王宜宸，彭一唯，李相良，2*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 廈門 361009；2.廈門市中醫(yī)院 針灸康復(fù)科，福建 廈門 361009)

胃食管反流病是因胃內(nèi)容物過度反流至食管腔內(nèi)，引起以胃脘部灼熱及反酸等一系列反流相關(guān)性癥狀及并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)的疾病。胃內(nèi)容物長期反流可加重或誘發(fā)支氣管哮喘，而支氣管哮喘患者由于長期服用激素、茶堿等藥物，可使胃酸分泌增多，反復(fù)哮喘發(fā)作又會使食管下段括約肌松弛，如此則加重胃食管反流的病情，二者構(gòu)成一種惡性循環(huán)[1-2]。目前對胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作的機(jī)制主要有反流學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說，治療上主要包括聯(lián)合使用抑酸、解痙類藥物、手術(shù)治療等[3]。近年來研究表明，胃食管反流病患者普遍合并有支氣管哮喘，加之二者關(guān)系的特殊性，引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注[4]。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)沒有與胃食管反流致支氣管哮喘完全相應(yīng)的病名，據(jù)其癥狀可歸于哮喘、胃喘等范疇。筆者通過觀察及研究，認(rèn)為胃食管反流病的病位主要在肺胃，以肺胃氣逆為主要病機(jī)，而導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作遷延不愈的關(guān)鍵在于脾胃虧虛，因此治療上應(yīng)在和降肺胃之氣的同時，注意補(bǔ)益脾胃以培土生金，臨床上運用同精導(dǎo)氣法治療胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作，取得較滿意療效。

1 肺胃氣逆與本病病機(jī)

胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作時，其臨床表現(xiàn)多以兩種疾病的系列癥狀同時存在，即出現(xiàn)肺胃氣逆諸證。歷代文獻(xiàn)中雖沒有這一病名，但亦有許多相關(guān)論述。肺胃不僅在生理結(jié)構(gòu)上比鄰，而且在經(jīng)脈循行上相互聯(lián)系，肺手太陰經(jīng)脈的循行環(huán)繞胃上口，穿過橫膈膜，抵達(dá)肺臟，而胃足陽明經(jīng)之大絡(luò)循行“貫膈絡(luò)肺”。在功能上，肺主宣發(fā)肅降，胃氣以通降為宜，如此則肺胃之氣皆以降為和。肺胃生理關(guān)系密不可分，在病理狀態(tài)時亦可相互作用?！端貑枴へ收摗分赋觯骸瓣柮髫誓?，喘咳身熱?！痹凇度数S直指方》中則進(jìn)一步將本病病機(jī)概括為“胃絡(luò)不和，喘出于陽明之氣逆”，都揭示了因胃氣不和阻礙肺之宣肅、肺氣上逆而致喘的病機(jī)。本病的發(fā)作多與飲食失宜、勞累等生活方式失當(dāng)相關(guān)[5]，王肯堂對其有一個形象的稱呼“胃喘”。《醫(yī)碥·卷之二·雜癥喘哮》對“胃喘”的病因病機(jī)作了進(jìn)一步分析：“胃絡(luò)不和，氣逆作喘。然所以致逆者，非火則食與痰耳?！蔽傅墓δ芤阅苁芗{腐熟為主，若飲食失節(jié)，致飲食難以下傳或留停于胃中，胃氣不得降反而上逆，擾亂肺之氣機(jī)，則肺胃氣逆而喘；若脾胃功能受損，運化失常，久則釀濕生痰，痰濕共阻氣機(jī)，妨礙肺之宣肅與胃之通降，所以肺胃氣逆亦作喘?！端貑枴つ嬲{(diào)論》將“不得臥”分析為：“陽明逆，不得從其道?！鼻尹S元御在《素靈威蘊·齁喘解》中有言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！狈挝笟鈾C(jī)互通互用，肺胃氣逆才是胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作的病機(jī)，所以和降肺胃方能平喘。

2 脾胃虧虛與本病病理基礎(chǔ)

