張其德

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：劉沈林

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，近年來我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，在男性和女性的各個(gè)年齡段都居前5位[1]。手術(shù)是治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌的首選方法，術(shù)后患者會出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，便秘是其中最常見的一種，其發(fā)生率約15%～70%[2-3]，不但癥狀頑固而且影響患者生活質(zhì)量。主要原因有：放化療開始后，部分患者為了增加營養(yǎng)，進(jìn)食高脂肪、高蛋白、低纖維素食物，導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)移動緩慢，大便干燥，硬結(jié)成塊；或因進(jìn)食過少或飲食過于精細(xì)，纖維素含量不足，對結(jié)腸運(yùn)動的刺激減少[4]。還有患者焦慮的情緒、活動量的減少、免疫力的低下、化療藥物等影響都會引起排便功能障礙[5-6]。西醫(yī)治療主要以瀉藥及胃腸動力藥為主，其中含有蒽醌類植物性瀉藥，長期使用不僅會產(chǎn)生藥物依賴性，還可導(dǎo)致黏膜黑變病[7]。另外，老年結(jié)直腸癌患者的便秘，還可誘發(fā)高血壓腦血管意外、冠心病心絞痛、植物神經(jīng)功能紊亂等一系列并發(fā)癥，或使癥狀加重。中醫(yī)藥在治療結(jié)直腸癌術(shù)后便秘方面特色明顯、效果顯著。

劉沈林教授為全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40余年，師從國醫(yī)大師徐景藩，在脾胃病和消化道腫瘤診治上經(jīng)驗(yàn)豐富。近3年來，筆者有幸侍診劉師左右，受益匪淺，茲將其治療結(jié)直腸癌術(shù)后便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)闡述如下。

1 重視臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)“六腑以通為用”

結(jié)直腸癌術(shù)后便秘的根本病機(jī)在于大腸傳導(dǎo)功能失常。正如《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！逼湟l(fā)因素有大便在腸道內(nèi)停留過久，津液吸收過度；或大腸實(shí)熱內(nèi)結(jié)，消爍津液，均可導(dǎo)致腸失濡潤，秘結(jié)難出。劉師認(rèn)為除大腸本身的病變外，便秘還受他臟的制約和影響，如肺與大腸相表里，肺主肅降是大腸通降的動力。臨床治療該類病證采用潤降方法少效時(shí)，常配伍宣通肺氣藥，如紫菀、杏仁、紫蘇子等；如兼肺熱者則加黃芩、冬桑葉、枇杷葉等清泄肺金，以增強(qiáng)降氣通便之效。臨證表明肺氣的宣通肅降有利于腸腑的通降，尤其對某些肺部腫瘤轉(zhuǎn)移兼有頑固性便秘者，配合宣通肺氣法，則效果明顯，此即“上竅開泄，下竅自通”之義。

另外，肝主疏泄的功能有時(shí)也能影響腸腑之通降。腫瘤患者情緒悲觀抑郁，肝氣郁滯影響腑氣暢通，從而導(dǎo)致排便困難者臨床并不少見。劉師臨證常配合醋柴胡、郁金、枳殼、蘇梗、香附等疏肝順氣藥，使胸脅脹悶改善，氣機(jī)條暢而有利于排便。腎主五液而司二便，若腎陰不足，腸道失潤，或腎陽不足大腸失于溫煦而傳送無力，也可致便結(jié)難解。這類腫瘤患者以老年人居多，尤以術(shù)后復(fù)加放化療者為主。劉師認(rèn)為化療傷陽氣，放療傷陰液，每多加重腎虛的癥狀。臨證伴有腰膝酸軟、神疲乏力、聲低氣微、惡寒肢冷等陽虛便秘者，多選濟(jì)川煎化裁并配伍肉桂、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎助陽；伴有潮熱盜汗、口干舌燥、舌紅少苔等陰虛便秘者，則選用增液湯加白芍、龜甲、山萸肉、女貞子、玉竹等滋腎養(yǎng)陰。藥物配伍注意從陽補(bǔ)陰、從陰補(bǔ)陽，以改善放化療所致的腸腑功能失調(diào)。

此外，手術(shù)加化療后患者由于脾氣虛弱、中陽不振，也會因溫煦推動無力而排便障礙，這類患者的癥狀特點(diǎn)是大便溏黏，滯澀不下，治法重在溫補(bǔ)兼通，劉師常選用資生健脾丸或理中湯加減。如腹部冷痛、四肢不溫者，加制附片、肉桂；腸鳴轆轆，蠕動亢奮者，加羌活、防風(fēng)。臨床對化療引起的腸道功能紊亂而秘結(jié)者，尤其提出勿以“癌毒未盡”而重用清熱解毒類藥物以“抗癌”，認(rèn)為這樣非但癥狀不易緩解，還會因苦寒?dāng)∥?，損傷脾陽而于病無補(bǔ)。

