何承龍，昝建寶，宋康頡，徐愛(ài)忠，苗 祥

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 普外科，安徽安慶 246000

上消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，急診手術(shù)是治療上消化道穿孔的常見(jiàn)而有效的方法，術(shù)后患者因腹膜炎、手術(shù)刺激、長(zhǎng)時(shí)間禁食等導(dǎo)致腸道功能減退及菌群移位，對(duì)生命健康造成巨大威脅。在快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的指導(dǎo)下，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)能更快地恢復(fù)腸道功能，穩(wěn)定腸道微生態(tài)的平衡[1]。而序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (sequential early enteral nutrition，SEEN)能更好地減輕腸道負(fù)擔(dān)，更快地改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，近年來(lái)在外科臨床上得到廣泛的應(yīng)用[2]。本文通過(guò)對(duì)我院2017年1月- 2019年4月收治的71例上消化道穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析早期序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及療效的影響。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科2017年1月- 2019年4月收治的上消化道穿孔患者71例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：觀察組36例，男33例，女3例，年齡15 ～81(53.4±18.0)歲，胃竇潰瘍穿孔5例，十二指腸潰瘍穿孔31例；對(duì)照組35例，男32例，女3例，年齡15 ～ 79(53.2±17.1)歲，胃竇潰瘍穿7例，十二指腸潰瘍穿孔28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔；2)急診行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征或多臟器衰竭；2)開(kāi)腹手術(shù)；3)術(shù)中快速病理證實(shí)為惡性腫瘤穿孔。本研究已由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。

2 外科治療 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查初步診斷上消化道穿孔，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)探查，術(shù)中取組織活檢送快速病理，排除惡性腫瘤后行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。兩組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生操作，手術(shù)步驟流程基本相同。術(shù)后均采用基礎(chǔ)治療，包括胃腸減壓、抗感染、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡等，術(shù)后要求患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，并在幫助下逐步過(guò)渡到下床活動(dòng)。

3 營(yíng)養(yǎng)支持 1)觀察組：患者術(shù)前留置液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管調(diào)整至空腸。術(shù)后第1天開(kāi)始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴注葡萄糖氯化鈉注射液250 ml，若患者耐受良好，術(shù)后第2天利用輸液泵滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500 ml，采用斜坡體位，在適宜溫度下先慢后快地輸注，劑量逐日增加，直至增至1 500 ～ 2 000 ml/d，熱量不足的部分利用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)補(bǔ)充。從術(shù)后第5天開(kāi)始加入整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力，紐迪希亞公司生產(chǎn))，直至達(dá)到目標(biāo)量，保證最終能量為50 ～ 60 kCal/(kg·d)?；颊呷绯霈F(xiàn)腹脹、腹痛等不耐受癥狀，停止輸注6 ～ 12 h，恢復(fù)后繼續(xù)輸注，患者均完成治療。2)對(duì)照組：患者術(shù)前留置普通胃管，待患者術(shù)后肛門通氣后拔出胃管，術(shù)后給予全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)(卡文，1 440 ml/袋，華瑞制藥公司生產(chǎn))支持治療。兩組患者均在術(shù)后第7天根據(jù)情況逐漸過(guò)渡至自行進(jìn)食，并減少腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量，直至完全進(jìn)口進(jìn)食。

4 觀察指標(biāo) 1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第7天患者的體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白及血清白蛋白。2)臨床指標(biāo)：患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及禁食期每日補(bǔ)液量。3)術(shù)后并發(fā)癥：患者術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)參考Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。感染性并發(fā)癥均經(jīng)分泌物及體液細(xì)菌培養(yǎng)后證實(shí)，系指切口、肺部等器官細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及穿孔部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及禁食期每日補(bǔ)液量均少于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)后第7天兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較術(shù)前均有升高(P＜0.05)；觀察組體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白及前白蛋白的升高幅度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

上消化道穿孔是胃腸外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，多數(shù)由胃十二指腸潰瘍或異物銳性損傷引起，特點(diǎn)是發(fā)病急、病情重和死亡率高，常需外科干預(yù)或手術(shù)治療，本研究均采用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，因腹腔鏡手術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)，有減輕患者痛苦、加快術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[4]。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、并發(fā)癥比較Tab. 1 Comparison of baseline characteristics, clinical indicators and complication between the two groups

表2 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和體質(zhì)量變化比較Tab.2 Comparison of nutritional index and weight change before and after operation between the two groups

