李成程，劉春軍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形八科，北京 100144)

乳房是女性重要的性器官之一，影響女性的生理和心理健康。對乳房美學(xué)理解的不同可直接影響整形醫(yī)師的手術(shù)操作及最后效果，對稱性是乳房美學(xué)的關(guān)鍵要素，乳房不對稱的發(fā)生率較高，1968年整形外科醫(yī)師首次意識到乳房不對稱的現(xiàn)象將其命名為“Amazon′s syndrome”，并希望通過各種分類對乳房不對稱的現(xiàn)象進(jìn)行細(xì)化[1-3]。

近年來，整形外科醫(yī)師對乳房不對稱的認(rèn)識經(jīng)歷了分析其發(fā)生原因、肉眼評估形態(tài)學(xué)、借助各種客觀測量方法對乳房形態(tài)學(xué)進(jìn)行評估的轉(zhuǎn)變，最后通過對乳房不對稱的分類指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的制訂[1,4-5]。整形外科醫(yī)師的基本目標(biāo)是給患者塑造一對外形、大小、位置對稱的乳房。盡管目前對“完美乳房”的定義很模糊，不同人群對乳房美學(xué)的定義也不一樣，但是對稱性作為乳房美學(xué)中的重要因素顯著影響患者的滿意度及生活質(zhì)量，為了方便整形外科醫(yī)師更好地了解乳房不對稱的分類、乳房整形手術(shù)的各種客觀測量方法及常見的手術(shù)方案，現(xiàn)就乳房不對稱的相關(guān)處理策略予以綜述。

1 乳房不對稱的分類

1.1基于原因的分類 Rintala和Nordstr?m[6]根據(jù)單側(cè)乳房發(fā)育異常將乳房不對稱分為5種類型，但是這種分類不能涵蓋所有乳房不對稱的原因，所以根據(jù)乳房不對稱的發(fā)生原因分為先天性和獲得性因素造成的乳房不對稱更為合理。

1.1.1先天性因素所致的不對稱 乳房、胸廓和脊柱的發(fā)育異常均會導(dǎo)致乳房不對稱。乳房發(fā)育異常包括多乳頭、副乳、男乳、乳房異常肥大、管狀乳房、波蘭氏綜合征、發(fā)育不全和移位[7]。引起乳房不對稱的先天畸形主要包括乳房肥大、波蘭氏綜合征、結(jié)節(jié)性乳房、乳房不對稱性發(fā)育。①乳房肥大：一種常見的乳房發(fā)育畸形，可表現(xiàn)出一種或多種乳房不對稱現(xiàn)象，表現(xiàn)為乳房下垂程度不一、體積不對稱、乳頭及下皺襞位置不對稱，而患者對自身不對稱評估與真實情況也存在差異，研究表明80%以上患者會高估或低估其雙側(cè)乳房的體積差，但此研究將手術(shù)切除組織體積差作為真實的乳房體積差是不準(zhǔn)確的，實施乳房縮小整形術(shù)后雙側(cè)乳房不一定能達(dá)到體積的完全對稱，而術(shù)前體積差才能真實反映不對稱情況；乳房肥大患者伴有乳房不對稱時，除了表現(xiàn)為乳房體積不對稱，還可能表現(xiàn)為乳房位置、形態(tài)不對稱[5-6]。②波蘭氏綜合征：一種罕見的胸壁組織缺損畸形(單側(cè)乳房缺失或發(fā)育不良)，可伴有軀干、四肢等異常，波蘭氏綜合征最常見的臨床表現(xiàn)為患側(cè)乳房發(fā)育不良或不發(fā)育及患側(cè)乳頭>2 cm偏移[8-9]。③結(jié)節(jié)性乳房(又名管狀乳房)：一種因乳房腺體結(jié)構(gòu)異常引起的罕見先天性乳房畸形，其主要臨床表現(xiàn)為乳腺實質(zhì)發(fā)育不全、乳房基底部縮窄、乳腺下極皮膚缺損、下皺襞位置上移、乳暈突出以及乳房不對稱，結(jié)節(jié)性乳房患者可以存在體積不對稱，乳頭、下皺襞位置不對稱等多種乳房不對稱[10]。④乳房不對稱性發(fā)育：因乳房的先天性發(fā)育不一致，部分接受隆乳手術(shù)的患者就診訴求往往是雙側(cè)乳房大小不一，臨床表現(xiàn)為單側(cè)乳房過大或過小。

