李 磊 湯 勇 王志宏 孫寶志

以崗位勝任力為導向的醫(yī)學教育已經(jīng)作為全球第三代醫(yī)學教育改革的標志，為社會培養(yǎng)勝任的合格醫(yī)生，是本科醫(yī)學教育和畢業(yè)后醫(yī)學教育永恒的主題。近些年，國際醫(yī)學教育界為保證學生臨床實踐能力培養(yǎng)質(zhì)量，研究落實崗位勝任力導向的醫(yī)學教育的評價措施，開展了置信專業(yè)活動(entrustable professional activities，EPAs)研究與實踐[1]，作為勝任力導向醫(yī)學教育的新進展，取得一定成效，這些經(jīng)驗值得我們學習與借鑒。

1 基于結(jié)果導向轉(zhuǎn)化為勝任力導向的醫(yī)學教育

1.1 背景

20世紀末開始的全球醫(yī)學教育經(jīng)歷的重大模式轉(zhuǎn)變，即從基于結(jié)構(gòu)和過程的醫(yī)學教育(structure and process-based medical education)轉(zhuǎn)化為可衡量的、基于結(jié)果推動教育過程的勝任力導向醫(yī)學教育(competency-based medical education，CBME)[2]。

1998年開始，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會開始啟動了基于結(jié)果導向的項目(outcome project)，隨后提出住院醫(yī)師培養(yǎng)的六大核心勝任力，即醫(yī)學知識、照顧病人、人際溝通能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、基于實踐的學習與改進、基于系統(tǒng)的實踐。接著200多項子課題研究開發(fā)勝任力培訓課程與評價方法[3]。1999年歐洲醫(yī)學教育協(xié)會公布教育指導小冊第12號題目《基于結(jié)果導向的教育》，詳細介紹了基于結(jié)果導向的教育的動因、內(nèi)容和課程開發(fā)，基于勝任力導向的課程計劃、實施與評價等[4]。加拿大皇家醫(yī)師學院2001年公布了醫(yī)師勝任力框架指南，并于2005年進行修訂，要求醫(yī)科畢業(yè)生必須具備7個角色，中心角色是醫(yī)學專家，同時增加6個被認為是必不可少的醫(yī)師角色，即傳播者、合作者、管理者、健康倡導者、學者和專業(yè)人士[5]。

此后，世界各國醫(yī)學教育界將“結(jié)果導向的教育”轉(zhuǎn)化為“基于勝任力導向的醫(yī)學教育”，開發(fā)了勝任力導向的醫(yī)學課程與評價體系，力求適應(yīng)社會對醫(yī)師崗位勝任力的需求。

1.2 勝任力導向的醫(yī)學教育實施的困境

各國在推廣“基于勝任力的醫(yī)學教育”時得到了褒貶不一的評價。除了廣泛的支持之外，人們還擔心這些勝任力新角色究竟應(yīng)該如何培訓，以及基于能力的培訓的整個概念是否會成為官僚負擔，而不是亟需改善臨床培訓質(zhì)量[6]。有人提出勝任能力是評價的合適工具嗎? 這個概念能滿足我們的要求嗎？或者更糟的是，這可能是一種群體思維的時尚，正如這句話所說，這在當時似乎是一個好主意，但隨著時間和觀點的推移，它成為了尷尬的來源[6]。還有人提出“勝任力是一個人的品質(zhì)，而不是一個人的行動”，顯然基于勝任力導向的醫(yī)學教育在理論和實踐之間有一道鴻溝要跨越。勝任力模型甚至不能準確地評估所定義任務(wù)的性能，因為專家執(zhí)行任務(wù)的方式與初學者不同，也與其他專家不同[1]。我們常常說某醫(yī)師不只是說他有勝任力，而是說他有能力做某事。做事通常是一個已定義的任務(wù)或一組任務(wù)。例如,某醫(yī)師完全可以勝任完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的任務(wù)[5]。

勝任力構(gòu)成了一個描述醫(yī)學專業(yè)人員素質(zhì)的框架。這樣的框架提供了廣義的描述，以指導學習者、他們的導師和機構(gòu)在教學和評估中應(yīng)用。然而，這些框架應(yīng)用到醫(yī)療實踐中太理論化，以至于專業(yè)人員用于日常實踐中的培訓和評估難度太大了[1]。

