□ 王光亮 WANG Guang-liang 吳雪梅 WU Xue-mei

Objective To explore the application and effect of trinity situational teaching method in clinical teaching. Methods The pediatric neurology intern students of The First Bethune Hospital of Jilin University were included and randomly divided into three groups: the traditional teaching method group (A,n=20), PBL teaching method group (B, n=20), and trinity situational teaching method group (C, n=20). After the two-month study, the same examination evaluation and questionnaire survey were conducted for all three groups of students. Results The theoretical test scores of group C students were significantly better than group A (p＜0.05), and the average score of group C was higher than that of group B. The clinical skill assessment results of the students in group C were significantly better than those in groups A and B (p＜0.05). The results of the questionnaire survey showed that 95% (19/20)of the students in group C believed that trinity situational teaching method had advantages over traditional teaching method in improving learning interest and ability. Conclusion Trinity situational teaching method provides a new teaching mode for pediatric neurology intern students. While improving the teaching level, it attaches importance to doctor-patient communication and humanistic education, which is conducive to promoting clinical practice teaching reform in pediatric neurology and other disciplines.

三位一體情景式教學(xué)是以學(xué)員、帶教教師、患者三個要素為主體，基于激發(fā)學(xué)員提出問題的教學(xué)法，是以學(xué)員為中心的教學(xué)法。近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的深入，對臨床教學(xué)的形式、內(nèi)容及效果的要求日益提高，住院醫(yī)師的專業(yè)理論知識、臨床技能、人際溝通與交流、醫(yī)德醫(yī)風及政策法規(guī)等內(nèi)容成為住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點，其中提高住院醫(yī)師的臨床診療能力更是重中之重。為了進一步提升住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果，我們嘗試在小兒神經(jīng)科臨床實習(xí)教學(xué)中，引入三位一體情景式教學(xué)法，探討其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

對象與方法

1.教學(xué)對象。在吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒神經(jīng)科參加臨床實習(xí)的學(xué)員中隨機選取60人，并隨機分成A、B、C三組，每組20人。分別選擇傳統(tǒng)教學(xué)法、PBL教學(xué)法及三位一體情景式教學(xué)法。學(xué)員所用教材、學(xué)習(xí)內(nèi)容及實習(xí)時長一致，均由小兒神經(jīng)科具有臨床實習(xí)帶教資質(zhì)的教師帶教。

2.教學(xué)方法

2.1 A組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。帶教教師按照傳統(tǒng)教學(xué)法，根據(jù)教材內(nèi)容進行理論知識授課，臨床技能操作采用帶教教師演示、學(xué)員練習(xí)的方法進行。按照教學(xué)計劃，帶教教師指導(dǎo)學(xué)員做好分管病床(5～7張)的診療工作，指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)病史采集、體格檢查、醫(yī)療文書書寫，培養(yǎng)臨床思維及醫(yī)患溝通能力，掌握教學(xué)大綱規(guī)定的臨床技能操作?？剖颐恐芙M織教學(xué)查房、病例討論和專題小講課各1次(含臨床技能指導(dǎo))。學(xué)員按實習(xí)大綱要求完成規(guī)定的病例及臨床技能操作的學(xué)習(xí)，完成病歷書寫并交給帶教教師批閱。

2.2 B組采用PBL教學(xué)法。帶教教師按照教學(xué)大綱要求掌握的小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病種及臨床技能操作編寫教案，將教案的部分資料發(fā)給學(xué)員，學(xué)員提前預(yù)習(xí)并查閱參考文獻。由帶教教師簡要介紹本次課程所講授疾病的特點，學(xué)員們對于有爭議的問題進行討論并提出解決方案，帶教教師指出學(xué)員在此過程中的不足與錯誤，并督促其改正。

2.3 C組采用三位一體情景式教學(xué)法。帶教教師根據(jù)臨床實習(xí)教學(xué)目標，組織規(guī)劃和確定教學(xué)內(nèi)容，制定三位一體情景式教學(xué)的具體計劃。建立臨床教學(xué)病例庫，攝錄一批典型病例、基本臨床技能操作及臨床教學(xué)視頻。教學(xué)開始前，對帶教教師進行統(tǒng)一培訓(xùn)。通過情景式病例引出教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)員、帶教教師、患者三個要素放在同一個場景中，帶教教師選擇典型病例，可采用插圖、對話、視頻，甚至表演的形式，展現(xiàn)真實醫(yī)療場景，以問答的形式模擬采集病史、體格檢查。隨后給出提前設(shè)計的相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)員對此類疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、輔助檢查及預(yù)后等提出問題，并對問題進行討論，逐步深入，得出臨床診斷、鑒別診斷及治療方案。討論結(jié)束后，帶教教師進行總結(jié)。在教學(xué)前期、中期、后期各開展一次三位一體情景式教學(xué)，分階段逐步強化學(xué)員基本臨床技能訓(xùn)練，同時給予指導(dǎo)和答疑。

