董瑩瑩 魏 剛 金桂蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：金 實(shí)

天皰瘡是一種自身免疫性皮膚病，以身起大小不等的水皰、發(fā)無定處、癢痛難耐為主要特征[1]，屬中醫(yī)學(xué)“天皰瘡”“火赤瘡”范疇[2]。本病綿長(zhǎng)反復(fù)，治愈困難且預(yù)后不佳，臨床頗為棘手。金實(shí)教授為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐?，F(xiàn)擇其辨治嚴(yán)重天皰瘡驗(yàn)案1則，介紹如下。

1 病案

鄧某，女，60歲，退休職工。2018年8月6日初診。

主訴：天皰瘡反復(fù)發(fā)作8年余?，F(xiàn)病史：患者8年前開始周身遍發(fā)紅色斑塊皰疹，糜破、瘙癢、滲水、疼痛。尤以胸背四肢皮膚糜破擠壓疼痛為著，患病后幾乎無法入睡，僅能勉強(qiáng)伏案休息，痛苦不堪，遍尋皮膚院所?？疲褂酶鞣N中西藥物內(nèi)服、外用，治療效果均不明顯。初期服用甲潑尼龍每日12片，使用半年后逐漸減量，近3年每日2片半，并加環(huán)磷酰胺（CTX）治療，但周身水皰仍不斷出現(xiàn)，難以愈合，近2個(gè)月病情加重?？淘\：周身遍發(fā)紅色斑塊及皰疹，滲水、糜破、瘙癢，疼痛不已，日夜不寧。面部浮腫，乏力疲軟，納可，大便1～2日一行。舌質(zhì)紅有裂紋、苔薄膩微黃，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：天皰瘡；中醫(yī)診斷：火赤瘡。辨證：血熱風(fēng)盛，濕熱纏綿。治法：化濕清熱，行血祛風(fēng)。以當(dāng)歸拈痛湯加減。處方：

當(dāng)歸10 g，防風(fēng)15 g，白芷12 g，澤瀉25 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茵陳15 g，炒黃芩15 g，苦參12 g，黃柏10 g，蒺藜15 g，荊芥15 g，烏梢蛇30 g，車前草20 g，連翹15 g，生甘草5 g。14劑，日1劑，水煎分2次服。服藥期間囑患者忌辛辣腥膻、肥甘厚膩之品。

遵首診治法，用首診方加減治療半年后，皮膚糜爛滲水減輕，已能入睡1 h，精力略有改善。

2019年3月16日診：皮膚潰破處多有紅斑，瘙癢疼痛仍較明顯。舌紅有裂紋、苔薄膩微黃，脈細(xì)弦滑。首診方去白芷、白術(shù)、蒺藜、荊芥、車前草、連翹，加知母10 g、生石膏30 g（先煎）、玄參15g、丹皮10 g、赤芍15 g、白鮮皮12 g、地膚子（包煎）10 g，28劑。

另予外用方，組成：生大黃30 g，蒺藜40 g，明礬10 g，冰片10 g。水煎濕敷患處。

4月22日診：遍體皮膚破潰、滲水糜爛、紅斑疼痛均已十去四五，面部、后背糜爛滲水改善尤為突出，氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，夜晚能睡3～5 h，但夜臥欠實(shí)，納可，二便調(diào)。舌紅、苔薄膩微黃，脈細(xì)。遂以3月16日方去蒼術(shù)、茵陳、知母、赤芍、烏梢蛇，加黃連8 g、制大黃5 g、生地30 g、蒺藜15 g、梔子10 g、薄荷10 g（后下）、炒酸棗仁30 g，14劑。外用方同上。