脾胃虧虛貫穿本病的始終，是本病的病理基礎(chǔ)。其一，支氣管哮喘患者長期服用激素等藥物和(或)飲食不節(jié)損傷脾胃，一有脾胃運化失司，停痰留飲，阻礙氣機(jī)，使肺之宣肅失常，導(dǎo)致肺氣上逆而作咳；二有后天之本生化不足，上不能充養(yǎng)胸中宗氣，下不能充養(yǎng)后天之本，使氣機(jī)逆亂，機(jī)體正氣進(jìn)一步虧虛，誠如《王旭高臨證醫(yī)案·卷三·痰飲門》所言：“中氣不足，濕化為痰，氣逆不降，喘息不安”；三有脾胃虧虛日久，中氣不運，脾胃乃為中土，肺為金，二者為母子關(guān)系，母病日久則病子，所以肺衛(wèi)不固，使得外邪更易侵襲，引發(fā)支氣管哮喘或加重致本病纏綿難愈。其二，本病致病過程及病程較長，病情易反復(fù)，哮喘反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，子病日久累及其母，亦可使脾胃虧虛。

中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，《素問·平人氣象論》有言：“人以水谷為本?！逼⑽父爝\化水谷的功能正常，則能化生后天之精以營養(yǎng)周身。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出：“脾胃之氣既傷……而諸病之所由生也。”胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作患者正是因為脾胃虧虛，一方面胃氣不降反升致肺氣上逆作喘；另一方面因病久致本身正氣虧虛，使本病纏綿難愈。《慎齋遺書·辨證施治》有言：“諸病不愈，必尋到脾胃之中?！逼⑽柑澨撌瞧潢P(guān)鍵所在，故在治療本病時，須從脾胃入手。

3 同精導(dǎo)氣法及其運用

吳兆利等[6]運用培土生金法，針灸治療支氣管哮喘療效滿意，其結(jié)果顯示此法能有效降低支氣管哮喘患者氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)免疫功能。開賽爾·艾則孜等[7]研究發(fā)現(xiàn)積極使用制酸藥物，可在一定程度上使患者肺通氣功能免遭負(fù)面影響，是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的角度，和降肺胃、健脾益氣、培土生金都應(yīng)是本病治療的關(guān)鍵點與落腳點。

同精導(dǎo)氣法即是針對“五亂”病因而提出的一種治療方法，《靈樞·五亂》言：“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補(bǔ)瀉無形，謂之同精?！蓖珜?dǎo)氣法是李東垣對“五亂”理論的重要發(fā)展，與導(dǎo)氣同精法共為東垣針法的重要組成部分。同精導(dǎo)氣法通過選取五行屬土的腧穴，深刺，均勻提插捻轉(zhuǎn)，以補(bǔ)益脾胃、平衡陰陽，從而引導(dǎo)逆亂之氣機(jī)回歸本位[8]。

所謂“五亂”是指經(jīng)氣的逆亂和氣機(jī)的升降失常，在《靈樞》中對“五亂”有專篇論述。肺居胸中，內(nèi)藏宗氣，胸為氣海，氣海紊亂則見肺氣上逆諸證[9]。胃為水谷之海，《靈樞·本輸》言：“大腸、小腸，皆屬于胃?！惫势錃饽鎭y，可出現(xiàn)胃氣上逆、脾氣下陷諸證。李東垣明確指出脾胃虧虛、脾不升清、胃不降濁、清濁相干是本病病因。肺胃氣逆、脾胃虧虛分別為胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作的病機(jī)與病理基礎(chǔ)，有現(xiàn)代研究顯示，針灸可以抑制胃酸分泌、調(diào)節(jié)人體免疫，故運用同精導(dǎo)氣針法治療本病切中病機(jī)根本[10-11]。