2 辨虛實(shí)分寒熱，倡導(dǎo)古法新用

便秘辨治總以虛實(shí)為綱，古謂冷秘、熱秘、氣秘屬實(shí)，陰陽氣血不足所致虛秘屬虛?！皩?shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”，這是恢復(fù)腸腑通降功能的治療原則。具體來說，積熱者瀉之使通，氣滯者行之使通，寒凝者溫之使通，氣虛者補(bǔ)之使通，血虛者潤之使通，陰虛者滋之使通，陽虛者溫之使通?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》概其要曰：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也?！眲熣J(rèn)為：盡管結(jié)腸癌術(shù)后頑固性排便障礙較多，其發(fā)生的因素也各有不同，但根據(jù)其證候表現(xiàn)，總不離寒熱虛實(shí)之辨。中醫(yī)藥特色體現(xiàn)在對不同個(gè)體、不同證型的治療方法上，古法新用，對于今日腸道腫瘤術(shù)后便秘之治療，仍有實(shí)際借鑒價(jià)值。

2.1 腸癌術(shù)后表現(xiàn)陽結(jié)便秘者 該證多以實(shí)熱為主，表現(xiàn)為大便燥結(jié)、口干口臭、腹脹腹痛、小便短赤、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)，治以清泄下導(dǎo)為法。劉師常選大黃飲子、木香檳榔丸等加減，藥如生地、玄參、木香、檳榔、枳殼、杏仁、郁李仁、黃芩、黃連等?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“熱則閉，寒則泄?！蹦c腑積熱得泄，腑氣下行，則大便通利。

臨床上還有一類腸道術(shù)后比較特殊的便秘類型[8]，表現(xiàn)為排便困難甚或干結(jié)難解、脘腹脹滿、舌苔淡黃腐膩、脈濡滑。由于痰氣阻遏，腸腑通降失常，治當(dāng)通陽泄?jié)帷熈?xí)選瓜蔞薤白半夏湯加減，藥如全瓜蔞、薤白、桂枝、法半夏、陳皮、枳殼、萊菔子、厚樸、決明子、火麻仁等。此為辛滑通陽之法，痰濁泄化，腑氣得暢，不但大便通解，而且腹部脹滿亦隨之松解。

直腸癌術(shù)后又經(jīng)放療，部分患者常有大便排出不暢，時(shí)夾黏液或粉紅色條狀物，肛門腫痛等癥狀。劉師認(rèn)為可能與保肛手術(shù)部位較低，或術(shù)后腸道吻合口充血水腫、炎癥刺激及腸腔疤痕狹窄有關(guān)。法以通導(dǎo)積滯、清腸化滯，其組方常在木香檳榔丸的基礎(chǔ)上加黃芩、黃連或敗醬草、馬齒莧等通中兼清，大便則易于通暢下行。

2.2 腸癌術(shù)后表現(xiàn)陰結(jié)便秘者 該證以氣虛、陽虛、津虧為主。多因手術(shù)損傷氣血，復(fù)加化療傷陽、放療傷陰致。張景岳云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！睂τ谝蕴撁貫橹髡?，劉師強(qiáng)調(diào)當(dāng)辨氣血陰陽之不足，在潤下的同時(shí)，分別配合益氣、溫陽、養(yǎng)血、滋陰等藥物相兼為用。如陰傷腸燥、舌紅少津者，加生地、玄參、麥冬；氣虛乏力者，加黃芪、黨參、生白術(shù)；血虛舌淡者，加當(dāng)歸、制首烏、熟地；陽虛畏寒者，加肉蓯蓉、巴戟天、胡桃仁等。

臨床還有一類患者，術(shù)后大便難解，但并不干燥，甚或溏稀不爽，肛門墜脹明顯，若用通導(dǎo)之法則效果不佳。對脾虛氣陷、清濁升降失常者，劉師習(xí)選異功散、補(bǔ)中益氣湯加減，藥如炙黃芪、炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙升麻、炒柴胡、淮山藥、陳皮、木香、厚樸等健脾升陽藥。因清氣不升，則濁陰不降，方中常加桔梗配枳殼，升降開泄；葛根配干荷葉，升清降濁，臨證收效明顯。實(shí)踐表明，脾運(yùn)得健，清濁升降復(fù)常，則癥狀?？删徑?。由于腫瘤病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治療可在潤通的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍芩連或石打穿、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒抗癌之品，但又須防苦寒太過而傷脾敗胃。正如《蘭室秘藏·大便燥結(jié)》云：“年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者，治法云腎惡燥，食辛以潤之，結(jié)者散之，大抵治病必究其源，不一概用巴豆、牽牛子下之，損其津液，燥結(jié)愈甚?！眲熤赋?，對于消化道腫瘤術(shù)后正虛或虛實(shí)夾雜而便秘者，臨證慎用攻下之法。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，68歲。2019年11月5日初診。