2 勝任力導向醫(yī)學教育新進展：EPAs

2.1 為落實勝任力培養(yǎng)開發(fā)EPAs

勝任力導向的醫(yī)學教育的挑戰(zhàn)之一是在繁忙的臨床環(huán)境中如何評估受訓者的能力。能力不能被直接觀察到，它必須從受訓者所說和所做的活動中推斷出來，因此，在要評估的能力和醫(yī)生的日常工作之間形成一個缺口。為了將勝任力的框架與實際臨床工作聯(lián)系起來進行培訓和評估，荷蘭滕凱特博士(荷蘭烏得勒支大學醫(yī)學中心醫(yī)學教育教授，教育研究與發(fā)展中心主任)于2005年在培訓醫(yī)師助理項目的過程中，設(shè)計了EPAs的概念，并發(fā)表文章定義“EPAs是職業(yè)活動的單元，學員一旦達到足夠的具體能力而完成任務(wù)，可以不受監(jiān)督地進行醫(yī)療實踐時，將信任委托給學員的任務(wù)或職責”[1]。

2014年滕凱特又定義“EPAs是專業(yè)實踐中真正重要的行為。勝任力是一個抽象的概念，描述人的能力。EPAs只是必須完成的工作?！盵6]因此，職業(yè)勝任力被轉(zhuǎn)化為可管理的任務(wù)或活動，可以安全地委托給已顯示出所需能力的人。例如，這些活動包括執(zhí)行手術(shù)操作過程、向病人傳達壞消息、主持跨學科會議，以及其他許多活動，給這些活動貼上了EPAs。如果判斷一個稱職的產(chǎn)科醫(yī)生，我們應(yīng)該能夠列出一系列產(chǎn)科專業(yè)的活動，形成該專業(yè)的核心。這些活動中的每一項都可以被定義為一個工作單元，該工作單元只能委托給有足夠能力的人。

“置信”就是病人和導師信任學員，并將責任托付給學員，這是該方法的基本概念，因為它們反映了醫(yī)生培訓最重要的結(jié)果，住培學員已準備好承擔專業(yè)責任了。置信委托的術(shù)語，只有在臨床環(huán)境中讓受訓者承擔專業(yè)活動的責任才有意義。在本科臨床實習中，醫(yī)學生可能達到一定的能力，足以獨立地進行定義明確的、有限的活動，如從測量血壓到管理病人的初始攝入量，以及執(zhí)行有重點的診斷和治療程序，高年級的醫(yī)學生在病房里有責任管理病人。這些活動都必須由帶教的臨床醫(yī)師對他們進行審核后置信委托。

EPAs不是勝任力的替代，而是將勝任力轉(zhuǎn)化為臨床實踐的一種手段。勝任力是醫(yī)生的描述符，EPAs是醫(yī)師工作的描述符。EPAs通常要求在一個綜合的、整體的性質(zhì)下的多重勝任力。不同的EPAs活動要求在表現(xiàn)出幾個勝任力領(lǐng)域的熟練程度[7]。從評價角度看，勝任力評價是細粒度途徑(遠攝)評價，EPAs是整體途徑(全景)評價。允許一個人進行專業(yè)活動的行為集群，當然兩者評價都需要。

2.2 EPAs對專業(yè)活動分成不同級別的監(jiān)督

EPAs在一定的時間范圍內(nèi)是獨立可執(zhí)行的活動，在其過程和結(jié)果中是可觀察和可測量的，因此，適合于置信委托決策。作為住培學員逐漸獨立執(zhí)行某項任務(wù)的標志。在畢業(yè)后醫(yī)學教育中住培學員對EPAs的掌握程度體現(xiàn)在五個逐步減少監(jiān)督的級別階段。第一級： 不交給執(zhí)行任務(wù)；第二級：現(xiàn)場直接監(jiān)督下執(zhí)行任務(wù)；第三級： 隨叫隨到的快速監(jiān)督下執(zhí)行任務(wù)；第四級： 無監(jiān)督下的獨立實踐；第五級：還能勝任對下級他人的監(jiān)督活動。其中，第四級反映的是正式的置信委托，但是無監(jiān)督并不排除在一定距離的監(jiān)督，也可以做事后監(jiān)督[7]。獨立的實踐是指臨床醫(yī)生有充分證明和判斷的能力,積極的勝任職業(yè)責任角色,并在醫(yī)療團隊做貢獻,不再需要教師或監(jiān)督代理人監(jiān)督的質(zhì)量安全認證。

EPAs主要目的是促進醫(yī)師勝任力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師培養(yǎng)期間需要多少置信專業(yè)活動？有人估計，50個～100個EPAs應(yīng)該能夠涵蓋5年～6年的畢業(yè)后醫(yī)學教育課程的培養(yǎng)目標[8]。

3 EPAs是本科醫(yī)學畢業(yè)生勝任力的培養(yǎng)與評價標準

3.1 背景

滕凱特教授指出，EPAs的發(fā)展趨勢，最初只是針對不同專業(yè)的畢業(yè)后醫(yī)學教育住院醫(yī)師項目而言，現(xiàn)在也可以應(yīng)用于本科醫(yī)學教育，能有一定的實用性，并為本科醫(yī)學教育提出三種類型的EPAs： 核心基礎(chǔ)EPAs、核心專項EPAs和個體選修EPAs[3,9]。

