秦 蕾，劉 莉

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)肛腸科，北京 100853

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見(jiàn)的良性疾病，24 ～ 29歲為發(fā)病高峰年齡[1]。由于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮內(nèi)膜以外的部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，常引起痛經(jīng)、性交痛、排便痛等盆腔疼痛，還可造成不孕、月經(jīng)失調(diào)、包塊、結(jié)節(jié)等[2]。子宮內(nèi)膜異位多發(fā)于卵巢，21% ～ 24%可發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸、直腸陰道隔、腹壁、會(huì)陰等生殖系統(tǒng)以外部位[3]。本文報(bào)告肛周子宮內(nèi)膜異位癥誤診為肛周膿腫1例，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。

1 病例資料 患者女，26歲。2015年4月3日因“肛旁腫塊伴疼痛1年”以“肛周膿腫”收入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)肛腸科?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛旁腫塊，伴疼痛，于外院診為“肛周膿腫”，多次予抗感染、消腫、對(duì)癥鎮(zhèn)痛等治療，上訴腫痛癥狀反復(fù)發(fā)作。既往孕1產(chǎn)1，分娩時(shí)曾會(huì)陰側(cè)切。專(zhuān)科檢查(膀胱截石位)：外陰至肛緣3點(diǎn)可見(jiàn)長(zhǎng)約3 cm側(cè)切瘢痕，肛緣1 ～ 3點(diǎn)可見(jiàn)3 cm×2 cm腫塊，指診腫塊質(zhì)硬，局部皮溫不高，觸痛(+)。直腸核磁：肛管左前陰道后方可見(jiàn)大小約26 mm×20 mm×30 mm等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI稍高信號(hào)，反相位信號(hào)未降低，增強(qiáng)后中度持續(xù)強(qiáng)化，良性非腫瘤性病變，子宮內(nèi)膜異位不完全除外。追問(wèn)患者病史，自訴月經(jīng)來(lái)潮時(shí)腫塊增大，疼痛癥狀加重?？紤]“既往診斷不符，子宮內(nèi)膜異位癥可能”。2015年4月7日患者月經(jīng)結(jié)束后第5天在低位骶管麻醉下行手術(shù)切除，術(shù)前予結(jié)腸灌洗，術(shù)中于1 ～ 3點(diǎn)肛緣腫塊處行一切口，可見(jiàn)囊壁，予完整剝離至術(shù)野見(jiàn)脂肪組織，探針探查病變未與肛管相通，病變組織切開(kāi)后可見(jiàn)暗紅色腐肉樣組織，送病理檢查。術(shù)后病理回報(bào)：(肛旁腫塊)組織充血水腫，其內(nèi)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，符合子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后予抗感染、中藥坐浴等治療后痊愈出院，隨訪(fǎng)至2020年4月，未復(fù)發(fā)。

2 討論 肛周子宮內(nèi)膜異位癥是一種特殊類(lèi)型的子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確說(shuō)法。有研究提出子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)，特別是醫(yī)源性種植與會(huì)陰側(cè)切瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶的形成密切相關(guān)[4-5]。肛周子宮內(nèi)膜異位癥與肛周膿腫臨床癥狀相似、發(fā)病部位均在肛周，而臨床少見(jiàn)，肛腸科醫(yī)生由于對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，常誤診。肛周子宮內(nèi)膜異位癥除表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周腫塊伴疼痛外，還有以下特點(diǎn)：1)既往多有會(huì)陰撕裂傷或會(huì)陰側(cè)切史；2)臨床癥狀具有周期性，表現(xiàn)為伴隨月經(jīng)來(lái)潮出現(xiàn)肛周腫塊增大、疼痛、出血等，月經(jīng)結(jié)束后上述癥狀可減輕；3)肛腸專(zhuān)科查體多可見(jiàn)會(huì)陰手術(shù)瘢痕，肛周或直腸包塊或結(jié)節(jié)經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小或消失，多無(wú)通向肛內(nèi)的硬條索，肛門(mén)鏡檢查無(wú)肛竇感染征象[6]；4)輔助檢查：超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲腫塊，可見(jiàn)點(diǎn)狀或條枝狀血流信號(hào)，月經(jīng)周期不同時(shí)間段觀察，可見(jiàn)月經(jīng)前期腫塊增大，回聲減弱，血流信號(hào)增多，經(jīng)后腫塊縮小，回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)減少[7]；直腸核磁可以準(zhǔn)確定位，并能反映病變范圍，對(duì)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪(fǎng)有重要價(jià)值[6]。病理診斷是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)，典型表現(xiàn)為鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，但是上述結(jié)構(gòu)可因異位灶反復(fù)出血、上皮細(xì)胞剝脫而遭受破壞，此時(shí)只要鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、腺體和含鐵血黃素3種成分中的2種即可診斷[8]。

本病例的誤診原因是臨床醫(yī)生對(duì)該病的特征缺乏認(rèn)識(shí)，病史采集不夠詳細(xì)，缺乏相關(guān)輔助檢查，未綜合分析及鑒別診斷。因此，臨床工作中采集病史要詳盡、查體需全面、需配合輔助檢查，應(yīng)多方位分析思考才能減少誤診。