3.教學(xué)效果評估。每組學(xué)習(xí)任務(wù)結(jié)束后，對學(xué)員進行學(xué)習(xí)效果評估，包括專業(yè)理論考試(題庫隨機抽題，題型包括選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題及病例分析)和臨床技能考核，總分均為100分。對C組學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床技能、促進專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)、加強醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)、提高自學(xué)能力、提高綜合運用知識能力、提高創(chuàng)新性思維、是否認同三位一體情景式教學(xué)。統(tǒng)計學(xué)員對三位一體情景式教學(xué)的理解和接受程度。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用()表示，兩組間比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.專業(yè)理論考試與臨床技能考核成績。A組、B組和C組學(xué)員專業(yè)理論考試與臨床技能考核平均成績存在差異，C組學(xué)員的專業(yè)理論考試成績明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，且C組平均成績高于B組。C組學(xué)員的臨床技能考試成績明顯優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 學(xué)員的專業(yè)理論考試與臨床技能考核成績(分，)

表1 學(xué)員的專業(yè)理論考試與臨床技能考核成績(分，)

注：t1、p1為C組與A組相比，t2、p2為C組與B組相比；*：C組與A組比較 (p＜0.05)；△：C組與B組比較 (p＜0.05)

84.70±4.50* 82.30±2.32*△t1 3.07 3.21 p1 0.004 0.003 t2 1.75 2.49 p2 0.09 0.02組別 專業(yè)理論考試 臨床技能考核A 81.75±2.51 79.45±3.22 B 83.10±2.13 80.25±2.86 C

2.調(diào)查問卷結(jié)果。結(jié)果顯示，C組的95% (19/20)學(xué)員認為三位一體情景式教學(xué)在提高學(xué)習(xí)興趣和能力方面有優(yōu)勢，能讓他們獲益更多。90% (18/20)的學(xué)員對該教學(xué)法表示認可，85%(17/20)的學(xué)員認為有助于提高臨床技能，95% (19/20)的學(xué)員認為有助于促進專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)，80% (16/20)的學(xué)員認為有助于加強醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)。但有少部分學(xué)員15% (3/20)認為采用此教學(xué)法，課前查找資料等準備工作占用較多時間，課堂討論效果不好。這與學(xué)員長期以來習(xí)慣于被動學(xué)習(xí)有關(guān)。

討論

自2013年12月31日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號)以來，我國住院醫(yī)師臨床實習(xí)制度在探索和實踐過程中取得了很大進步，在加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用[1]。實踐教學(xué)是保證和提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)與必要手段，但還存在一些問題?；诖?，本課題組開展了三位一體情景式教學(xué)模式的探索。研究結(jié)果表明，該教學(xué)法與PBL教學(xué)法的教學(xué)效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，在提高學(xué)員專業(yè)理論與臨床技能成績方面，三位一體情景式教學(xué)更勝一籌，是一種更符合神經(jīng)病學(xué)特點的教學(xué)法，具有很大的發(fā)展?jié)摿?。該教學(xué)法完全模擬臨床診斷治療過程，訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維，重視醫(yī)患溝通及人文教育，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。設(shè)立情景病例，引出教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)員、帶教教師及患者三個要素放在真實醫(yī)療場景中，隨后引出提前設(shè)計的相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)員積極思考。三位一體情景式教學(xué)過程中，學(xué)員需要進行課前預(yù)習(xí)，通過自主學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動其主觀能動性，進而提高自主學(xué)習(xí)能力。

傳統(tǒng)教學(xué)采用“結(jié)構(gòu)式課堂”模式，以帶教教師講授為主，同學(xué)參與為輔的“灌輸式”教學(xué)，其特點是帶教教師按照教學(xué)大綱介紹每種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概述、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療、預(yù)防及轉(zhuǎn)歸等，以教科書中的理論引出疾病的“由本質(zhì)到現(xiàn)象”的順向思維。學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員缺乏主動性和創(chuàng)新性。然而，臨床工作需要醫(yī)生“由現(xiàn)象到本質(zhì)”的逆向思維，即首先詢問患者癥狀，了解病史，仔細查體，而后做出疾病的相關(guān)診斷，這與傳統(tǒng)教學(xué)恰恰相反。尤其是神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容抽象、枯燥，學(xué)生不易理解，更需要一種新的教學(xué)法以適應(yīng)臨床實習(xí)教學(xué)[2]。研究結(jié)果表明，三位一體情景式教學(xué)是把抽象、枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容變成具體的問題，滿足了臨床工作“由現(xiàn)象到本質(zhì)”的逆向思維，以主動學(xué)習(xí)為主，具有充分的開放性，提出的問題之間緊密聯(lián)系，學(xué)員不再是死讀課本、記筆記及應(yīng)付考試，而是接觸患者的首診醫(yī)生。從課堂開始訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)員采集、整理及分析信息的能力，幫助學(xué)員盡早構(gòu)建臨床思維，縮短進入臨床后的適應(yīng)時間。與PBL教學(xué)法相比[3-4]，三位一體情景式教學(xué)的優(yōu)勢是將臨床醫(yī)學(xué)的診療思維、醫(yī)患溝通、病史采集及人文醫(yī)學(xué)等內(nèi)容融入教學(xué)中，充分地彌補了PBL教學(xué)法的局限和不足，使整個教學(xué)過程更加立體化、生動化[5-6]。

三位一體情景式教學(xué)是小兒神經(jīng)科臨床實習(xí)教學(xué)的新型教學(xué)法，有效地提高了學(xué)員主動學(xué)習(xí)的能力，促進了小兒神經(jīng)科的臨床實習(xí)教學(xué)改革，并推廣至其他臨床專業(yè)，進而有利于提高我國住院醫(yī)師培訓(xùn)的水平。