同精導(dǎo)氣針法治療胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作，選取穴位為太淵、太溪、足三里、膻中?！镀⑽刚摗の笟庀铝镂迮K氣皆亂其為病互相出見論》言：“肺氣逆亂取滎穴(火)魚際、輸穴太淵(土)、輸穴太溪(土)?！边x穴可據(jù)此化裁。太淵、太溪、足三里分別為手太陰、足少陰、足陽明的土穴，此三穴應(yīng)脾胃，深刺徐入徐出以出谷氣，補(bǔ)益脾胃，使氣機(jī)各守其處以平氣海之亂。太淵、膻中共為君穴，《難經(jīng)·六十六難》云：“五臟六腑之有病者，取其原也。”手太陰肺經(jīng)的原穴為太淵，胃食管反流可使肺氣上逆，刺太淵可降肺氣以平喘。太淵，太者，甚也，有旺盛之意，淵為深潭，太淵即是脈氣匯聚之地，能夠調(diào)整脈氣，使肺主治節(jié)的功能協(xié)調(diào)。膻中為氣海，刺之平補(bǔ)平瀉，可導(dǎo)引氣機(jī)歸守其處以降肺胃之氣，誠如國醫(yī)大師洪廣祥教授治哮喘時所言：“治痰治瘀以治氣為先?！弊闳铩⑻矠槌佳?，足三里是胃的下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“合治內(nèi)腑?！蓖ㄟ^補(bǔ)益脾胃的方法，使脾氣得升，胃氣得降，不僅可使氣血生化有源，機(jī)體正氣充足可達(dá)到培土生金的目的；還可使脾氣健運，水濕得化，杜絕痰飲化生之源，以防誘發(fā)或加重水谷之海的氣機(jī)紊亂。太溪為足少陰腎經(jīng)之輸穴，即土穴，《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》言：“引胃氣出陽道，不令濕土克腎?！蹦I主水，刺之可以培土制水，腎主攝納，故刺太溪可使氣攝納有度，再有腎為先天之本，故選取太溪激發(fā)先天之精氣以培養(yǎng)后天脾胃之精氣。

全法合用綜合了“肺為氣之主，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，腎為氣之根”的思想，既能和降肺胃之氣，又能補(bǔ)益脾胃，充分體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧的治則。

4 驗案舉隅

患者潘某某，女，60歲，2019年7月16日初診。以咳嗽、喘息氣促10年余，加重10天為主訴?；颊?0年前于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院診斷為支氣管哮喘、胃食管反流病，每至季節(jié)交替之時，便覺氣逆上沖咽喉，咳清水樣泡沫樣痰涎，后誘發(fā)哮喘?？滔拢宏嚢l(fā)性咳嗽，喘息氣促，咽癢作咳，咳清水樣泡沫樣痰涎，自覺氣逆上沖咽喉，活動、進(jìn)食、平臥時較甚，無噯氣、反酸、腹痛、腹脹等，面色萎黃，形體消瘦，精神、食納欠佳，夜寐因咳喘欠酣，小便調(diào)，大便稀溏，日行3次，平素體質(zhì)欠佳易感冒，畏風(fēng)。查：雙肺可聞及哮鳴音，舌質(zhì)暗紅，舌邊有齒痕，無苔，脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷：①支氣管哮喘；②胃食管反流病。中醫(yī)診斷：哮證，證屬本虛標(biāo)實，肺脾氣虛，風(fēng)寒襲肺。治以祛風(fēng)散寒，和降肺胃，補(bǔ)益脾胃，培土生金。選穴：風(fēng)池(雙側(cè))、膻中、足三里(左)、太溪(右)、太淵(右)。操作：進(jìn)針風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，用補(bǔ)法、提插為主，捻轉(zhuǎn)為輔。膻中平刺0.3～0.5寸，用平補(bǔ)平瀉法，足三里直刺1～1.5寸，太溪直刺0.5～1寸，太淵避開橈動脈直刺0.3～0.5寸，均采用同精導(dǎo)氣法，徐入徐出，勻速提插捻轉(zhuǎn)。以上穴位留針30 min，每周3次。第一次針刺后，患者訴氣逆上沖感較前明顯減輕。

2019年7月23日二診：患者訴咳嗽、喘息氣促較前減輕，無明顯氣逆上沖咽喉之感，咳痰涎量較前減少，精神、食納增進(jìn)，夜寐較前改善，小便調(diào)，大便仍稀溏，日行3次。查：雙肺呼氣哮鳴音較前減輕，舌質(zhì)暗紅，舌邊有齒痕，舌根可見薄白苔，脈細(xì)無力。處方及操作同前。

2019年7月30日三診：患者訴咳嗽較前進(jìn)一步減輕，無明顯喘息氣促，咳痰涎量較前進(jìn)一步減少，精神、食納、夜寐明顯改善，小便調(diào)，大便仍稀溏，日行3次。查：雙肺未聞及哮鳴音，舌質(zhì)暗紅，舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。治法：守上法去風(fēng)池，余操作同前。