胸廓、脊柱相關(guān)的乳房不對稱主要包括雞胸、漏斗胸畸形和特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形。①胸廓畸形：雞胸、漏斗胸是最常見的胸廓畸形，主要因為肋骨過度生長或生長不協(xié)調(diào)引起的胸骨和肋骨畸形，雞胸主要表現(xiàn)為胸骨向前隆起畸形，而漏斗胸主要表現(xiàn)為前胸凹陷畸形。10.6%的隆乳患者存在胸廓畸形，因為胸廓發(fā)育異常，這些患者常常伴有乳房體積不對稱或位置不對稱[11]。②脊柱畸形相關(guān)的不對稱：脊柱側(cè)凸畸形常伴有肋骨發(fā)育畸形，青春期時肋骨發(fā)育畸形會影響乳房發(fā)育，造成雙側(cè)乳房出現(xiàn)大小、位置形態(tài)的差異[12]。而脊柱側(cè)凸的患者接受矯正手術(shù)后會使變形的胸腔產(chǎn)生巨大的旋轉(zhuǎn)和平移，與此同時胸腔的容積發(fā)生改變導(dǎo)致原本對稱的胸腔變得不對稱，最后導(dǎo)致乳房位置不對稱[13-14]。

1.1.2獲得性不對稱 獲得性乳房不對稱主要原因分為外傷原因、醫(yī)源性原因、腫瘤性原因。其中，外傷導(dǎo)致的乳房不對稱可分為物理性損傷和化學(xué)性損傷。常見的物理損傷包括體育活動的外傷、機動車碰撞、汽車安全帶和鈍器損傷，此類損傷的特點是對局部的乳房組織造成損傷，損傷相對較輕，對乳房形態(tài)維持起重要作用的皮膚、軟組織完整性保持較好，因此在處理這類損傷時除非乳房損傷范圍較大，多數(shù)情況無須進(jìn)行乳房重建[15-16]?；瘜W(xué)性損傷中燒傷最為常見，如果燒傷發(fā)生在青春期前，會嚴(yán)重影響乳房的正常發(fā)育，導(dǎo)致明顯的乳房不對稱或乳房發(fā)育不全[17]。燒傷導(dǎo)致的乳房不對稱往往涉及乳房形態(tài)、大小、位置等多種不對稱，更多情況下可直接導(dǎo)致乳房皮膚以及軟組織完全喪失[18]。

醫(yī)源性原因所致的乳房不對稱主要包括放療、醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠(奧美定)注射以及假體隆乳等乳房整形手術(shù)。放療對乳房皮膚質(zhì)量有較大的影響，早期即出現(xiàn)各種皮膚附屬器的損傷，導(dǎo)致皮膚干燥，容易形成潰瘍，進(jìn)而出現(xiàn)軟組織層變薄、皮下脂肪組織萎縮和纖維化，最終皮膚出現(xiàn)彈性減退和色素沉著[19-20]。放療發(fā)生在青春期前，會影響乳房的正常發(fā)育造成不對稱；若放療發(fā)生于乳腺癌切除術(shù)后，則因皮膚質(zhì)地不佳，不適合放假體；聚丙烯酰胺水凝膠注射后和取出術(shù)后會有不同程度的乳房體積、形態(tài)不對稱的問題[21-22]。聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后可以通過假體植入、自體脂肪隆乳等方式幫助恢復(fù)乳房形態(tài)的對稱性[23]。乳房整形手術(shù)也可導(dǎo)致乳房不對稱，如隆乳的患者因假體的植入可能會放大原有乳頭、下皺襞的位置從而導(dǎo)致乳房不對稱，所以術(shù)前溝通極為重要，應(yīng)在術(shù)前讓患者意識到自身存在的不對稱性，并告知術(shù)后乳頭、下皺襞的不對稱性可能會更加明顯等[24]。

