王文俊，李亞萍，程彥斌，黨雙鎖

(西安交通大學：A.第二附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安 710004；B.醫(yī)學部醫(yī)學教育研究所，陜西 西安 710061)

截止2020年3月1日24時，中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會公布疫情[1]，國內(nèi)報告新冠肺炎累計確診病例80 026例，現(xiàn)有重癥病例7 110例，累計死亡2 912例。其中，醫(yī)務人員感染的情況更是令人擔憂，據(jù)中國—世界衛(wèi)生組織聯(lián)合考察專家組報告，全國共有476家醫(yī)療機構(gòu)的3 387例醫(yī)務人員患新冠病毒肺炎(包括2 055例確診病例，1 070例臨床診斷病例和157例疑似病例)；90%以上的醫(yī)務人員(3 062例)來自湖北[2]；令人痛惜的是有12名醫(yī)務人員死亡。這場突如其來的疫情，帶給人們的不僅僅是經(jīng)濟文化生活的巨大影響，更是給人類健康和發(fā)展敲響了警鐘。作為從事傳染病臨床救治和教學的一線醫(yī)生、教師，我們也對此進行了深刻的反思。思考疫情過后醫(yī)學教育的改革問題，尤其是在醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中對感染病學的定位和教學問題，提出變革思路，以提升我國醫(yī)學教育的水平。

1 從傳染病學的形成到感染病學更名

1.1 傳染病學形成

回顧人類的生存發(fā)展史，就是與疾病斗爭的歷史，在某種程度上也可以說與傳染病斗爭的歷史。幾千年來，人們先后面對鼠疫、霍亂、天花、流感等多種烈性傳染病威脅。每一次的瘟疫流行，人類總是要付出從數(shù)萬到千萬甚至到上億人生命的代價。與此同時，人類從來都不是束手就擒，而是總結(jié)經(jīng)驗、積極面對，不斷地在實踐斗爭中用自己的智慧總結(jié)出了傳染病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及預防治療策略，傳染病學這門作為最重要的醫(yī)學課程也就應運而生。

傳染病學最早起源可追溯到16世紀，當時傳染病頻發(fā)，尤其是鼠疫等烈性傳染病，危害嚴重，意大利內(nèi)科醫(yī)生G.Fracastoro在實踐中提出“隔離”的概念，而隔離的運用在傳染病防治方面具有里程碑的意義。此后，隨著人們經(jīng)歷由不同病原體引起不同傳染病，傳染病學的內(nèi)容逐漸豐富起來。值得稱道的是，中國醫(yī)生伍連德在領導防治1946～1948年東北鼠疫時首次提出“戴口罩”在預防呼吸道傳染病中的作用。這是人類在切斷傳播途徑方面最有效的方法之一，直到今天還被廣泛使用。至此，人們基本上對傳染病的三個基本條件有了完整的認識，即傳染源、傳播途徑和易感人群。

新中國建立以后，傳染病作為影響我國人民健康的第一大類疾病，備受重視。此時，傳染病學作為一門二級學科，被納入醫(yī)學教育的必修課程。進一步明晰和豐富了傳染病的理論與實踐，形成了從病原、流行病學特點、診斷、治療和預防規(guī)律科學體系。上世紀五十年代到八十年代，在黨和政府領導下，先后培養(yǎng)出一大批優(yōu)秀的傳染病學專家。在他們的指導和廣大醫(yī)務工作者及民眾的共同努力下，我們消滅了天花和脊髓灰質(zhì)炎，使以往舊中國常見的麻風、鼠疫近乎絕跡，瘧疾和血吸蟲病的發(fā)病率也大幅度下降，從而使嚴重危害人民生命健康的烈性傳染病得到了控制。所以說到了七十年代末我國在傳染病防治方面取得了舉世矚目的成績。

1.2 更名為感染病學

上世紀八十年代以后，由于前期傳染病工作的基礎和人民物質(zhì)及衛(wèi)生水平的提高，疾病譜發(fā)生改變，傳染病學面對的主要疾病是病毒性肝炎等慢性傳染病和一些地方性傳染病，如在陜西、東北等地流行的流行性出血熱等。此外，抗生素濫用導致的細菌耐藥問題，也是傳染病學涉及的重要內(nèi)容?；谌祟惣膊∽V的改變和醫(yī)學發(fā)展的客觀形勢，傳染病學也與時俱進，上世紀八十年代提出“infectious diseases”的概念，也就是感染病學，關注的疾病包括了傳染性疾病和非傳染性感染病。1999年，在第六屆全國傳染病會議上與會專家一致通過了學科更名的決議，將以往的傳染病學科更名為感染病學科，相關醫(yī)學教材也隨之更名，教學內(nèi)容亦有所變動[4]。自更名至今20年，經(jīng)過這20年的臨床、教學和科研實踐，感染病學的確在防治常見慢性傳染病方面以及抗生素合理使用方面功不可沒，取得有目共睹的成績。