2019年8月6日四診：患者偶有陣發(fā)性咳嗽，無明顯咳痰涎，大便仍稀溏，日行3次，余情同前。查：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)。治法及操作同前。后患者咳嗽未作，囑患者規(guī)律飲食，避風(fēng)寒。

按：本案患者雖以咳嗽、喘息氣促為主證，然不可為其表證所困，只知其肺病，要深究其兼證及誘因，發(fā)現(xiàn)患者每次發(fā)病，最先出現(xiàn)的癥狀并非咳喘，而是咳吐清水樣泡沫樣痰涎，氣逆上沖，結(jié)合既往診斷，可知其病在肺胃，肺胃氣逆是其主要病機(jī)。

患者已有六旬，素體欠佳，且有宿疾，正氣虧虛，以肺脾氣虛為主。脾主運化，脾氣虧虛則運化失司、津聚成飲，肺為痰飲貯藏之器，飲聚于肺，宣肅失司，肺氣上逆，則見咳喘，飲阻氣道，則致氣道攣急，故雙肺可聞及哮鳴音。胃主通降，以降為和，胃失于通降，則飲停胃中，氣機(jī)阻滯，胃氣反而夾飲上逆，故見患者咳水樣泡沫樣痰涎，食納欠佳。咽喉為肺之門戶，與胃相通，肺胃氣逆，故患者有氣逆上沖咽喉之感。脾主四肢、肌肉，且脾胃共為氣血生化之源，乃是后天之根本，脾胃虛弱日久，則氣血生化不足或無源，后天之精不足以榮潤四肢、肌肉，故見患者面色萎黃、形體消瘦。脾本為太陰濕土，喜燥惡濕，脾為飲所困，無力升清，誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄?！惫驶颊叽蟊阆′?，次數(shù)增多。舌苔稟胃氣而生，患者初診為無苔，且脈細(xì)無力，均為脾胃虧虛之證。脾土為肺金之母，母病日久，逐漸及子，母子俱損，正氣虧虛，天氣交替之時，天人不能相一，邪氣乘虛而入，故每于此時誘發(fā)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“四季脾王不受邪。”治宜祛風(fēng)散寒，和降肺胃，補(bǔ)益肺脾。故以同精導(dǎo)氣法選穴、針刺。

主穴及其操作能和降肺胃，培土生金?；颊甙l(fā)病處于天氣之交，風(fēng)寒乘虛侵襲肺胃，內(nèi)外相合加重病情，故配以風(fēng)池，一能祛風(fēng)散寒，正如《醫(yī)宗金鑒》言風(fēng)池能治“肺受風(fēng)寒”；二能升舉調(diào)動陽氣，正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》認(rèn)為膽主“少陽春升之氣”，風(fēng)池穴為足少陽經(jīng)脈與陽維脈的交會穴，應(yīng)以補(bǔ)法刺之。三診時，患者已無明顯喘息氣促，諸證較前好轉(zhuǎn)，但仍咳痰涎，此時患者雖風(fēng)寒已解，但耗傷正氣，進(jìn)一步累及脾胃，致其運化失司，津聚飲停，上阻肺氣之宣肅，可治以培土生金之法，故去風(fēng)池。理、法、方、穴、術(shù)，此五者環(huán)環(huán)相扣，相輔相成，切中病機(jī)，故能獲效。

5 結(jié)語

胃食管反流與支氣管哮喘同為臨床上常見的疾病，但二者的合并發(fā)生往往使病情趨于復(fù)雜，更加難治?！镀⑽甘⑺フ摗费裕骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生?！北静〔C(jī)為肺胃氣逆，常因患者素體脾胃功能虛弱(和)或病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致久病必虛的后果，故治療上尤應(yīng)重視補(bǔ)益肺脾之氣?！端貑枴ご谭ㄕ摗费裕弧罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！蓖ㄟ^發(fā)揮脾胃為人體氣機(jī)升降之中軸的作用，同精導(dǎo)氣法能健脾益氣，使氣機(jī)升降平衡，協(xié)調(diào)脾胃功能，讓機(jī)體所獲正氣充沛，從而達(dá)到預(yù)防本病發(fā)作的目的。總之，運用同精導(dǎo)氣法論治胃食管反流致支氣管哮喘發(fā)作療效確切，理論充分，有據(jù)可依，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。