小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)辨證治療

丁玉梅 金建寧

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏銀川750004）

胃腸功能紊亂是指除外機(jī)械性原因之后胃腸道排空功能仍未恢復(fù)及其引起的一系列癥狀，如腹痛、腹脹、排便及排氣不暢等。急性闌尾炎是兒童最常見的急腹癥，由于小兒闌尾的特殊生理特點(diǎn)，早期即可發(fā)展為復(fù)雜性闌尾炎，除可能出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，還容易出現(xiàn)胃腸功能紊亂。針對(duì)小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)的胃腸功能紊亂，自2013年至今，筆者團(tuán)隊(duì)與我院小兒外科合作，運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)治療，取得了良好效果，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)，并根據(jù)臨床觀察總結(jié)出常見證型，現(xiàn)介紹如下。

1 脾胃蘊(yùn)熱證

病因病機(jī)：這類患兒多偏胖，平素喜食肥甘厚膩、煎炸炙煿之品，久則內(nèi)生濕熱，多有便秘或大便不暢的表現(xiàn)。結(jié)合小兒為純陽(yáng)之體的生理特點(diǎn)，感受外邪后易從陽(yáng)化熱，濕熱阻滯胃腸，氣機(jī)不通，化腐成膿，發(fā)為本病。手術(shù)刺激后，腸道平衡被打破，氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，出現(xiàn)胃腸功能紊亂。

臨床表現(xiàn)：腹痛，腹脹，惡心嘔吐，口干，無(wú)自主排便、排氣，或外用開塞露后解少量稀便，無(wú)腸鳴或腸鳴少。舌紅或暗紅、舌苔白膩偏干或黃膩，脈滑或滑數(shù)。

治法方藥：燥濕健脾清熱、理氣通腑，使?jié)駸岬萌ァ鈾C(jī)得通，脾胃升降功能恢復(fù)正常，方用自擬通腑湯。本方由平胃散加減而來(lái)，平胃散出自《太平惠民和劑局方》，有燥濕健脾、理氣和胃功效，自擬通腑湯在平胃散的基礎(chǔ)上加炒枳實(shí)、炒枳殼、木香、萊菔子等理氣通腑，加大血藤、敗醬草清熱解毒，加雞內(nèi)金、炒神曲消食和胃。藥物組成：炒蒼術(shù)10 g、生白術(shù)10 g、炒枳實(shí)6 g、炒枳殼12 g、木香10 g、厚樸6 g、青皮6 g、陳皮12 g、砂仁10 g（后下）、萊菔子20 g、雞內(nèi)金20 g、炒神曲10 g、大血藤15 g、敗醬草15 g、生甘草6 g。針對(duì)部分患兒外用開塞露后仍無(wú)排便的，炒枳實(shí)、厚樸可加量至10～12 g，生白術(shù)可加量至20 g，以加強(qiáng)理氣通腑之力。小兒臟腑嬌嫩，體質(zhì)較弱，所以，我們選擇運(yùn)用燥濕健脾、理氣之品，使腑氣得通，而不是用大黃、檳榔、虎杖等瀉下攻積。

案1.馬某某，女，3歲。2015年9月22日初診。

患兒“腹痛5 d”。我院急診科腹部B超檢查提示：闌尾炎、腹腔少量積液，遂收住入院，診斷為化膿性闌尾炎并穿孔、急性腹膜炎，當(dāng)日急診行“剖腹探查闌尾切除+腸粘連松解+腹腔引流術(shù)”。翌日仍訴腹痛，無(wú)腹脹，時(shí)有惡心，無(wú)明顯嘔吐，無(wú)發(fā)熱，外用開塞露后解少量糊狀便，排氣少，舌暗紅、苔薄白膩，脈滑數(shù)。辨證：脾胃蘊(yùn)熱。治法：燥濕健脾清熱，理氣通腑。方用自擬通腑湯加減。處方：

