張吉鳳，武鳳鳴，郭國(guó)慶

(暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系，廣東 廣州 510630)

“聯(lián)系臨床實(shí)踐是學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)的重要方法，為歷代解剖學(xué)家所推崇。學(xué)以致用是千古不變的信條，因此要特別注意解剖結(jié)構(gòu)在疾病診斷和手術(shù)治療中的應(yīng)用”，這是局部解剖學(xué)緒論中耳熟能詳、重復(fù)了無(wú)數(shù)遍的一句話(huà)[1]。然而，如何做到這一點(diǎn)，如何在課堂中貫徹這句話(huà)，卻是需要深思，值得玩味，而且需要為之付出努力的。模擬手術(shù)恰恰是實(shí)現(xiàn)局部解剖學(xué)學(xué)以致用的一種良好教學(xué)方式和載體。有別于在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行虛擬手術(shù)，也不同于在模擬人上進(jìn)行臨床操作[2]，模擬手術(shù)是在標(biāo)本上按照特定手術(shù)的步驟模擬切除組織和修補(bǔ)缺損的過(guò)程[3]，有其自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[4-5]：①在真實(shí)的標(biāo)本上進(jìn)行，而不是虛擬的數(shù)字環(huán)境，手術(shù)局部環(huán)境真實(shí)；②按照臨床手術(shù)的操作步驟和規(guī)程進(jìn)行，演示具體手術(shù)的過(guò)程，過(guò)程具體；③除了不出血，完全模擬了臨床手術(shù)的細(xì)節(jié)，可以反復(fù)演練和糾正錯(cuò)誤，具有可重復(fù)性。正是由于模擬手術(shù)能夠無(wú)限接近真實(shí)和再現(xiàn)臨床手術(shù)過(guò)程，國(guó)外的醫(yī)學(xué)院校早在70年代就已經(jīng)開(kāi)始針對(duì)本科生、住院醫(yī)生以及高年資的醫(yī)生不同層次的人員開(kāi)展模擬手術(shù)訓(xùn)練，并建設(shè)規(guī)?；哪M手術(shù)中心[6]，我國(guó)的模擬手術(shù)訓(xùn)練開(kāi)展較晚，特別是針對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的模擬手術(shù)訓(xùn)練幾乎是個(gè)空白，依托解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展模擬手術(shù)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的良好載體。本文針對(duì)在局部解剖學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中如何增設(shè)和實(shí)施模擬手術(shù)，從準(zhǔn)備到實(shí)施，以及需要注意的問(wèn)題進(jìn)行梳理，為局部解剖學(xué)課堂添加新的教學(xué)元素提供可行的方案。

1 外科醫(yī)生全程參與

模擬手術(shù)是否能夠開(kāi)展？是否能夠順利開(kāi)展？人是第一位的[7]。解剖學(xué)專(zhuān)業(yè)的教師脫離臨床久，而且并不熟悉手術(shù)的操作，所以與傳統(tǒng)的解剖學(xué)實(shí)地操作不同，臨床醫(yī)生是模擬手術(shù)的主角，解剖學(xué)專(zhuān)業(yè)教師處于輔助的地位[8]。我們根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目聘請(qǐng)不同專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)生參與到教學(xué)環(huán)節(jié)，比如清創(chuàng)和甲溝炎、闌尾切除術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聘請(qǐng)普外科的醫(yī)生，膽囊切除術(shù)聘請(qǐng)肝膽外科的醫(yī)生；他們的職責(zé)不僅是保證具體手術(shù)環(huán)節(jié)的實(shí)施，還包括手術(shù)方案的制定、標(biāo)準(zhǔn)化病人資料的收集整理和理論授課等全過(guò)程的介入。外科醫(yī)生是否能充分參與是模擬手術(shù)是否能取得成功的關(guān)鍵。