上世紀末至今，雖然古有烈性傳染病得到控制或消亡了，然而，新發(fā)傳染病或者再發(fā)傳染病在全球或者我國接踵而來、屢見不鮮，例如2003年SARS、2009年流行性感冒(H1N1)、2012年中東呼吸綜合征(MERS)等，不斷地威脅著民眾的健康。但是，一次次的疫情暴發(fā)并沒有引起人類足夠程度的重視，絕大多數(shù)人甚至包括很多醫(yī)務工作者可能僥幸地以為像2003年SARS這樣的疫情不會再發(fā)生了，傳染病距離自身還較遠。我國的現(xiàn)有傳染病教學也沒有隨機應變。

2 加強感染病學教學科研

2019新型冠狀病毒疫情給我國的經(jīng)濟發(fā)展、社會生活和國際交流等方面造成重大影響。這次疫情暴露出我國在應對新發(fā)傳染病時的不足，其中許多不足與醫(yī)學教育息息相關，值得我們反思，促使我們改革。正所謂“有備無患”，只有平時加強傳染病防治的教學，才能在戰(zhàn)“疫”時從容應對，減少不必要的損失。因此，是時候必須全面、認真地審視目前傳染病學科的地位、科學研究和教學中存在的問題了。教學內(nèi)容和教學方法等方面都必須重新審核和校正，以順應和滿足現(xiàn)代疾病防控形勢的需求。

2.1 學科地位

本次疫情的發(fā)生使人們對傳染病的認識更加深刻。以往的學科名稱為“傳染病學”，隨著社會的發(fā)展和疾病譜的變化，學科更名為“感染病學”，教材名稱也隨之作了相應的變化，這是合理的。但是存在一個重要的問題是學科等級也由二級學科降為三級學科，無論是從國家層面還是醫(yī)療衛(wèi)生層面都對感染病學科的重視程度明顯降低了，反映在醫(yī)學教育層面就是對感染病學的教學重視不夠，課時也相對減少。教師不可能在相對有限的時間里對近年來新發(fā)傳染病和再發(fā)傳染病給予充分的講授。政府和社會的投入相對較少，反映在對病原體和感染病研究方面的經(jīng)費投入普遍不足。從2003年的SARS到2012年的MERS，再到2019年的新冠肺炎，一次次的重大疫情警示我們，那就是傳染病從來沒有離人類而去，同時原有的傳染病如結(jié)核病、麻疹在某些情況下在某些地區(qū)再現(xiàn)或者發(fā)病率上升。這就要求醫(yī)學教育必須始終重視感染病學的教育和研究。因此，我們認為必須提升感染病學的學科地位，應該從目前的三級學科升為二級學科，大力推動感染病學的發(fā)展。

2.2 教學內(nèi)容

現(xiàn)有感染病學的教學內(nèi)容相對傳統(tǒng)，講授的主要內(nèi)容基本都是常見的傳染病，百分之八十的課時是一般慢性傳染病的講授?，F(xiàn)在應該適時增加新發(fā)傳染病的內(nèi)容和研究進展，對于已經(jīng)明顯減少或者消亡的傳染病也應該使學生有所了解[5]。傳染病現(xiàn)在課時數(shù)是40學時，僅占全部臨床課程課時數(shù)的5.8%。這顯然是太少了，應該增加傳染病課時數(shù)，同時強化見習課程。講授的范圍不應該局限于傳染病本身的防治，還應該給予一定課時，和學生一起探討傳染病發(fā)生的成因，應該把社會發(fā)展、人與自然的和諧共生相處、敬畏生命包括野生動物的生命等人文理念同公共衛(wèi)生等方面的知識理論和技能傳授于學生。

另外，感染病學的基礎是病原生物學。學生在基礎醫(yī)學院學習病原生物學，見不到病人，難于培養(yǎng)學生的臨床思維，學生對感染性疾病的感悟不深，只有進入臨床課程的學習才接觸到感染病學。這樣安排的結(jié)果是基礎與臨床割裂，不利于醫(yī)學人才培養(yǎng)。可喜的是國家衛(wèi)生健康委員會十三五規(guī)劃教材第二輪編寫工作已經(jīng)啟動，本套教材的最大特點就是基礎與臨床融通，病原生物學與感染病學整合為一本教材，即《病原與感染性疾病》，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維，體現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復臨床”的醫(yī)學教育理念。

