調(diào)與患者的互動、經(jīng)驗學(xué)習(xí)和提高自我效能。

據(jù)報道，PICC在體內(nèi)留置時間可高達(dá)兩年[17-18]。血液腫瘤患者在化療間歇常需帶管離院，因此院外的導(dǎo)管維護(hù)尤為重要。 離院期間的維護(hù)雖有患者所在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的導(dǎo)管?？谱o(hù)士進(jìn)行皮膚消毒、敷料更換、沖管以及并發(fā)癥的處理等，但長時間的化療間歇居家導(dǎo)管護(hù)理是由患者自主完成。研究顯示[19]，由于血液腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)、免疫力低下、化療后骨髓抑制等特殊疾病特征，血液腫瘤PICC帶管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為30.9%，高出劉遠(yuǎn)玲等報道[20]的PICC帶管患者院外并發(fā)癥發(fā)生率(21%)。因此，對于血液疾病患者的PICC帶管離院院外維護(hù)，提高患者的自我管理能力更為關(guān)鍵。

3 GDSMP的應(yīng)用現(xiàn)狀

CDSMP由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Kate Lori等主持開發(fā)，最初針對關(guān)節(jié)炎患者設(shè)計，后來覆蓋許多慢性病，包括動脈高血壓病、腦血管病、哮喘病、癲癇、慢性腎病、慢性血液腫瘤病等，之后相繼在加拿大、澳大利亞、英國、歐洲等國家開展。研究表明，CDSMP的應(yīng)用能有效減少醫(yī)療成本，減少政府的醫(yī)療支出，節(jié)約公共醫(yī)療資源[21-23]。

國內(nèi)有不少學(xué)者借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，提出具有我國特色的慢性疾病管理項目，如“哮喘學(xué)校”、“青光眼病友俱樂部”、“健康教育學(xué)?！钡慕?。同時也有學(xué)者針對糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕病、COPD等疾病，對患者進(jìn)行自我管理的能力調(diào)查與研究，發(fā)現(xiàn)能有效提高患者自我管理的能力及意識[24-27]。自我管理作為一種有效的健康教育模式，在中國醫(yī)務(wù)人員中已逐漸獲得認(rèn)可并有效應(yīng)用于臨床。

4 血液腫瘤疾病PICC置管患者的自我管理現(xiàn)狀

PICC自我管理是指帶管患者在導(dǎo)管專業(yè)人員的指導(dǎo)下，自主進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)、帶管運動、日常導(dǎo)管的觀察、導(dǎo)管異常的緊急應(yīng)對、導(dǎo)管維護(hù)信息獲取、維護(hù)依從性管理、并樹立導(dǎo)管管理的信心，以預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到導(dǎo)管的治療目的，維護(hù)患者及導(dǎo)管的安全。在帶管離院期間，患者自我管理中存在健康教育效果不理想、依從性不高、對首診置管醫(yī)院依賴性強、自我管理意識欠缺、社會支持系統(tǒng)不完善的問題[28]，常引起相關(guān)并發(fā)癥以及減少導(dǎo)管使用壽命。徐葉惠等調(diào)查[19]顯示，血液腫瘤患者PICC帶管離院期間的常見并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點感染、穿刺點滲血等，與患者的年齡和文化程度、自理能力、導(dǎo)管維護(hù)成本有關(guān)。且農(nóng)村患者由于文化水平較低以及各地醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，PICC專業(yè)技術(shù)人員缺乏，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普及性較差，導(dǎo)致農(nóng)村患者的自我管理能力普遍較低。

5 CDSMP在血液腫瘤疾病PICC置管患者中的應(yīng)用措施

5.1建立規(guī)范化、針對性的臨床護(hù)理路徑:戚曉梅等對60例血液科PICC置管患者應(yīng)用臨床路徑的健康教育研究[29]發(fā)現(xiàn)，實施臨床路徑護(hù)理干預(yù)，可使患者更好地掌握健康教育知識，提高自我管理能力，有效保護(hù)PICC導(dǎo)管。而規(guī)范化、針對性護(hù)理的實施，能有效減少患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[30]。

5.2對患者進(jìn)行自我管理教育:結(jié)合國內(nèi)外慢性管理項目，針對血液腫瘤疾病患者特點，通過小講課、床旁宣教、微信群等模式，制定PICC自我管理健康教育項目，包括PICC自我管理健康教程、自護(hù)技能、導(dǎo)管自我監(jiān)測方法、社會支持等。朱根鳳通過對腫瘤PICC化療患者進(jìn)行慢性管理項目的研究[31]發(fā)現(xiàn)，慢性病自我管理項目能有效提高腫瘤PICC患者疾病知識及疾病管理能力，提高自我效能和自護(hù)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3PICC自我管理的內(nèi)容

5.3.1掌握自我監(jiān)測技能:包括患者自主對導(dǎo)管通暢性的監(jiān)測，有無破裂或堵塞；穿刺點狀況的監(jiān)測，觀察有無滲血滲液、紅、腫、熱、痛；導(dǎo)管外露刻度的監(jiān)測，有無脫出或回縮；上臂臂圍的監(jiān)測，能夠自主測量上臂臂圍等。

5.3.2提高依從性，定期維護(hù):能嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行居家自我維護(hù)，定期隨訪，并定期到醫(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管專業(yè)維護(hù)，以減少并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命。

5.3.3掌握并發(fā)癥處理的緊急措施:當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時，了解緊急自我應(yīng)對措施，并及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行處理。若發(fā)生導(dǎo)管斷裂或破損，應(yīng)立即用止血帶或松緊帶結(jié)扎置管側(cè)上臂，并返院處理。

5.3.4加強自我保護(hù)，保護(hù)導(dǎo)管安全:保護(hù)導(dǎo)管外露部位不被牽拉、打折、扭轉(zhuǎn)等；保持肝素帽清潔干燥，帽體無松動無脫落；保持敷料清潔干燥，無卷邊松動；出現(xiàn)異常及時返院處理。