炒蒼術(shù)10 g，生白術(shù)15 g，炒枳實(shí)6 g，炒枳殼12 g，木香10 g，厚樸6 g，青皮6 g，陳皮12 g，砂仁10 g（后下），萊菔子20 g，雞內(nèi)金20 g，炒神曲10 g，大血藤15 g，敗醬草15 g，延胡索10 g，生甘草6 g。4劑，水煎，2日1劑，早晚分服。

服用4劑后患者腹痛明顯減輕，未再出現(xiàn)惡心，正常進(jìn)食，自主排便、每日1～2次，排氣正常。

按：該案為化膿性闌尾炎并穿孔術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，中醫(yī)辨證為脾胃蘊(yùn)熱證，方用自擬通腑湯加減。方中蒼白術(shù)同用，燥濕健脾；炒枳實(shí)、枳殼同用，再加青皮破氣除痞消積，萊菔子降氣消食除脹，厚樸下氣除滿，陳皮、木香理氣；砂仁化濕醒脾，雞內(nèi)金、炒神曲消食化積，大血藤、敗醬草清熱解毒。全方共奏燥濕健脾理氣、清熱解毒通腑之功。因患兒訴腹痛明顯，故方中加延胡索理氣活血止痛，因患兒年齡尚小，故1劑藥分2日服用。

2 脾虛濕阻證

病因病機(jī)：這類患兒多偏瘦，或有先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)，平素喜食寒涼或者飲食不節(jié)，久則傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)生濕邪，多有動(dòng)則汗出、易便溏等表現(xiàn)。濕邪內(nèi)阻，脾胃升降失常，腑氣不通，發(fā)為腹痛，手術(shù)后脾氣更傷，濕阻氣滯進(jìn)一步加重，出現(xiàn)胃腸功能紊亂。

臨床表現(xiàn)：精神不佳，腹脹，腹痛綿綿、動(dòng)則加劇，惡心嘔吐，無(wú)自主排便、排氣，或外用開塞露后解少量稀便，無(wú)腸鳴或腸鳴少。舌暗淡或淡紅、舌苔白膩或水滑，脈緩或濡緩。

治法方藥：燥濕健脾、理氣和胃通腑，使脾運(yùn)得健，濕邪得去，脾胃氣機(jī)升降功能恢復(fù)正常，方用四君子湯加味。藥物組成：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，枳殼6 g，木香6 g，砂仁6 g（后下），陳皮12 g，姜半夏10 g，萊菔子12 g，雞內(nèi)金20 g，炒神曲10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。

案2.張某某，男，9歲。2016年3月27日初診。

患兒主因“腹痛3 d”于我院急診，腹部B超檢查提示闌尾炎可能，小兒外科會(huì)診后收住院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷為急性壞疽性闌尾炎?，F(xiàn)患兒術(shù)后第2天，訴腹脹、腹痛，隱痛為主，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，外用開塞露后解稀便、量少，無(wú)排氣，舌暗淡、舌苔白膩，脈濡緩。辨證：脾虛濕阻。治法：燥濕健脾，理氣和胃通腑。方用四君子湯加味。處方：

黨參10 g，炒白術(shù)10 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒枳殼6 g，木香6 g，砂仁6 g（后下），陳皮12 g，姜半夏10 g，萊菔子12 g，雞內(nèi)金20 g，神曲10 g，白芷10 g，炙甘草6 g。5劑，水煎，日1劑，早晚分服。