腫瘤原因?qū)е碌娜榉坎粚ΨQ主要包括：①腫瘤組織替代正常的組織生長造成局部占位(如纖維瘤)，若腫瘤本身較小一般不會對乳房的對稱性產(chǎn)生影響，但巨大纖維瘤(直徑>7 cm)發(fā)生在單側(cè)乳房常會引起乳房大小顯著不對稱[25]。②腫瘤切除術(shù)后皮膚和乳腺組織的缺失也可導(dǎo)致不對稱，乳腺癌保乳術(shù)后也會表現(xiàn)出乳房大小、形態(tài)、位置的不對稱，患側(cè)乳房完整性的恢復(fù)與對側(cè)乳房形態(tài)的對稱性處理都很關(guān)鍵，如某些情況下重建患側(cè)乳房的同時健側(cè)乳房也需接受縮小、上提處理[26]。

1.2基于美學(xué)參數(shù)的不對稱分類 乳房對稱性是乳房美學(xué)的關(guān)鍵要素，而決定乳房對稱性的美學(xué)要素包括形態(tài)、大小、位置。對美學(xué)參數(shù)的評估方法主要包括主觀評估和客觀評估，主觀評估指通過肉眼對乳房的形態(tài)、大小、是否肥大或發(fā)育不良進(jìn)行評估，而客觀評估主要結(jié)合二維、三維的測量結(jié)果進(jìn)行評估。

1.2.1基于美學(xué)參數(shù)主觀評估的不對稱 Elsahy[27]根據(jù)肉眼觀察乳房的大小是否正常以及相比正常乳房是過大還是過小將乳房不對稱分為5類，但此分類存在的最大問題是主觀評估下正常乳房大小缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相同大小的乳房放在不同個體上得到的結(jié)果可能存在差異。喬群等[1]根據(jù)患者乳房形態(tài)是否下垂、萎縮、發(fā)育不良提出了7種乳房不對稱的分類。Ⅰ型:雙側(cè)乳房不對稱性發(fā)育不良或哺乳后乳房萎縮；Ⅱ型:單側(cè)乳房發(fā)育不良,對側(cè)體積正常；Ⅲ型:單側(cè)乳房肥大,對側(cè)體積正常；Ⅳ型:雙側(cè)乳房不對稱明顯肥大伴下垂；Ⅴ型:雙側(cè)哺乳后乳房下垂；Ⅵ 型:單側(cè)乳房未發(fā)育；Ⅶ 型:雙側(cè)不對稱性乳房萎縮伴下垂,乳房體積量不足；同時研究統(tǒng)計了每種類型的發(fā)生率，并給出了相應(yīng)的處理策略，此分類只包含乳房下垂、萎縮發(fā)育不良的患者，且不同程度的乳房下垂需要接受不同處理，如單純?nèi)榉科つw松弛而沒有腺體增多的下垂只需要接受上提手術(shù)，而腺體增大伴有皮膚松弛的下垂需要做縮小+上提。既往分類都是從醫(yī)師的角度出發(fā)，但一項研究將患者的主觀感受納入不對稱分類中，根據(jù)患者對乳房不對稱的意識程度將乳房不對稱分為3類。Ⅰ型：患者對乳房不對稱沒有意識，沒有糾正乳房不對稱的意愿；Ⅱ型：患者對乳房不對稱有意識，不需要佩戴特制胸罩掩蓋乳房不對稱，有糾正乳房不對稱的意愿；Ⅲ型：患者對乳房不對稱有意識，需要佩戴特制胸罩掩蓋乳房不對稱，有迫切糾正乳房不對稱的意愿。雖然上述研究在分類中納入了患者的主觀認(rèn)知，但并沒有考慮到乳房的形態(tài)、大小、位置等美學(xué)參數(shù)客觀測量結(jié)果[28]。