2 器械和場(chǎng)地準(zhǔn)備

2.1 完善手術(shù)器械和設(shè)備

為了營(yíng)造逼真的手術(shù)過(guò)程，我們按照設(shè)置的項(xiàng)目購(gòu)置了相應(yīng)的手術(shù)包，除了常規(guī)的解剖操作器械之外，還有手術(shù)切口撐開(kāi)器、持針器、縫線(xiàn)和縫針等手術(shù)的專(zhuān)門(mén)器械，這些器械基本能夠滿(mǎn)足常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)。由于外科手術(shù)方式的改變，特別是微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，臨床上大多數(shù)手術(shù)都能進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)[9]，為了能夠密切聯(lián)系目前臨床的需要，我們?cè)黾恿饲荤R手術(shù)方式的模擬手術(shù)，這就需要專(zhuān)門(mén)的手術(shù)設(shè)備。我們通過(guò)醫(yī)療器械公司租賃了專(zhuān)門(mén)的腔鏡手術(shù)和操作練習(xí)設(shè)備，但是腔鏡設(shè)備只有專(zhuān)門(mén)的模擬手術(shù)中心才會(huì)購(gòu)置，根據(jù)我國(guó)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)狀以及每個(gè)學(xué)校的建設(shè)情況，微創(chuàng)模擬手術(shù)并不是常規(guī)的項(xiàng)目，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍。

2.2 按照手術(shù)室的環(huán)境布置實(shí)驗(yàn)室

我們以現(xiàn)有的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室作為模擬手術(shù)的場(chǎng)所。雖然實(shí)驗(yàn)室并非標(biāo)準(zhǔn)的模擬手術(shù)實(shí)驗(yàn)室，但卻配備了視頻攝錄和傳輸系統(tǒng)，同時(shí)也配備了3臺(tái)大屏幕電視，預(yù)裝了數(shù)字解剖學(xué)軟件，是一個(gè)較為標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室。因?yàn)椴⒉皇敲總€(gè)學(xué)生都能作為主刀進(jìn)行手術(shù)操作，而是以5～6人的小組為單位進(jìn)行，每次只進(jìn)行一個(gè)項(xiàng)目的手術(shù)，所以其他學(xué)生只能通過(guò)大屏幕電視觀看手術(shù)操作，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室完全能夠滿(mǎn)足開(kāi)展模擬手術(shù)的需要。除了基本的設(shè)施之外，我們要求學(xué)生按照手術(shù)室的環(huán)境布置實(shí)驗(yàn)室，購(gòu)置了藍(lán)色的手術(shù)鋪巾、臺(tái)布、手術(shù)衣、手術(shù)帽和手術(shù)鞋套，以營(yíng)造和手術(shù)室相似的環(huán)境，認(rèn)識(shí)到解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室并不是陰森恐怖和冰冷，主要是為了增加模擬手術(shù)操作的嚴(yán)肅性和儀式感，也讓學(xué)生能夠體驗(yàn)到職業(yè)的榮譽(yù)感[10]。

3 準(zhǔn)備新鮮的手術(shù)標(biāo)本

模擬手術(shù)的一個(gè)最大的特點(diǎn)是在新鮮的標(biāo)本上進(jìn)行，不能使用福爾馬林固定后的標(biāo)本，因?yàn)榧∪?、韌帶、粘膜、血管和神經(jīng)等組織已經(jīng)失去原有的彈性，如果使用固定后的標(biāo)本則嚴(yán)重降低手術(shù)的真實(shí)性；所以即使在標(biāo)本收集相對(duì)困難的情況下[11]，也要千方百計(jì)保證使用新鮮的標(biāo)本。另外，選擇標(biāo)本應(yīng)體型和胖瘦適中，這樣方便初學(xué)者進(jìn)行手術(shù)操作，而且能夠保證在有限的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)操作。