2014年，美國醫(yī)學院校協(xié)會(Association of American Medical Colleges，AACM)制定了一份本科醫(yī)學畢業(yè)生核心基礎(chǔ)置信專業(yè)活動，共有13項清單，以保證學生從醫(yī)學院畢業(yè)進入到住院醫(yī)師培訓時所必須達到的勝任力標準。EPAs和勝任力并不相互排斥，相反，它是勝任力的整合[10]。

3.2 本科EPAs的具體內(nèi)容

AAMC要求醫(yī)學院校在學生臨床實習期間實施13項EPAs，具體題目和范圍是：EPAs 1：收集病史并進行體格檢查；EPAs 2：根據(jù)臨床經(jīng)驗優(yōu)先進行鑒別診斷；EPAs 3：推薦和解釋常見的診斷和篩選測試；EPAs 4輸入并討論指令和處方；EPAs 5：在患者記錄中記錄臨床經(jīng)驗；EPAs 6：提供一個口頭陳述的臨床遭遇；EPAs 7：形成臨床問題和檢索證據(jù)，以促進病人的護理；EPAs 8：給予或接收病人移交給過渡時期醫(yī)護責任；EPAs 9：作為跨專業(yè)團隊的一員進行協(xié)作；EPAs 10：確認需要緊急護理的病人，并開始評估和管理；EPAs 11：獲得試驗測試和/或手術(shù)的知情同意；EPAs 12：能執(zhí)行醫(yī)生的一般程序；EPAs 13：識別醫(yī)療系統(tǒng)故障，促進安全文化和改進[11]。

醫(yī)學院校應(yīng)該確定在課程中哪些地方將教授、實踐和評估這13項EPAs并提供有關(guān)數(shù)據(jù)。一般在多元化教學模式中的模擬、反思、標準化和結(jié)構(gòu)化考核等實踐都將提供關(guān)于學生勝任力的數(shù)據(jù)。然而，EPAs置信委托概念的核心是學生在真實的臨床環(huán)境中的全面表現(xiàn)的綜合勝任力，在這種環(huán)境下，EPAs提供整體的勝任力評價的數(shù)據(jù)[12]。

為了便于教學實施，AAMC為這13項EPAs每一項都建立一頁的EPAs執(zhí)行示意圖(one-page schematic)，也是執(zhí)行需要多種能力的集成圖。每個EPAs示意圖都以其關(guān)鍵職能勝任力的列表開始。列出了需要立即糾正或補救的行為，之后是可觀察到的能力增強行為，描述了醫(yī)學生對間接監(jiān)督的準備程度情況。最后一欄列出了可信任學習者的期望行為[12]。AAMC這13項EPAs工具包，主要用于EPAs課程和評估工具，教師發(fā)展，學生的理解，置信委托委員會、文檔評價顧問和其他跟蹤學生縱向進展[11]。

3.3 本科EPAs的具體描述

3.3.1 收集病人的病史(EPAs 1)

此項涉及到關(guān)鍵職能勝任力：以有組織的方式獲得完整和準確的病史[4]。下面觀察行為表現(xiàn)從補救到置信的過程：(1) 需要糾正的行為：不能收集準確的歷史數(shù)據(jù)，完全依賴于輔助來源或他人資料。(2)觀察到的過程進展的行為 (學習者可能處于不同的水平)。進展行為1：收集過多或不完整的數(shù)據(jù)，只會照模板進行；進展行為2：能使用邏輯推理的提問方式，并能將問題優(yōu)先排列，而不是過度的提問。(3)置信學習者的期望行為。能有組織地獲得完整而準確的歷史；能在適當情況下尋找次要的信息來源(如家庭、初級保健醫(yī)生、藥房等)適應(yīng)不同的醫(yī)療環(huán)境和遭遇[11]

3.3.2 獲得試驗測試和/或手術(shù)的知情同意(EPAs 11)

此項涉及關(guān)鍵職能勝任力：描述知情同意的關(guān)鍵因素:適應(yīng)癥、禁忌癥、風險、益處、替代方案和干預(yù)的潛在并發(fā)癥。

下面觀察行為表現(xiàn)從補救到置信的過程：(1)需要立即糾正的行為：缺乏干預(yù)的基本知識，提供不準確或誤導性的信息，簡單交給病人一份表格并要求簽字。(2)觀察到的過程進展的行為 (學習者可能處于不同的水平)。進展行為1：因為對知情同意重要性的理解有限而對知情同意感到自滿，允許個人偏見通過干預(yù)來影響同意過程，僅在他人的指令下執(zhí)行獲得知情同意。進展行為2：在提供知情同意的關(guān)鍵要素時缺乏細節(jié)，缺乏細節(jié)或需要提示。(3)置信學習者的期望行為：能理解并解釋知情同意的關(guān)鍵要素；能提供完整和準確的信息；確認何時需要知情同意，并將其描述為一種良好的做法，而不是一種外部強加。