1.2.2基于美學(xué)參數(shù)客觀評估的不對稱 通過二維照片、三維掃描等客觀測量方法可以評估乳房體積、乳頭位置、下皺襞位置等重要的乳房美學(xué)參數(shù)，既往對隆乳患者的測量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，乳房體積不對稱、乳頭不對稱、下皺襞不對稱的發(fā)生率依次為44%～76%、46%～53%、30%～40%[29-30]。但是，既往研究對象大多為隆乳患者，不能代表所有可能出現(xiàn)乳房不對稱表現(xiàn)的人群，如乳房肥大、乳腺癌等患者也存在一定程度的乳房大小、位置的不對稱[31]。基于客觀測量的不對稱分類較少，有學(xué)者根據(jù)下皺襞的客觀測量結(jié)果提出了乳房不對稱的3種分類：下皺襞對稱、左側(cè)下皺襞更高、右側(cè)下皺襞更高，60.3%的患者屬于第二類[24]。最近又有學(xué)者根據(jù)乳房形態(tài)、下垂程度以及體積差將乳房不對稱分為4類[32]。但上述分類均只納入了一個或者幾個乳房不對稱的美學(xué)要素，并不能完全代表乳房不對稱表現(xiàn)，且這些分類也未納入所有可能伴有乳房不對稱的人群。

綜上，基于病因的分類可以幫助整形醫(yī)師更好地了解各種導(dǎo)致乳房不對稱的原因，不同原因?qū)е碌娜榉坎粚ΨQ在臨床表現(xiàn)、發(fā)生率、處理策略上都有各自的特點。而通過客觀評估提出的基于美學(xué)參數(shù)的分類可方便醫(yī)師與患者進(jìn)行術(shù)前宣教，有利于手術(shù)方案的規(guī)劃和制訂。但是，上述分類中尚無一種分類能夠囊括所有乳房不對稱情況，仍不能完全適用于臨床。

2 客觀評估方法

1977年，Edstrom等[33]首先提出乳房不對稱是一種涉及乳房體積、位置及乳頭乳暈復(fù)合體多方面的形態(tài)學(xué)變化?？陀^測量方法可以幫助了解乳房美學(xué)參數(shù)，客觀測量大致可分為接觸式測量以及非接觸式測量。接觸式測量主要包括石膏模型測量、Crossman-Roudner圓盤法、阿基米德排水法以及人體測量學(xué)評估，這4種測量方法主要為特殊體積的測量方案，人體測量學(xué)評估可根據(jù)獲得的長度信息計算出體積。而非接觸式測量主要包括二維照相、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲影像學(xué)評估、三維掃描評估。總之，上述客觀測量方法均能直接獲得位置信息，但在非接觸式測量中只有CT、MRI才能直接對乳房體積進(jìn)行測量。

2.1接觸法測量

2.1.1特殊的體積測量方法 Campagine等[34]首次應(yīng)用石膏模型對乳房進(jìn)行體積的測量，將石膏覆蓋于患者胸部，待材料固定后取下，通過裝滿水或沙子來計算乳房的體積。這類方法不符合真實測量時胸壁的曲率，其測量的準(zhǔn)確度不高，而且影響患者就醫(yī)的舒適度，目前已被棄用。Grossman和Roudner[35]研發(fā)了一種類似胸罩的圓錐形模型，環(huán)形的刻度顯示容量，而乳房最突出的部位就是體積測量值。Gotshall和Sexson[36]研究發(fā)現(xiàn)，乳房體積>425 mL的人群測得數(shù)值與實際體積相差較大，故該方法適用于乳房體積<425 mL的人群，但由于測量過程對乳房產(chǎn)生人為的擠壓，測量精度低。阿基米德排水法通過排出水的體積對乳房的體積進(jìn)行測量，直接測量乳腺癌切除標(biāo)本體積時準(zhǔn)確性高，但用原位排水法測量乳房的體積時繁瑣且準(zhǔn)確性差[37]。