患者3個(gè)月前因直腸癌在我院腫瘤外科FOLFOX靜脈化療1個(gè)療程后，遂行直腸癌根治手術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于直腸右前壁腹膜折返平面，大小約3.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，侵及漿膜層。術(shù)后病理示：直腸潰瘍型，低分化腺癌，癌細(xì)胞侵及肌層，腸系膜淋巴結(jié)4/28見癌轉(zhuǎn)移，神經(jīng)侵犯。術(shù)后FOLFOX靜脈化療及規(guī)律放療。就診時(shí)，大便堅(jiān)硬難解，數(shù)日1次，腹部脹痛，肛門墜脹，口干口苦，舌苔薄白、舌尖邊紅，脈細(xì)弦。辨證屬燥熱內(nèi)結(jié)，腑行不暢。治以潤腸通便，下氣清泄。以增液湯、麻仁丸、木香檳榔丸化裁。處方：

大生地15 g，玄參15 g，麥冬10 g，肉蓯蓉10 g，全當(dāng)歸10 g，黃連3 g，黃芩10 g，木香10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，懷牛膝10 g，萊菔子15 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，半枝蓮30 g，石打穿30 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

11月19日二診：服藥后口干口苦減輕，大便變軟，每日排便1次，但有排而不盡之感；氣短乏力，腹部痞脹，出汗多，舌苔薄白，脈細(xì)弦。便秘已通，但兼脾虛氣滯，再治予健脾益氣，潤腸通便。處方：生黃芪30 g，太子參15 g，生白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，木香10 g，檳榔10 g，五味子5 g，火麻仁15 g，決明子30 g，石打穿30 g，半枝蓮30 g。14劑。上法煎服。

12月3日三診：大便通暢，日行1次，腹部脹滿已消，舌質(zhì)偏淡、苔薄白，脈細(xì)。上方加大生地15 g，續(xù)服。

3個(gè)月后再次復(fù)診：大便正常，日行1次，食欲正常。復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因腸道有多發(fā)腺瘤性息肉，糖類抗原199（CA199）偏高，舌苔薄白，脈細(xì)。轉(zhuǎn)方以烏梅丸化裁施治。處方：

炙烏梅30 g，黃連3 g，炒黃柏10 g，制附片5 g，干姜3 g，肉桂3 g（后下），細(xì)辛3 g，川椒3 g，炒黨參10 g，當(dāng)歸10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，木香10 g，檳榔10 g，敗醬草30 g。上法煎服。

患者堅(jiān)持服藥，病情平穩(wěn)，大便通暢，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按：患者直腸癌保肛手術(shù)后，以腹部脹滿、大便秘結(jié)難解、肛門墜脹為主癥。手術(shù)前后曾經(jīng)放化療，由于腸道功能變化，濕熱積滯未盡而壅滯腸腑，以致大便排泄異常，“六腑以通為用”，故首以潤腸通便、清泄下氣為治。患者年近七旬，氣血津液不足、脾胃功能本虛，加之手術(shù)傷正，放化療耗氣傷陰，燥熱內(nèi)結(jié)，故以甘寒與苦降、行氣與潤腸之藥配伍，方選增液湯、麻仁丸、木香檳榔丸化裁。方中木香、檳榔行氣導(dǎo)滯；枳殼、厚樸理氣寬中；黃連、黃芩苦寒泄熱；肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁潤腸通便。二診，患者大便質(zhì)軟通暢，但有中虛氣滯之痞脹，遂在益氣健脾基礎(chǔ)上加養(yǎng)陰潤腸藥以通便，使癥狀進(jìn)一步改善。再次復(fù)診，內(nèi)鏡檢查腸道腺瘤性息肉，故仿烏梅丸加減。該方酸苦辛合法，雜味相投，配合奇特，用于腸癌和腸道腺瘤的治療，頗有效驗(yàn)，誠為劉師臨床經(jīng)驗(yàn)所得。

綜上所述，劉師治療結(jié)直腸癌術(shù)后便秘患者，多為年高體弱之人，認(rèn)為該癥不宜輕用瀉藥，用之不當(dāng)則腸道蠕動功能更加遲緩，宜用油潤滑腸之藥為妥。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與正氣不足密切相關(guān)，臨床必須根據(jù)虛實(shí)寒熱的不同證候，采用消通補(bǔ)泄的不同治秘方法，才能切中病情。另外，充分汲取前人的經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用古方化裁，也是提高臨床療效的有效途徑。在調(diào)護(hù)方面，囑咐患者注意飲食調(diào)攝，增加膳食纖維，保持心情舒暢，避免大量或長期服用蒽醌類刺激性瀉藥，亦屬重要措施。