4 教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施

4.1 明確手術(shù)項(xiàng)目和教學(xué)計(jì)劃

既然把模擬手術(shù)項(xiàng)目納入正常的教學(xué)環(huán)節(jié)，那么，首先需要確定納入哪些手術(shù)項(xiàng)目。因?yàn)榫植拷馄蕦W(xué)課程的教學(xué)對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)系的本科生，所以手術(shù)項(xiàng)目以本科生重點(diǎn)掌握的內(nèi)容為主。把清創(chuàng)和甲溝炎處理、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等4個(gè)手術(shù)項(xiàng)目納入教學(xué)計(jì)劃。其次，確定教學(xué)計(jì)劃，每個(gè)項(xiàng)目6個(gè)學(xué)時(shí)，其中2個(gè)學(xué)時(shí)為理論講授，包括臨床表現(xiàn)、病因和發(fā)病機(jī)制、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)處理原則等；4個(gè)學(xué)時(shí)為實(shí)地操作，學(xué)生分組進(jìn)行，嚴(yán)格按照手術(shù)的規(guī)程完成。每個(gè)手術(shù)項(xiàng)目按照課程進(jìn)度在一周內(nèi)完成，共計(jì)1個(gè)月的時(shí)間。由于在模擬手術(shù)開(kāi)展之前學(xué)生必須具備相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，所以我們把模擬手術(shù)安排在實(shí)地解剖之后，即實(shí)地解剖課程結(jié)束之后進(jìn)行，這樣能夠保證模擬手術(shù)的質(zhì)量和學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解。

4.2 合理安排模擬手術(shù)課程進(jìn)度

我們每周開(kāi)展1個(gè)手術(shù)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目安排6個(gè)學(xué)時(shí)，2節(jié)為理論課，4節(jié)為實(shí)地操作課。2節(jié)理論課由外科醫(yī)生詳細(xì)講解病因和發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)，以及手術(shù)的適應(yīng)癥和治療原則。4節(jié)操作課由學(xué)生分組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬和手術(shù)操作，每組學(xué)生5～6人，按照主刀、一助和二助進(jìn)行人員分工。手術(shù)期間由1名外科醫(yī)生講解手術(shù)的全過(guò)程并指導(dǎo)手術(shù)。所有操作均進(jìn)行錄像儲(chǔ)存，以備模擬手術(shù)操作完成后的總結(jié)。

4.3 精心制定手術(shù)方案

手術(shù)方案的制定關(guān)系到模擬手術(shù)的成敗和取得什么效果，是整個(gè)模擬手術(shù)項(xiàng)目的綱領(lǐng)性文件，這些工作在模擬手術(shù)開(kāi)展之前必須詳細(xì)而準(zhǔn)確的確定下來(lái)[12]。依據(jù)我們?cè)O(shè)計(jì)的手術(shù)項(xiàng)目，分別為以下4方面：①收集標(biāo)準(zhǔn)化病人的資料：在開(kāi)始模擬手術(shù)之前，我們和各個(gè)專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)生一起，收集典型的病例，并對(duì)患者的資料進(jìn)行詳細(xì)的梳理，包括病人的主訴和臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等原始資料，以便讓學(xué)生完整地了解諸如闌尾炎、膽囊炎和外傷等病史。②整理手術(shù)大綱：以標(biāo)準(zhǔn)化病人為例，讓學(xué)生以小組為單位去圖書(shū)館查找資料，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，明確手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)的步驟，制定的手術(shù)方案需要圖文并茂，按照手術(shù)圖譜的方式整理成相應(yīng)的文件；最后由外科醫(yī)生和解剖學(xué)教師審定。在開(kāi)展模擬手術(shù)之前和學(xué)生一起討論手術(shù)計(jì)劃，要求學(xué)生以小組為單位討論制定的手術(shù)計(jì)劃，做好手術(shù)前的“紙上談兵”。③制作理論課課件：這部分工作由外科醫(yī)生完成，主要按照疾病的發(fā)生原因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)癥以及治療等環(huán)節(jié)，系統(tǒng)闡述該疾病的理論性問(wèn)題。④手術(shù)前的演練：基本的人體解剖學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備是模擬手術(shù)取得良好效果的保證，否則只是表面熱鬧、好看而不中用。特別是針對(duì)所設(shè)置的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)熟悉手術(shù)項(xiàng)目所涉及的局部結(jié)構(gòu)，如膽囊切除術(shù)，要在標(biāo)本上熟悉上腹部肌肉的層次、血管和神經(jīng)分布、膽囊的位置、肝門(mén)和膽囊三角的結(jié)構(gòu)等?！肮び破涫?，必先利其器”，這樣可以保證模擬手術(shù)實(shí)施的質(zhì)量和效果。