服用5劑后患者腹脹、腹痛減輕，正常進(jìn)食，自主排便、每日1次，自主排氣。

按：該案為壞疽性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇。結(jié)合患兒癥狀、舌、脈，中醫(yī)辨證為脾虛濕阻證，方用四君子湯加味。方中黨參健脾補(bǔ)氣，生、炒白術(shù)同用，再加茯苓以健脾燥濕，炒枳殼、木香理氣除痞，砂仁化濕醒脾，陳皮、姜半夏燥濕健脾、理氣和胃降逆，萊菔子消食除脹，雞內(nèi)金、炒神曲消積，白芷燥濕和胃。全方共奏燥濕健脾、理氣和胃通腑之功。遵循六腑以通為順的原則，方中僅用黨參、炒白術(shù)以健脾補(bǔ)氣，在健脾的同時(shí)加用大隊(duì)理氣藥以理氣通腑，防止過(guò)用補(bǔ)益藥物而閉門留寇，加重氣滯。

3 脾虛熱腐成膿證

病因病機(jī)：這類患兒病情重，病程長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院天數(shù)較長(zhǎng)。多因后天過(guò)食寒涼，或者飲食不節(jié)，久則傷及脾胃，脾虛運(yùn)化水濕失職，濕阻中焦，感受外邪后失治誤治，邪氣入里化熱，與濕相合，濕熱內(nèi)阻，脾胃氣機(jī)升降失常，不能推陳納新，久則化腐成膿。手術(shù)后脾胃氣機(jī)升降功能進(jìn)一步被打亂，氣滯更盛，出現(xiàn)胃腸功能紊亂。

臨床表現(xiàn)：腹痛，腹脹，多數(shù)患兒發(fā)熱，惡心嘔吐，口干，排便次數(shù)多、稀便、量少，無(wú)排氣或排氣少。舌暗淡或淡紅、舌苔白膩偏干或中根部略黃膩，脈滑或滑數(shù)，術(shù)后B超多可見腸間隙積膿。

治法方藥：燥濕健脾、理氣排膿通腑，脾運(yùn)得健，濕熱得去，膿液祛除，氣機(jī)得通，方以透膿散加減。藥物組成：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，穿山甲6 g，皂角刺10 g，白芷10 g，生白術(shù)15 g，連翹10 g，大血藤15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁6 g（后下），雞內(nèi)金20 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。

案3.任某某，男，10歲。2018年10月29日初診。

患兒“腹痛伴發(fā)熱4 d”。10 d前因化膿性闌尾炎于某醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后腹痛并于4 d前開始發(fā)熱。急診完善腹部B超檢查提示膀胱直腸陷凹大片低回聲區(qū)、下腹部系膜網(wǎng)膜腫脹、腸間隙可見粘連，考慮積膿，遂收住院?，F(xiàn)患兒訴腹痛，腹脹、下腹部墜脹感，發(fā)熱，體溫最高至39.1 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)，口干，無(wú)惡心嘔吐，解稀便、量少、每日2～3次，排氣少，舌暗淡、舌苔薄黃膩，脈滑。辨證：脾虛熱腐成膿。治法：燥濕健脾，理氣排膿通腑。方用透膿散加減。處方：

黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，穿山甲6 g，皂角刺10 g，白芷10 g，生白術(shù)15 g，連翹10 g，大血藤15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，木香6 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金20 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。5劑，水煎，日1劑，分2服。

服用5劑后患者腹痛、腹脹減輕，無(wú)發(fā)熱，大便次數(shù)恢復(fù)每日1～2次、成形便，排氣尚可。復(fù)查腹部B超：闌尾炎術(shù)后，腸間隙少量粘連。

按：該案為化膿性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂，并且出現(xiàn)腸間隙積膿，屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇，結(jié)合患兒癥狀、舌、脈，中醫(yī)辨證為脾虛熱腐成膿，方用透膿散加減。方中黃芪健脾益氣、托毒生??；當(dāng)歸和血；穿山甲、皂角刺、白芷祛腐散結(jié)排膿；大血藤、連翹清熱解毒；生白術(shù)、茯苓健脾利濕；陳皮、姜半夏燥濕健脾理氣、和胃降逆；木香、砂仁理氣醒脾；雞內(nèi)金消食化積。全方共奏燥濕健脾理氣、解毒排膿通腑之功。