由消化性潰瘍引起的穿孔患者通常伴有長(zhǎng)期潰瘍病史，既往飲食無(wú)節(jié)律，胃腸道功能紊亂，不能有效吸取營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致大多數(shù)患者尤其是老年患者身體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)[5]。發(fā)病早期患者機(jī)體處于分解代謝大于合成代謝狀態(tài)，穿孔后大量消化液及胃內(nèi)容物流入腹腔，對(duì)腹腔造成嚴(yán)重污染，消化道黏膜水腫，造成消化道的吸收障礙，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此，術(shù)后早期合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。

現(xiàn)代研究表明，腹部手術(shù)后數(shù)小時(shí)小腸即可恢復(fù)蠕動(dòng)，術(shù)后6 ～ 24 h內(nèi)就可以對(duì)患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[7]?？焖倏祻?fù)外科理念早已深入胃腸外科臨床工作，而術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是其中重要的組成部分[8-9]。有學(xué)者研究表示，給予上消化道穿孔患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，較腸外營(yíng)養(yǎng)能更好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少主要時(shí)間[10-11]。有學(xué)者的Meta分析顯示，胃術(shù)后早期進(jìn)食更利于患者康復(fù)，能顯著減少住院時(shí)間[12]。還有學(xué)者研究表示，將ERAS應(yīng)用于上消化道穿孔患者術(shù)后，可加速患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)[13]。李晨等[14]研究顯示，EEN聯(lián)合PN與TPN有相同的營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)果，與TPN組相比，EEN+PN組患者排氣和經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間更早，住院時(shí)間更短。本研究中觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)。

EEN有助于快速恢復(fù)腸道的正常生理功能，并且維持腸道上皮細(xì)胞的新陳代謝和更新，促進(jìn)穿孔的愈合，還能幫助腸道微生態(tài)的恢復(fù)[15-16]。但由于術(shù)后早期胃腸道功能未完全恢復(fù)，吸收能力差，如果一開(kāi)始便使用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，患者不耐受，會(huì)增加其不適程度，延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，且改用或依賴腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加患者感染的可能性。

有研究發(fā)現(xiàn)SEEN能減少患者不耐受癥狀，降低不耐受性[17]。SEEN是以氨基酸或多肽為主的制劑，隨著患者腸道功能的恢復(fù)，逐漸添加以整蛋白為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在整個(gè)治療期間以先慢后快、先少后多的原則輸注。SEEN是以蛋白水解物為主要氮源，可在腸上皮細(xì)胞通過(guò)低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)不加以消化被直接吸收，減少分解整蛋白的消耗，適用于早期胃腸道功能受損的患者。而短肽在腸黏膜蛋白質(zhì)吸收過(guò)程中占主導(dǎo)地位，有效改善了血漿蛋白的水平。術(shù)后3 ～ 5 d隨著胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)整蛋白或纖維素的吸收能力也逐漸恢復(fù)，此時(shí)給予整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可使腸道最大限度地吸收蛋白質(zhì)，還可以發(fā)揮膳食纖維保護(hù)腸黏膜屏障的作用，促進(jìn)胃腸功能的蠕動(dòng)[18]。有研究顯示，對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)后早期序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，減少腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d的血清白蛋白及前白蛋白均較術(shù)前有所升高，觀察組升高幅度顯著高于對(duì)照組，而體質(zhì)量減輕幅度低于對(duì)照組(P＜0.05)。在臨床指標(biāo)方面，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及禁食期每日補(bǔ)液量均少于對(duì)照組(P＜0.05)。本研究結(jié)果表明，術(shù)后SEEN對(duì)上消化道穿孔患者的康復(fù)有著促進(jìn)作用。由于腸外營(yíng)養(yǎng)的減少，住院時(shí)間及術(shù)后輸液量也相應(yīng)減少，僅根據(jù)病情需要適當(dāng)補(bǔ)充輸液，從而減輕患者的住院費(fèi)用。

本研究也存在一些不足，如觀察項(xiàng)目里欠缺了炎癥和免疫指標(biāo)；且本研究缺少SEEN對(duì)患者遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)的分析。

綜上所述，對(duì)上消化道穿孔患者術(shù)后早期進(jìn)行序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能更快地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，相比于全腸外營(yíng)養(yǎng)，其可促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且本方法操作簡(jiǎn)便，適于在基層醫(yī)院開(kāi)展。