4.4 課程實(shí)施

模擬手術(shù)課程包括理論講解、標(biāo)準(zhǔn)化病人的接問(wèn)診和查體，以及模擬手術(shù)共3個(gè)部分。課程首先由外科醫(yī)生講解所實(shí)施手術(shù)疾病的理論知識(shí)，再由學(xué)生詳細(xì)講述手術(shù)的準(zhǔn)備和實(shí)施方案，共計(jì)2個(gè)學(xué)時(shí)。然后選出3位學(xué)生，分別扮演醫(yī)生、病人和病人家屬，由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行接診和問(wèn)診角色扮演，主要為了讓學(xué)生熟悉病人的主訴和臨床表現(xiàn)；其次進(jìn)行模擬查體，主要是為了讓學(xué)生熟悉檢查的步驟以及如何選擇合理的處理方式，這2個(gè)臨床診治的流程共約需要1個(gè)學(xué)時(shí)；最后開(kāi)展模擬手術(shù)，以組為單位，按照事先制定的手術(shù)步驟進(jìn)行，外科醫(yī)生在旁指導(dǎo)，共約需要3個(gè)學(xué)時(shí)。

5 做好術(shù)后總結(jié)

模擬手術(shù)之后的總結(jié)是對(duì)手術(shù)效果的評(píng)定和考核。就像臨床上術(shù)后小結(jié)一樣，要求學(xué)生以小組為單位撰寫(xiě)模擬手術(shù)報(bào)告。主要包括以下幾部分內(nèi)容：①模擬手術(shù)的目的：明確模擬手術(shù)是為了更好地掌握人體結(jié)構(gòu)的知識(shí)，特別是項(xiàng)目所涉及的局部結(jié)構(gòu)。②手術(shù)步驟：明確所實(shí)施手術(shù)的每個(gè)細(xì)節(jié)，特別是結(jié)構(gòu)處理的先后順序。③解剖學(xué)要點(diǎn)：每一個(gè)手術(shù)步驟所涉及的人體結(jié)構(gòu)，特別是需要重點(diǎn)保護(hù)和避免損傷的結(jié)構(gòu)。④手術(shù)中遇到的問(wèn)題和體會(huì)：對(duì)每組實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題以及收獲進(jìn)行反思。每組選派一人對(duì)一個(gè)手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行匯報(bào)，結(jié)合手術(shù)錄像進(jìn)行檢討和總結(jié)。教師根據(jù)每組學(xué)生的實(shí)施情況和總結(jié)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果按照一定的比例計(jì)入期末成績(jī)。

