姜博,趙子文,谷文光

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨三科，哈爾濱 150001)

髕骨外側(cè)高壓征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是一種臨床常見的髕骨關(guān)節(jié)疾病，以往對此疾病的關(guān)注較少，但近年來隨影像技術(shù)的發(fā)展以及對膝關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的深入，ELPS也逐漸受到重視。ELPS的主要臨床表現(xiàn)和癥狀為膝關(guān)節(jié)前方疼痛，髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)異響及疼痛，髕骨軌跡異常及關(guān)節(jié)軟骨損傷。目前ELPS膝關(guān)節(jié)前疼痛的患病率為8.5%～17.0%，且女性高于男性[1-3]。導(dǎo)致該疾病的原因包括髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨骼發(fā)育異常以及肌腱結(jié)構(gòu)改變。髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于骨骼形態(tài)和韌帶結(jié)構(gòu)。髕骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性受滑車槽幾何形狀的影響，包括深度和傾斜度[4]。在骨骼支撐起的框架中股內(nèi)側(cè)肌作為主動(dòng)穩(wěn)定維持結(jié)構(gòu)，髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶作為被動(dòng)穩(wěn)定維持結(jié)構(gòu)[4]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在60°～120°屈曲時(shí)通過調(diào)整主、被動(dòng)穩(wěn)定維持結(jié)構(gòu)，髕骨關(guān)節(jié)面的最高壓力點(diǎn)移向內(nèi)側(cè)，以減輕外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面壓力[5-8]。Becher等[8]對尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)松解外側(cè)支持韌帶可以有效調(diào)整髕骨側(cè)傾而并不增加整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)髕骨內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定性。在這些穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)造成了髕骨關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，也即導(dǎo)致ELPS。ELPS已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，現(xiàn)就ELPS的治療進(jìn)展予以綜述。

1 膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解

膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解是近年來治療ELPS的主要方式，具有高效、簡便、恢復(fù)期較短的特點(diǎn)。該方法可作為髕骨關(guān)節(jié)外側(cè)高壓的治療手段，但在松解時(shí)一定要保留有一定張力的支持韌帶，以維持髕骨外側(cè)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡治療成本偏高，術(shù)后近期治療效果肯定，但遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)以及復(fù)發(fā)性髕骨關(guān)節(jié)脫位的治療效果還有待進(jìn)一步的研究與探索。

Panni等[5]的研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療前膝關(guān)節(jié)疼痛和髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的長期療效令人滿意。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療后短期患者僅表現(xiàn)出髕骨關(guān)節(jié)疼痛，且殘留的髕骨關(guān)節(jié)疼痛并未隨著時(shí)間的推移而加重[8-10]。Lattermann等[11]對14項(xiàng)關(guān)于髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療在髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中作用的研究進(jìn)行了分析，患者的滿意率為80%，該研究還探討了過度松解導(dǎo)致的髕骨醫(yī)源性內(nèi)側(cè)半脫位的松解范圍。

膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療后5年，患者的滿意度只有小幅度降低，而這種降低可能是膝關(guān)節(jié)退變產(chǎn)生的骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙，或由其他因素導(dǎo)致的髕骨不穩(wěn)定，而不能被單獨(dú)外側(cè)支持韌帶松解矯正[12]。近年來關(guān)于膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解的研究多集中在所使用的手術(shù)技術(shù)、前瞻性分析以及是否與其他手術(shù)相關(guān)。大部分研究顯示，膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療后的并發(fā)癥通常是由髕骨外側(cè)支持韌帶松解延伸超過股外側(cè)斜肌肌纖維導(dǎo)致的，而在不超過股外側(cè)斜肌肌纖維的范圍內(nèi)松解一般都是安全的[13-15]。

Fonseca等[14]的回顧性研究比較了14篇軟骨損傷為Ⅲ～Ⅳ度的復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定病例發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)(髕骨外側(cè)支持韌帶松解+髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶重建+滑車成形術(shù))的成功率為93.6%，而單獨(dú)松解外側(cè)支持韌帶手術(shù)的成功率為77.3%。通過比較單獨(dú)髕骨外側(cè)支持韌帶松解與聯(lián)合內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的效果發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，聯(lián)合手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較低，單獨(dú)采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解的復(fù)發(fā)率較高[14]。因此，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，聯(lián)合手術(shù)具有更大的優(yōu)勢，而單純膝關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解適用的范圍較為局限。

Aglietti和Buzzi[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于存在髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的疼痛或不穩(wěn)定病例采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解后的有效率<20%。Jeong等[17]的研究也得出相同的結(jié)論。提示髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療效果不佳，但以上研究的研究對象均是較重的髕骨軟骨損傷或髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)形成的患者，因此嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎以及嚴(yán)重的髕骨軟骨損傷者可能不適宜采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療。

2 髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)

髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)是一種經(jīng)典的治療方法，其通過縮短內(nèi)側(cè)支持韌帶以增加張力，平衡內(nèi)外側(cè)支持韌帶的張力，治療效果較佳。髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)的手術(shù)步驟較關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持韌帶復(fù)雜且適用范圍嚴(yán)格，但遠(yuǎn)期治療效果還有待觀察。

Boddula等[18]采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)治療25例ELPS患者，術(shù)后利用適合角、橫向髕骨角、髕骨外側(cè)位移、髕骨體檢、Lysholm評分以及主觀癥狀的標(biāo)準(zhǔn)功能評分等指標(biāo)或方法評價(jià)內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)的治療效果發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式的滿意度與髕骨外側(cè)支持韌帶松解的滿意度相似，但無外側(cè)支持韌帶松解的并發(fā)癥。

Woods等[19]應(yīng)用內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)治療有髕骨脫位復(fù)發(fā)史的20例患者，治療后2年發(fā)現(xiàn)，70%的患者股四頭肌力量增加，85%的患者膝關(guān)節(jié)功能改善，無復(fù)發(fā)，未觀察到內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，但仍有部分患者伴隨膝關(guān)節(jié)功能受損，顯示該技術(shù)的應(yīng)用有嚴(yán)格的適應(yīng)證。

3 經(jīng)皮微創(chuàng)松解術(shù)

經(jīng)皮微創(chuàng)松解術(shù)具有切口小、松解廣泛的優(yōu)點(diǎn)，但不可視的松解也是其最大的缺點(diǎn)。因不可視的不可控性，這就要求手術(shù)醫(yī)師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以應(yīng)對患者個(gè)體間的差異，其導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)側(cè)半脫位的風(fēng)險(xiǎn)或松解程度不夠的風(fēng)險(xiǎn)較其他手術(shù)高，可作為補(bǔ)充治療手段。

Lee等[12]采用經(jīng)皮髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療31例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，隨訪(11.6±2.4)年發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)。Kramer等[20]研究顯示，有76%(106/135)的患者采用一般性支持韌帶松解法獲得良好結(jié)果。Drez等[21]利用主觀量表描述和放射學(xué)測量評價(jià)了90例經(jīng)皮微創(chuàng)松解術(shù)治療ELPS的效果，結(jié)果顯示，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，放射學(xué)結(jié)果顯著改善，并發(fā)癥發(fā)生率低，無進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎的病例，但有9例復(fù)發(fā)；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有11例需要翻修手術(shù)，其中只有2例患者出現(xiàn)前膝關(guān)節(jié)疼痛，并需要外科治療。

4 單純的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的主要理念是將運(yùn)動(dòng)作為治療方法，機(jī)體通過逐步調(diào)整對運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力，使韌帶與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉達(dá)到較為良好的平衡狀態(tài)。作為無創(chuàng)治療方法，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療為可行性較強(qiáng)的辦法，但此種治療方法對患者有較為嚴(yán)苛的要求，患者的運(yùn)動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)不能過于薄弱，且治療周期較長，患者不能完全在醫(yī)師可調(diào)控的監(jiān)督范圍內(nèi)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法效果確切，可作為癥狀較輕或運(yùn)動(dòng)員類患者的補(bǔ)充療法。

盧洪剛[22]對41例受試者進(jìn)行了肌肉力量訓(xùn)練與拉伸放松訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后受試者的視覺模擬評分和Kujala評分均有所緩解，但治療效果隨著年齡的增長而下降，且男性的效果優(yōu)于女性，但此病患病群體大多為女性，因此療效可能較為局限，可作為患病后的康復(fù)治療方法。

5 中醫(yī)針刀聯(lián)合手法松解和功能鍛煉

中醫(yī)針刀法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法對于腰椎疾病、關(guān)節(jié)疾病等有明確的治療效果。作為一種高效且經(jīng)濟(jì)的治療手法，中醫(yī)針刀的治療理念與經(jīng)皮微創(chuàng)松解類似，但有更精確的松解范圍與適用人群，聯(lián)合手法松解與功能鍛煉治療效果顯著，但治療過程中由于各中醫(yī)醫(yī)師的松解手法與程度不同，患者治療期間出現(xiàn)不同程度的主觀疼痛。

近年來有學(xué)者針對針刀、改良針刀、手法松解以及蚌式開合功能鍛煉法治療ELPS進(jìn)行了分析，各種中醫(yī)治療手法聯(lián)合可明顯改善患者的Lysholm評分、Kujala評分和視覺模擬評分，術(shù)后近期中醫(yī)療法效果確切，但其并不能對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變髕骨做進(jìn)一步的治療處理，一般采用玻璃酸鈉或中藥離子導(dǎo)入進(jìn)行后續(xù)治療，其遠(yuǎn)期效果尚待探究[23-26]。

