□ 黃麗麗 HUANG Li-li 毛慧萍 MAO Hui-ping 劉海華 LIU Hai-hua 陳裴斐 CHEN Pei-fei*

This paper reviewed the researches on quality evaluation of institutional elderly care services based on SERVQUAL model, the connotation of scale，the concept of institutional elderly care service quality, the research status and the application. It provided initial discussion on the theories, hoping to provide reference for optimizing the quality evaluation model of institutional elderly care services.

隨著我國人口老齡化、高齡化，老年人失能程度不斷加深[1]，加之社會結構變遷和“四二一”家庭人口結構的變化[2]，使得養(yǎng)老照護需求日漸突出[3]。2017年底民政部發(fā)布了養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范國家標準《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》[4]，要求養(yǎng)老機構重視服務對象對服務的感知和期望，以利于服務質量的持續(xù)改進。這與服務質量差距模型(SERVQUAL)[5]所主導的服務質量關鍵在于服務對象對服務的預期和實際感知之間服務水平的對比相一致。本文通過對服務質量差距模型下的機構養(yǎng)老服務質量評價進行回顧性分析，為構建國內機構養(yǎng)老服務質量評價體系及完善管理制度提供參考依據(jù)。

概念與內涵

1.服務質量差距模型概念。服務質量差距模型(The Gaps Model of Service Quality，SERVQUAL)由美國學者Parasuraman，Zeithaml和Berry提出，其核心內容是顧客對服務質量的期望，即服務質量取決于用戶所感知的服務水平與用戶所期望的服務水平之間的差別程度[6]。

SERVQUAL具體實施過程為：先測量用戶對服務質量的感知值(Perception，P)，后測量用戶對服務質量的期望值(Exception，E)，最終計算感知值與期望值之間的差距，通過感知與期望的服務質量差距分數(shù)來判斷服務質量的高低。若p＞E，則差距為正值，表明用戶能感受到高質量的服務；若p=E，表明服務質量水平較高；p＜E，則差距為負值，表明用戶感受到較低水平的服務質量[7]。用戶的期望是開展優(yōu)質服務的先決條件，提供優(yōu)質服務的關鍵就是要超過用戶的期望值。

2.服務質量差距量表內涵。服務質量差距量表形成大約經(jīng)歷了10年的時間。1982年，芬蘭學者Gronroos提出了感知服務質量概念，1984年，他提出了感知質量模型[8]。1985年，美國學者Parasuraman、Zeithaml和Berry在感知質量模型的基礎上提出了差距模型，建立了一個5個維度的服務質量量表[9]。1991年，他們將負價問題改寫為正價問題，以形成服務質量差距量表的最終版本[10]。將影響服務質量的因素確定為5個維度，22個條目。5個維度為：有形性、可靠性、響應性、保障性和移情性。并對5個維度分別做出解釋：有形性是指評價服務機構的設施、設備、人員及通訊材料；可靠性是指評價機構提供服務的能力準確可靠；響應性是指評價機構愿意幫助顧客并提供及時有效的服務；保障性是指員工有知識與禮貌，以及為顧客傳遞安全感和信任感的能力；移情性是指為顧客提供個性化關懷。22個條目涵蓋了以上5個維度，受訪者共需回答22個問題，每個問題的得分都是從-2、-1、0、1、2，這樣就可以確定平均得分和統(tǒng)計差異。服務質量差距量表共包括3部分：(1)測量顧客期望(E)，在接受服務前測評；(2)測量顧客感知(P)，在接受服務后測評；(3)顧客的一般人口學資料。

3.機構養(yǎng)老服務質量概念。機構養(yǎng)老則指為入住在養(yǎng)老機構內的老年人提供飲食起居、清潔衛(wèi)生、生活護理、健康教育和文體娛樂活動等綜合服務[11]。由于服務質量是多維度和價值負載，目前國際上對養(yǎng)老機構服務質量缺乏明確的定義。美國醫(yī)學研究院[12]將醫(yī)療保健服務質量定義為：為個體或群體提供的衛(wèi)生服務對提高預期健康結局的可能性和與當前專業(yè)知識的一致性程度。吳梅利洋等[13]認為，高質量的機構養(yǎng)老服務需要考慮老人的軀體功能、醫(yī)療、社會、心理等多個方面的個性化需求。服務質量不僅局限于醫(yī)療和護理服務，還需納入社會支援服務、居住環(huán)境等多個方面，隨著經(jīng)濟、社會、衛(wèi)生保健的發(fā)展，養(yǎng)老機構服務質量的概念外延仍將不斷擴大。

服務質量差距模型在國內外機構養(yǎng)老服務質量評價中的應用

自服務質量差距模型提出以來，國內外學者[14-16]逐漸將其應用于多種服務領域，包括藥學、高等醫(yī)學教育、醫(yī)療護理服務等，并認為服務質量差距模型可以作為評價服務質量的有效工具，且優(yōu)于其他測評工具。