6 問(wèn)題與討論

模擬手術(shù)提高了學(xué)生參與的興趣，也對(duì)如何把人體結(jié)構(gòu)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐充滿(mǎn)期待[13-14]，從我們開(kāi)展的過(guò)程看，學(xué)生都愿意拿出時(shí)間，進(jìn)入圖書(shū)館，查找資料，并期望和教師一起制定手術(shù)計(jì)劃。正如富蘭克林所說(shuō)：“給我講過(guò)，我很快就忘記；給我講解，我會(huì)記?。蛔屛覅⑴c，我真正學(xué)會(huì)”。模擬手術(shù)的開(kāi)展雖然豐富了局部解剖學(xué)課堂，提高了學(xué)生主動(dòng)參與的積極性，但是仍有許多問(wèn)題需要注意：①模擬手術(shù)不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的實(shí)地解剖，不能喧賓奪主。對(duì)解剖結(jié)構(gòu)位置和毗鄰的掌握是根本，模擬手術(shù)融入課堂不能大量擠占常規(guī)的教學(xué)時(shí)數(shù)，只能作為實(shí)地解剖的有益補(bǔ)充。如果做更進(jìn)一步的強(qiáng)化，只能是另設(shè)選修課，尤其是有志于選擇外科學(xué)作為專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，才能保證學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。②模擬手術(shù)的舉一反三。因?yàn)樵谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)有限的項(xiàng)目并不能照顧到全部的人體結(jié)構(gòu)知識(shí)，需要依托相對(duì)有限的手術(shù)項(xiàng)目舉一反三，做到觸類(lèi)旁通，但這個(gè)過(guò)程不是一蹴而就，需要學(xué)生和教師的耐心參與，所以術(shù)后的總結(jié)就顯得非常重要，而且需要外科醫(yī)生的參與。③教師工作量的評(píng)價(jià)。在本科生中開(kāi)展模擬手術(shù)需要教師付出大量的時(shí)間準(zhǔn)備和耗費(fèi)大量的精力，特別是前期準(zhǔn)備階段，在目前的績(jī)效考核體制下，對(duì)工作量的評(píng)價(jià)是一個(gè)難題，而且需要教學(xué)投入，否則無(wú)法持續(xù)。④外科基本功的聯(lián)系。因?yàn)榫植拷馄蕦W(xué)一般安排在三年級(jí)學(xué)習(xí)，這時(shí)學(xué)生已經(jīng)開(kāi)始外科總論實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)，已經(jīng)接受了縫合、打結(jié)等基本的外科學(xué)技術(shù)訓(xùn)練，然而如果想把模擬手術(shù)開(kāi)展好，前期適當(dāng)?shù)挠?xùn)練必不可少。⑤模擬手術(shù)中心建設(shè)：模擬手術(shù)中心在國(guó)外非常普遍，所配備的設(shè)備與手術(shù)室并無(wú)區(qū)別[6]，不僅能在人體標(biāo)本上進(jìn)行，還能夠兼顧大動(dòng)物手術(shù)，更有甚者，在一些國(guó)家已經(jīng)建立起了流動(dòng)的模擬手術(shù)室，方便培訓(xùn)邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生[15]，我國(guó)的模擬手術(shù)中心建設(shè)相對(duì)落后，而且大多依靠解剖學(xué)教研室開(kāi)展。如果為了穩(wěn)定和持續(xù)開(kāi)展模擬手術(shù)操作，模擬手術(shù)中心的建設(shè)勢(shì)在必行，這樣可以解決場(chǎng)地的問(wèn)題，避免臨時(shí)準(zhǔn)備帶來(lái)的不必要的重復(fù)浪費(fèi)，而且可以不受課程開(kāi)設(shè)、教學(xué)進(jìn)度的限制，逐漸發(fā)展成為一種教學(xué)特色。

綜上所述，我們開(kāi)展模擬手術(shù)的時(shí)間不長(zhǎng)，還未把模擬手術(shù)徹底融入局部解剖學(xué)教學(xué)，成為其不可或缺的一部分，而且也還存在許多不足，有許多經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。然而，模擬手術(shù)的開(kāi)展一定是局部解剖學(xué)課程有益的補(bǔ)充，而且通過(guò)實(shí)地解剖-模擬手術(shù)-總結(jié)分析這個(gè)過(guò)程，一定能夠教會(huì)學(xué)生如何思考問(wèn)題和如何把人體結(jié)構(gòu)的知識(shí)應(yīng)用到臨床具體的工作中，掌握學(xué)習(xí)的方法和處理問(wèn)題的思路，模擬手術(shù)的實(shí)施無(wú)疑可以提升他們處理和解決臨床具體問(wèn)題的能力。