2.1.2人體測量學(xué)評估 人體測量學(xué)評估是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的接觸式測量方法，主要測量體表標(biāo)志點之間的直線距離和曲線距離。但受標(biāo)志點的影響很大，無法進(jìn)行三維測量，需要患者長時間裸露身體接受測量，降低患者就診的舒適度，且無法完整記錄乳房的全部信息，不利于回顧和研究[38-43]。

2.2非接觸法測量

2.2.1二維照相測量 二維照相是乳房整形手術(shù)評估的常用方法，可以通過間接測量評估位置不對稱[30,44]。二維照片相對于人體學(xué)測量的優(yōu)勢為其可記錄乳房的形態(tài)，方便將來進(jìn)行評估和對比；但是局限性也很多，如分析結(jié)果受照片質(zhì)量的影響、照片只能進(jìn)行主觀評價無法進(jìn)行直接測量和三維測量。

2.2.2影像學(xué)測量 CT和MRI均能夠通過計算機三維重建獲得乳房的三維圖像測量乳房體積，并可用于術(shù)前術(shù)后比較。MRI由于對軟組織分辨率更高，因此更適合測量乳房體積和乳房整形術(shù)后的變化[45]。CT更適合于對胸廓、脊柱畸形骨性結(jié)構(gòu)的評估，術(shù)前CT評估有助于幫助醫(yī)師確認(rèn)造成乳房不對稱的原因是胸廓、脊柱畸形還是乳房本身的問題，可直接影響手術(shù)的處理。但是這兩種方法也有諸多缺點，如仰臥位和站立位有差別、會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、CT有輻射風(fēng)險等。超聲雖然也可以用于乳房體積測量，但是準(zhǔn)確度低于CT和MRI[46]。

2.2.3三維掃描測量 三維掃描彌補了其他測量方法的不足，如其可以站立體位測量、三維測量、測量精準(zhǔn)度高等，是目前乳房測量評估較為理想的工具。目前三維掃描在乳房整形術(shù)中應(yīng)用廣泛，包括隆乳術(shù)、巨乳縮小整形術(shù)、乳房再造等[47-48]。但是，一些因素會影響三維掃描的結(jié)果和應(yīng)用，如乳房標(biāo)志點的選擇、月經(jīng)周期、呼吸狀態(tài)可對三維掃描測量乳房體積產(chǎn)生的影響[49-50]。

3 乳房不對稱的處理

乳房不對稱的處理可以分為形態(tài)、體積及位置不對稱的處理，同時還需解決乳房皮膚軟組織的覆蓋問題。當(dāng)出現(xiàn)皮膚量不足、軟組織覆蓋不足時常常需要通過擴(kuò)張器或者皮瓣轉(zhuǎn)移方式解決。另外，乳房不對稱處理前要明確雙側(cè)乳房是均需要調(diào)整還是僅調(diào)整一側(cè)即可。

3.1形態(tài)不對稱的處理 形態(tài)不對稱包括乳房的輪廓、大小、下垂程度的不對稱。乳房形態(tài)的維持主要依賴于皮膚和內(nèi)部的腺體及脂肪等軟組織，醫(yī)師可以根據(jù)自身對乳房美學(xué)的理解塑造出相對輪廓對稱的乳房。乳房大小對稱性的調(diào)整措施主要是調(diào)整乳房體積達(dá)到對稱[32]。乳房下垂的基本處理方法是乳房上提固定術(shù)，根據(jù)有無乳房萎縮、發(fā)育不全或肥大聯(lián)合隆乳、乳房縮小整形術(shù)等[51-52]。在實施乳房上提固定術(shù)時，可以根據(jù)單側(cè)乳房Regnault分級的不同，實施不對稱性上提，甚至不對稱性皮膚、腺體切除[53]。