1.服務質量差距模型在國內養(yǎng)老機構服務質量評價中的應用。2017年底，民政部發(fā)布的《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》，填補了養(yǎng)老機構服務質量國家標準的空白，明確了全國養(yǎng)老機構服務質量標準的基準線，同時也促進了服務質量差距模型用于養(yǎng)老機構的服務質量評價。

1.1 基于服務質量差距模型的服務質量滿意度調查。國內應用服務質量差距模型對養(yǎng)老機構服務質量進行研究相對較晚，2009年李娟[17]應用服務質量差距模型為基礎的滿意度調查，研究南京市36家養(yǎng)老服務機構，以入住老人為調查對象，分析養(yǎng)老機構服務質量的期望-感知差異以及感知服務質量與服務軟件、經(jīng)營管理、硬件設施、家的氛圍、區(qū)位環(huán)境之間的關系。結果顯示，服務質量的構成是多維度的，既包括了服務的有形性、相應性、可靠性，也包括了服務的關懷性和安全性，是一個綜合評價體系。這也是國內機構養(yǎng)老服務領域中應用服務質量差距模型比較早的研究。

1.2 基于服務質量差距模型的服務質量評價工具的構建。國內養(yǎng)老機構更多的是在服務質量差距模型基礎上構建適合各自地域的服務質量評價工具。如李培等[18]以服務質量差距模型為指導，采用Delphi法確立評價指標，確立了重慶市養(yǎng)老機構照護服務質量評價5個一級指標、20個二級指標，其中一級指標分別為有形性、可靠性、響應性、安全性及移情性。結果表明，各級指標一致性比率(consistency ratio,CR)均＜0.10 (用一致性比率CR值來衡量判斷矩陣是否具有滿意的一致性，當CR＜0.10時，認為邏輯一致性結果滿意)，具有滿意的一致性檢驗結果。指標較全面，可在一定程度上提高養(yǎng)老機構的照護服務質量，為養(yǎng)老機構照護質量評價提供一定的參考依據(jù)。高晶等[19]以服務質量模型為基礎，通過查閱相關文獻、專家咨詢、小組討論等方法構建養(yǎng)老機構照護服務質量評價指標，包括4個維度(有形性、可靠性、響應性、移情性)，共24個條目。并以此評價指標對南通市7所養(yǎng)老機構中277位老年人進行問卷調查。結果顯示：養(yǎng)老機構照護服務質量評價表各維度與量表總分之間的相關性好，Cronbachsα系數(shù)為0.945，效度為1.00，信效度良好，可作為養(yǎng)老機構照護服務質量的評價工具。

2.服務質量差距模型在國外養(yǎng)老機構服務質量評價中的應用。1994年，國外學者Scardian[20]首次將服務質量差距模型引入護理服務行業(yè)，評估患者對護理服務的感知與期望，比較兩者之間的關系，從而決定護理服務需要改善的方面。通過實踐，Scardian認為服務質量差距模型可以作為評價服務質量的有效工具。

2.1 服務質量差距模型的預測和指導作用。相比較而言，國外養(yǎng)老機構在服務質量立法、標準建設、質量評價等方面起步較早，發(fā)展及建設較為健全。但是，將服務質量差距模型用于養(yǎng)老機構服務質量評價研究的并不多。curry等[21]采用原始的服務質量差距量表對養(yǎng)老機構服務質量進行評價，目的在于比較老年人及家屬對養(yǎng)老機構提供服務的滿意度和期望的優(yōu)先次序的區(qū)別，其結果對提高養(yǎng)老機構服務質量有很好地預測和指導作用。日本養(yǎng)老機構服務質量評價指標體系中，在老年人評價方面?zhèn)戎赜诶夏耆说姆阵w驗和實際感知，并且第三方評價也涵蓋了老年人體驗內容[22]。顯然，日本養(yǎng)老機構非常重視老年人在接受服務時的體驗和實際感知，并確定老人的感知-差距對服務質量的評價與改進的重要指導作用。