4 哈佛大學醫(yī)學院應(yīng)用EPAs的實例

2016年，哈佛大學醫(yī)學院為臨床實習評價制定了核心EPAs。按照AAMC提出的本科醫(yī)學教育13項EPAs標準執(zhí)行，但是每一項EPAs的行為標準描述略微不同，行為分級簡化為三級[13]。下文僅以EPAs 2和EPAs13為例進行說明。

4.1 根據(jù)臨床經(jīng)驗優(yōu)先進行鑒別診斷(EPAs 2)

(1)置信之前的行為：僅生成1個～2個可能的診斷，主要基于模式識別，難以提出其他假設(shè)或解釋疾病的支持機制，無法概述診斷評估以確認/排除特定的診斷。(2)漸進(emerging)：能基于模式識別和病理生理學推理生成可能的鑒別診斷的一個簡短列表；消除一些診斷基于假設(shè)和初始試驗數(shù)據(jù)；能概述一個簡單的評估使用常用的測試來確認/排除特定的鑒別診斷。(3)置信行為：能根據(jù)病理生理學和流行病學，生成一個完整的、適當?shù)?、合理的鑒別診斷列表；能根據(jù)假設(shè)和初始試驗數(shù)據(jù)來確定；概述高價值的測試策略，以確認/排除最有可能和/或危險的鑒別診斷[13]。

4.2 識別醫(yī)療系統(tǒng)故障，促進安全文化和改進(EPAs 13)

(1)置信之前的行為：缺乏對醫(yī)療系統(tǒng)的病人安全影響的知識和/或不遵守協(xié)議；不能識別潛在錯誤或報告錯誤/接近錯誤；不能承認個人知識/技能的差距。(2)漸進(emerging)：能展示一些影響安全的醫(yī)護系統(tǒng)的知識；能識別潛在的錯誤；能報告錯誤/較少遺漏；能遵守醫(yī)療安全規(guī)程和提示；經(jīng)常承認個人知識/技能的差距。(3)置信行為：能展示醫(yī)療系統(tǒng)影響安全的知識；能參與安全系統(tǒng)的循環(huán)過程；能識別潛在的錯誤；能報告錯誤/沒有遺漏；能嚴格遵守醫(yī)療安全規(guī)程；能承認個人知識/技能的差距。

哈佛大學醫(yī)學院將13項核心基礎(chǔ)EPAs都詳細按照三級行為進行描述，用于教師的課程開發(fā)和學生評價，以提升對醫(yī)學生的勝任力培養(yǎng)質(zhì)量。

5 展望

縱觀近十幾年歐、美、澳洲等開展的EPAs的研究，從基于勝任力導向的醫(yī)學教育，轉(zhuǎn)向臨床實際環(huán)境中EPAs的培養(yǎng)與評價，這是勝任力導向教育的新進展。對保證醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量，保證社會對醫(yī)學教育質(zhì)量的信任，有深遠的意義。從學生角度來看，學習者使用EPAs文檔來理解在他們畢業(yè)時對他們的核心期望。這種EPAs描述的期望，從置信行為之前到置信行為的發(fā)展進程，以及實現(xiàn)這些期望的路線圖[12]。促進他們了解勝任力發(fā)展路線，能自覺校對每一個專業(yè)行為，逐漸累積成長為勝任的醫(yī)師。這也是遵循醫(yī)學人才成長規(guī)律的有效教育措施。

我國的醫(yī)學教育自新中國成立已經(jīng)有70年的歷史，為社會培養(yǎng)了千千萬萬的醫(yī)學人才，也積累了豐富的成功教學經(jīng)驗。例如，基礎(chǔ)階段安排的實驗課教學時數(shù)比歐美國家多，有利于培養(yǎng)學生科學思維能力。對于EPAs的監(jiān)督，我們也有經(jīng)驗，如臨床醫(yī)生對學生實施師承制的帶教，對臨床實習的學生嚴格要求，從不放手示范，到逐漸放手不放眼，從外科操作在模具上訓練，到合格后最終放手操作，這個過程就是EPAs的理念。但是，目前教學醫(yī)院的水平不一，帶教的醫(yī)師水平不一，責任心不一，保證實習質(zhì)量就是難題。國外的EPAs實施文檔化、標準化、制度化的質(zhì)量管理，有利于不同實習基地的實習質(zhì)量的同質(zhì)化管理，的確值得我們借鑒。我們可以開發(fā)本土化的EPAs的行為標準，切實提升臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，為我國的健康中國戰(zhàn)略培養(yǎng)勝任的醫(yī)學人才。