2.3 教學模式

現(xiàn)行的教學模式仍然是傳統(tǒng)的理論課講授，即教師講學生聽，缺乏互動，更重要的是學生缺乏思考和探究的過程。見習課看到的感染病病種很少，學習的效果不佳。學生在醫(yī)學教育的過程中對感染病認識不足、知識儲備不足、對感染病診療和防控技能掌握不夠，尤其是對于傳染病的管理、個人防護等能力不足。在重視感染病學教育的前提下必須改革教學模式，對于少見或者因時間或者季節(jié)原因不易見到的傳染病，利用現(xiàn)代教育技術如MOOC、微課、虛擬仿真技術等彌補課堂教學的不足，同時開展問題導向的小組討論式學習，激發(fā)學生探究欲，培養(yǎng)學生的臨床思維和工作能力。在學生實習中，加強基本知識和技能的掌握和訓練，強調(diào)掌握防護隔離內(nèi)容并熟練運用，通過形成性評價考核學生的學習效果。

2.4 衛(wèi)生法規(guī)

本次疫情的早期人們對于感染性疾病的敏感性不夠，也有對衛(wèi)生法規(guī)，尤其是傳染病防治法規(guī)不夠熟悉，處置不夠及時。疫情背景下反思我們的醫(yī)學教育，提醒我們不僅要教給學生知識、技能，還要重視衛(wèi)生法規(guī)的教育。除了培養(yǎng)醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)傳染病的警覺性和防護意識，更應該培養(yǎng)醫(yī)學生主動報告的自覺性。

2020年2月14日中央總書記、國家主席習近平同志發(fā)表重要講話，他強調(diào)：“確保人民群眾生命安全和身體健康，是我們黨治國理政的一項重大任務。既要立足當前，科學精準打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，更要放眼長遠，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，該堅持的堅持，該完善的完善，該建立的建立，該落實的落實，完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系。”[5]因此，我們也期盼借此難得的機遇國家建立起一套完善的公共衛(wèi)生事件和疾病監(jiān)測體系，從臨床一線的醫(yī)生到疾控中心(CDC)，從流行病學專家到政府等機構(gòu)信息暢通。把政府、公共衛(wèi)生部門和臨床醫(yī)生有機結(jié)合起來，第一時間發(fā)現(xiàn)異常情況，第一時間報告分析研判，給政府第一手資料?？梢允拐餍胁W專家—疾控中心(CDC)—臨床醫(yī)生，聯(lián)為一體，密切合作，實時監(jiān)測公共衛(wèi)生事件尤其是傳染病動態(tài)變化，以便早期發(fā)現(xiàn)事件，早期制定策略，早期解決問題。

2.5 科學研究

本次疫情暴發(fā)僅數(shù)天，我國就成功分離了病毒并做了測序測定，同時很快研制出檢測試劑盒，為我國和世界疫情的防控做出了重大貢獻，說明了科學研究在疫情防控中的重要性。這也提醒我們必須加大科學研究的投入。而教學與科學研究密不可分，教學是科研的基礎，科研是教學的升華，科研能夠反哺教學，共同推動醫(yī)學教育的發(fā)展。

3 結(jié)語

做好傳染病教學，不僅要立足現(xiàn)在，更要有前瞻性和未來史觀，從病原、自然和社會等多因素考慮，從教材的編寫、師資的培養(yǎng)、學生的學習和考核的規(guī)范等多方面系統(tǒng)做起。培養(yǎng)學生既要掌握常見傳染病的診斷與治療技能，更要培養(yǎng)學生預防為先的思想原則，同時要培養(yǎng)學生對于傳染病的警覺性，第一時間報告疑似病例，要讓學生認識到傳染病的社會危害性甚者是災難性，加強學生社會責任意識和自我防護意識的培養(yǎng)。當然，隨著國家對于預防人才崗位的設立及待遇的提高，人們對于預防醫(yī)學和傳染病學人才的呵護，學校對于傳染病學教研室的重視和建設，才能吸引人才，留住人才，發(fā)揮人才的作用。這些措施對傳染病學教學水平的提高也會起到積極重要的影響。希望我們可以在短時間內(nèi)迅速改變并努力做到更好。