2.2 服務質量差距模型有利于服務質量持續(xù)改進。Aman等[23]對巴基斯坦的一家公立醫(yī)養(yǎng)機構的患者發(fā)放了200份服務質量滿意度調查問卷，回收有效問卷157份(78.5%)。結果表明，保障性對患者傳遞安全感和信任感具有顯著意義。得分最低的一項是對同情心的反映，公立醫(yī)養(yǎng)機構缺乏適當處理患者問題的能力、服務不及時、人員短缺等。人們普遍認為公立醫(yī)養(yǎng)機構未能提供優(yōu)質的服務，響應性在評估醫(yī)院的總體滿意度上具有非常重要的意義，能探索出服務質量的影響因素，有助于為服務質量的持續(xù)改進提供指導。Rafat等[24]根據(jù)標準調查表(SERVQUAL)對伊朗加茲溫的6家綜合醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)院的360名患者進行了調查，結果表明，在服務質量的所有5個維度，重要性和績效維度之間存在差異(p＜0.05)，可靠性和保障性維度具有最大的質量差距，而響應性維度差距最小。所以，服務質量差距模型不但與PDCA循環(huán)和品管圈(Quality Control Circle，QCC)一樣，可以從提供服務方的角度評價服務質量，還與滿意度調查表一樣，可以了解患者對服務質量的主觀想法，既做到了從患者角度評價服務質量，又做到了客觀、全面、科學評價服務質量的要求，是一種很好的測評護理服務質量的工具。綜上所述，基于服務質量差距模型的養(yǎng)老機構照護質量評價指標仍在摸索中，但從中可以看出研究人員對養(yǎng)老機構照護質量日益重視，且對其有了更全面、多維度的認識和探索。使用服務質量差距模型對養(yǎng)老機構、收住老年人的綜合公立醫(yī)院改善服務質量、規(guī)劃服務長期目標具有實際參考意義。

基于服務質量差距模型的養(yǎng)老機構服務質量評價的思考

1.服務質量差距模型用于養(yǎng)老機構服務質量評價的可靠性。用提供或接受服務的參與者的看法和感知來評估養(yǎng)老機構服務質量是非常主觀的認識，其評價結果的可靠性一直是研究者討論的焦點[25]。中國有句古老的諺語：“四十不惑，六十耳順”。是說當人們到40歲時，已有足夠的經(jīng)驗和決斷的能力。因此，這個年齡段的人在接受服務時容易發(fā)現(xiàn)問題，也就降低了對滿意度的感知。但是，當人們年齡達到60歲，進入成年后期時，為了避免身體和心理上的不和諧而導致生理功能紊亂，他們讓事情自然發(fā)生并避免情緒波動。這種情況可能會導致60歲及以上的老人，在接受養(yǎng)老機構服務時，人為降低了對服務的期望，從而增加了對滿意度的感知。因此，僅僅用服務質量差距模型作為養(yǎng)老機構服務質量評價的標準，其結果的可靠性值得反思。

2.服務質量差距模型用于養(yǎng)老機構服務質量評價的不足。雖然對服務質量差距模型的研究已經(jīng)比較成熟，但也存在不足之處，如采用平均值的方法確定總體的服務質量水平，這種方法在問卷調查中出現(xiàn)正負兩種分數(shù)的情況下會互相抵消，難以正確地體現(xiàn)服務質量水平。H.T.Lee將過程能力指數(shù)這種傳統(tǒng)制造業(yè)質量評價方法與服務質量差距模型結合起來，希望獲得更有效的評價模型[26]。另外，養(yǎng)老機構中存在嚴重功能障礙和意識障礙的老年人無法完成服務質量差距量表的填寫，而此類老年人卻需要更多的照護服務。因此，未來應更加關注對養(yǎng)老機構此類人群照護服務質量的研究。

3.服務質量差距模型使用需要加強專業(yè)化管理。提高醫(yī)護人員的素質是提高養(yǎng)老機構服務質量的關鍵，提高養(yǎng)老機構服務質量又是提高患者滿意度的一個非常重要的因素[25]。一方面，專業(yè)的管理可使醫(yī)護人員綜合素質得以快速提高，而管理質量的提高又需要機構內各部門人員的共同參與和努力。另一方面，養(yǎng)老機構可以通過培訓和獎勵優(yōu)秀員工等措施來提高各級醫(yī)護人員的醫(yī)療水平和服務技能，這也是機構提高治療和護理服務質量的有效手段[27]?？傊?，只有養(yǎng)老機構管理更加專業(yè)化，提高治療和護理質量，服務滿意度才能提高。

小結

機構養(yǎng)老行業(yè)通過量表的監(jiān)管和評價來量化服務質量，不僅有利于衡量養(yǎng)老機構內部的服務狀況，而且有利于系統(tǒng)地比較不同的養(yǎng)老機構之間的照護質量。但是，服務質量差距模型起源于國外服務行業(yè)，在我國機構養(yǎng)老行業(yè)的應用起步較晚，許多研究只是對量表進行生硬地改動或盲目套用，并未結合所研究領域的特色對量表進行改良與信效度檢驗。量表只有更具體，更有針對性才能易于發(fā)現(xiàn)其中的關鍵問題。服務質量是一個復雜的、多維的概念，對其研究應堅持定性與定量相結合的方法，并有針對性地對服務質量差距模型中的服務質量評價維度進行完善。本文在理論上對基于服務質量差距模型的機構養(yǎng)老服務質量評價研究做了初步探討，未來還需要深入研究，對機構養(yǎng)老服務質量評價模型做進一步調整和完善，探索更好的模型解讀方法。