此后以4月22日診方為主鞏固治療，隨癥加減，隨訪至今，皮膚破潰滲水疼痛消失，面部皮膚已大致復(fù)常，夜寐5～6 h。頑疾漸漸向愈。

2 按語

歷代醫(yī)家認(rèn)為天皰瘡多為濕熱毒邪為患。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“初起小如芡實(shí)，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤瘡；若頂白根赤，名天皰瘡。俱延及遍身，焮熱疼痛，未破不堅(jiān)，皰破毒水，津爛不臭。”患者來金師處就診前，長(zhǎng)期使用以激素為主的西藥及清熱涼血、祛風(fēng)止癢為主要治法的中藥進(jìn)行治療，然皰疹紅斑、糜爛滲水8年未能緩解。

本案治療可分為三個(gè)階段：第一階段金師認(rèn)為患者目前以糜爛滲水為主要癥狀，濕遏熱伏為病機(jī)重點(diǎn)，首當(dāng)以化濕清熱為治，方選當(dāng)歸拈痛湯加減。當(dāng)歸拈痛湯出自金代張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》，由當(dāng)歸、防風(fēng)、蒼術(shù)、白術(shù)、羌活、升麻、葛根、人參、甘草、苦參、黃芩、知母、茵陳、豬苓、澤瀉組成，原“治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸疼，下注于脛，腫痛不可忍”，金師常用于治療濕熱為患的皮膚病?；颊咭孕皩?shí)為主，故當(dāng)歸拈痛湯方中去升麻、葛根、人參等升發(fā)、補(bǔ)益藥物，羌活性溫燥，改用荊芥，祛風(fēng)止癢效果更好。處方中當(dāng)歸行血祛風(fēng)、和絡(luò)止癢，合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；苦參、連翹、黃芩、黃柏清化濕熱；蒼術(shù)、白術(shù)、茵陳、澤瀉、車前草燥濕利濕；荊芥、防風(fēng)、白芷、蒺藜、烏梢蛇等祛風(fēng)勝濕?？鄥⒛堋隘煇函彙?，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為苦參堿具有抗炎、抗菌、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等作用[3]；連翹清心火，解瘡毒，為“瘡家圣藥”；車前草清利濕熱，藥理研究發(fā)現(xiàn)該藥有抗菌消炎作用，對(duì)皮膚瘡毒有效。金師認(rèn)為苦參、連翹、車前草三味合用治療糜爛滲水、瘡瘍濕疹效果顯著。祛風(fēng)止癢藥物中，除臨床常用的荊芥、防風(fēng)、白芷、蒺藜等藥物外，金師重用烏梢蛇，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止癢，善治皮毛、肌肉諸疾，本品乃皮膚頑癥良藥。

第二階段患者經(jīng)中藥調(diào)治半年后，糜爛滲水有所減輕，然遍體紅斑仍較嚴(yán)重，金師認(rèn)為肌肉屬陽明，此時(shí)陽明伏熱蒸騰，氣血熱毒不清，在原法基礎(chǔ)上加入化斑湯加減?；邷鲎浴稖夭l辨》，由石膏、知母、生甘草、玄參、犀角等藥組成，主治溫病發(fā)斑。在首診方基礎(chǔ)上加入石膏、知母清陽明經(jīng)熱，治發(fā)斑根源；犀角已被禁用，改用丹皮、赤芍，配合玄參清熱涼血、活血化斑；白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢，金師常將此兩味藥用于濕熱型皮膚糜爛、滲水、濕疹等。配合外用方濕敷，清熱斂濕、祛風(fēng)止癢。2019年3月16日治療后皮膚紅斑疼痛改善明顯加快。

第三階段病情逐步改善，體質(zhì)恢復(fù)良好，然紅斑皰疹減而未盡，故在2019年3月16日診療基礎(chǔ)上加重泄熱祛邪之力，仿防風(fēng)通圣散之意。藥用防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)，使邪從外出；黃連、生地、梔子清熱涼血，使熱自內(nèi)清；大黃清熱瀉火，使熱從下瀉；炒酸棗仁安神養(yǎng)心。此方外發(fā)散風(fēng)毒，內(nèi)清熱涼血，下通腑泄熱，使邪有出處，治療效果更加明顯。