3.2體積不對稱的處理 目前處理體積不對稱的方法比較多，包括假體、乳房縮小整形、擴(kuò)張器、組織外擴(kuò)張負(fù)壓系統(tǒng)、自體脂肪、肌皮瓣以及多種方法聯(lián)合應(yīng)用。假體應(yīng)用范圍最廣，對于需要隆乳的患者，基于術(shù)前評估雙側(cè)乳房體積后，可以根據(jù)相差容量的程度進(jìn)行選擇，<20 mL選擇相同大小假體，>20 mL的患者可以考慮不同大小假體置入，從而改善對稱性[54]。對于乳房再造的患者，需了解其放療史以及局部皮膚量是否充足，放療后皮膚損傷嚴(yán)重者更適合使用皮瓣修復(fù)。乳房縮小整形術(shù)適用于乳房肥大伴有(或不伴有)下垂的患者，為了矯正體積不對稱還可以聯(lián)合假體植入[55]。擴(kuò)張器適用于患者局部皮膚量充足的患者，放置擴(kuò)張器的目的是減少皮膚的收縮。組織外擴(kuò)張負(fù)壓系統(tǒng)聯(lián)合自體脂肪移植尤其適用于乳房凹陷畸形或局部缺損的患者[56]。帶蒂/游離皮瓣或肌皮瓣適用于局部皮膚量或者組織量不足需要乳房重建的患者?？傮w來說，體積不對稱的處理方案很多，應(yīng)結(jié)合客觀測量結(jié)果了解具體不對稱，然后在評估局部皮膚和組織量的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗以及患者的意愿選擇合適的手術(shù)方式。

3.3乳房位置不對稱的處理 乳頭和下皺襞的位置決定乳房的位置，處理乳房位置不對稱可以分為乳頭位置的調(diào)整以及下皺襞位置的調(diào)整。巨乳縮小、乳房再造患者與假體隆胸患者的處理不同，巨乳縮小和乳房再造的患者可以通過術(shù)前設(shè)計、術(shù)中調(diào)整盡可能保證乳頭的位置對稱[57]。假體隆胸的患者若通過腋窩切口隆乳則無法控制乳頭的位置，不同類型的假體對乳頭位置的影響不同，如果改變?nèi)轭^的位置，需要額外增加乳暈周圍或者下皺襞周圍的切口，增加額外的瘢痕[58]。在隆乳患者中，通常情況下可以通過降低下皺襞使得雙側(cè)下皺襞對稱，但因下皺襞是承托假體的重要結(jié)構(gòu)，所以降低下皺襞也是有限的[59]。在乳房重建的患者中，也有醫(yī)師通過埋沒導(dǎo)引法來重建乳房下皺襞[60]。當(dāng)乳頭和下皺襞均存在時，應(yīng)該優(yōu)先保證下皺襞對稱。

4 小 結(jié)

乳房不對稱不是特定的疾病，而是多種臨床表現(xiàn)的統(tǒng)稱。乳房不對稱主要表現(xiàn)為一些重要的美學(xué)參數(shù)不對稱，包括乳房形態(tài)不對稱、乳房體積不對稱、乳頭位置不對稱、乳房下皺襞位置不對稱等。乳房、胸廓或脊柱的先天畸形以及后天外傷、腫瘤、手術(shù)等原因均可引起乳房不對稱的發(fā)生。但是，目前對某些引起乳房不對稱的先天畸形的發(fā)病機制尚缺乏了解，如波蘭氏綜合征、巨乳等的分子遺傳學(xué)發(fā)病機制均將成為未來的研究方向。借助各種主觀、客觀測量方法可幫助整形外科醫(yī)師及患者評估這些美學(xué)參數(shù)，進(jìn)而理性地認(rèn)識乳房不對稱現(xiàn)象，有利于醫(yī)患術(shù)前溝通和醫(yī)師制訂合理的手術(shù)方案。未來為了使乳房整形手術(shù)更加精準(zhǔn)提高患者滿意度，不僅可以將3D建模、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)引入手術(shù)流程中，還可以借助3D假體打印實現(xiàn)個性化隆乳及重建。