6 髕骨軟骨清創(chuàng)術(shù)與髕骨表面去神經(jīng)化處理

外側(cè)松解通過減少局部張力，減輕表面壓力以及髕骨軟骨表面去神經(jīng)化緩解疼痛。如果沒有外側(cè)支持韌帶張力過大的客觀證據(jù)，則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，且外側(cè)支持韌帶松解很少單獨(dú)進(jìn)行。髕骨軟骨的損傷程度影響患者的預(yù)后，外側(cè)支持韌帶松解后髕骨軟骨的清創(chuàng)與表面的去神經(jīng)化處理可有效提高患者術(shù)后的滿意度。Fithian等[27]對國際髕骨關(guān)注研究組45名成員中的27名成員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前成員尚未對髕骨外側(cè)支持韌帶松解治療適應(yīng)證的最佳臨床或放射學(xué)證據(jù)達(dá)成共識(shí)。

近年，有學(xué)者比較了髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)與外側(cè)支持韌帶松解術(shù)治療Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)髕骨軟骨病變，采用放射性核素、Kujala評分等評估術(shù)后效果，2年后，采用外側(cè)支持韌帶松解術(shù)的患者Kujala評分明顯升高，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的發(fā)生率更低，股四頭肌萎縮程度更小[28-29]。內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定以及患側(cè)股四頭肌與小腿肌肉力量減弱是外側(cè)支持韌帶松解的常見并發(fā)癥。髕骨外側(cè)支持韌帶松解術(shù)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，無論軟骨病的程度如何，術(shù)后隨訪顯示，患者的膝前疼痛均有所緩解，但緩解程度及方式個(gè)體間差異較大[30-32]。

Felli等[13]對37例ELPS患者進(jìn)行髕骨軟骨清創(chuàng)與髕骨表面去神經(jīng)化處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管有80%的患者在平均31個(gè)月的隨訪后報(bào)道癥狀有所改善，但仍有43%的患者不滿意，這可能與患者對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與功能改善預(yù)期較高有關(guān)。軟骨清創(chuàng)術(shù)與髕骨表面去神經(jīng)化處理對于選定的患者是有價(jià)值的，可暫時(shí)緩解疼痛，推遲對髕骨關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等主要干預(yù)措施的實(shí)施。綜上，無論患者ELPS是否進(jìn)展至髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎階段，髕骨軟骨清創(chuàng)術(shù)與髕骨表面去神經(jīng)化處理均對癥狀的緩解程度無顯著影響。

ELPS進(jìn)展到一定程度后，髕骨軟骨逐漸變薄甚至消失，軟骨下骨逐漸硬化產(chǎn)生髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種普遍存在的疾病，約有11%的男性和24%的55歲以上的女性存在髕骨關(guān)節(jié)疼痛[4]。各治療方法均能不同程度地緩解髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且越微創(chuàng)的患者術(shù)后恢復(fù)更好，但大部分未達(dá)到滿意的手術(shù)效果。ELPS后期已形成髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)最理想的治療方法是全膝關(guān)節(jié)或髕骨關(guān)節(jié)置換。

7 小 結(jié)

有超過100種不同類型的手術(shù)可用于ELPS的治療，如髕骨外側(cè)支持韌帶松解與內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)、近端或遠(yuǎn)端重新矯正以及內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建。在這些緩解ELPS的方法中，松解髕骨外側(cè)支持韌帶是使用最廣泛的方法。迄今為止該病的黃金標(biāo)準(zhǔn)矯正手術(shù)尚未確定，但通過比較幾種術(shù)式的效果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持韌帶是一種局限性小而療效較佳的治療方式，術(shù)后患者的滿意率為30%～100%[4,19,33-34]。Felli等[35]認(rèn)為，ELPS時(shí)髕骨關(guān)節(jié)疼痛來源于患者外側(cè)支持帶的退行性神經(jīng)病變。松解通過去除退神經(jīng)性病變的組織達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[35]。松解范圍較廣泛時(shí)，髕骨外側(cè)支持韌帶松解應(yīng)注意韌帶最上及最下附著點(diǎn)，減壓髕骨外側(cè)表面有助于控制疼痛，同時(shí)降低醫(yī)源性內(nèi)側(cè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。對于ELPS合并其他疾病引起的髕骨復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持韌帶松解通常在伸膝機(jī)制重新調(diào)整中發(fā)揮輔助作用以解決髕骨的側(cè)傾。

目前關(guān)于ELPS的治療更傾向于多元化以及多種手段聯(lián)合，但是一些治療手段的療效及遠(yuǎn)期髕骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展還有待更長期的隨訪結(jié)果驗(yàn)證。此外，治療膝前疼痛時(shí)有必要準(zhǔn)確區(qū)分髕骨關(guān)節(jié)的不同病變，以便能夠選擇更有效的針對性治療方式。