楊慈航，楊志波，張 麗

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

象思維指通過對(duì)客觀事物外在形象、特點(diǎn)的觀察、思考，將之與熟知的事物相聯(lián)系，從而揭示其內(nèi)在發(fā)生發(fā)展規(guī)律的思維方式。象思維是人們認(rèn)知世界萬物最基本的方式，同時(shí)也為祖國醫(yī)學(xué)基本理論體系的形成奠定了基礎(chǔ)。中藥藥象思維是象思維在中醫(yī)理論體系中的具體運(yùn)用，以中藥藥象學(xué)[1]為基礎(chǔ)，臨證經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，宏觀認(rèn)識(shí)中藥材的生物學(xué)特征，如形態(tài)、質(zhì)地、習(xí)性、生長環(huán)境等各方面特點(diǎn)，與人體乃至疾病的特征相聯(lián)系，發(fā)掘其內(nèi)在規(guī)律及發(fā)展變化趨勢(shì)，闡述藥物作用機(jī)理，從而指導(dǎo)辨證論治的思維方式?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提及：“夫天地萬物，以象之謂，而不以數(shù)推?！毙祆`胎言：“天地之氣受于藥物，各有所專，故所治相異，若詳分之，于形質(zhì)氣味以細(xì)察，定有之理也。”吳瑭在《本草蒙筌》說：“欲得知察理之精，必由格物致知而來，求之于五色五味，以物理體會(huì)辨藥，方有妙語?！鄙w因“象”似而“用”相通[2]。若想推斷藥材內(nèi)在特征及功效，必先究其形態(tài)、習(xí)性、質(zhì)地、生長環(huán)境等物態(tài)之“象”。故關(guān)于中藥藥象思維理論，早已為歷代醫(yī)家在臨床診療過程中所運(yùn)用，只是還未被系統(tǒng)地總結(jié)闡述以形成完善的理論體系。楊志波教授，師從于全國名老中醫(yī)歐陽恒教授，是湖湘歐氏皮科學(xué)派創(chuàng)建的主力和傳承人，行醫(yī)30余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，進(jìn)一步探索與思考?xì)W陽恒教授的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了運(yùn)用藥象思維指導(dǎo)皮膚病治療的十六字心法——“以皮治皮”“以色治色”“以花治華”“以濕治濕”，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 證治思路

1.1 以皮治皮

以皮治皮，即運(yùn)用植物或者動(dòng)物的皮，經(jīng)過加工處理后作為藥物來治療皮膚疾患。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，人體作為一個(gè)整體，其內(nèi)在臟腑之間聯(lián)系密切，皮膚雖處于人體的最表層，但機(jī)體內(nèi)外亦通過某種方式而互相聯(lián)系，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，機(jī)體臟腑之盛衰、氣血陰陽之盈虧等變化必然通過某種方式反映于肌表，皮膚病的皮損各有特點(diǎn)，究其根源，不離臟腑失衡、氣血陰陽失調(diào)的病因病機(jī)。循往昔歷代醫(yī)家之言，以皮治皮的理論淵源由來已久?！侗静輦湟吩疲骸八幹_(dá)四肢者，枝也；達(dá)皮膚者，皮也……此上下內(nèi)外，因其形相通而其類相從也”“諸藥形性氣質(zhì)各異，循其歸經(jīng)，因自然之理而以意相得，可因形相類，亦可因性相從，亦或因質(zhì)相同?！庇秩鐝埍稍凇度A氏中藏經(jīng)》中述：“五皮散，所用皆為皮者，取其以皮行皮之意，此因病在皮也?！盵3]在以皮治皮的基礎(chǔ)上，楊志波教授結(jié)合病因病機(jī)、藥物自身功效辨證施治，臨床常用冬瓜皮、茯苓皮治療濕疹脾虛濕蘊(yùn)、丹毒濕重于熱者；桑白皮治療痤瘡證屬肺經(jīng)風(fēng)熱、玫瑰痤瘡證屬肺胃熱盛者；陳皮治療尋常痤瘡后期，皮損以暗紅毛囊性丘疹為主者或聚合型痤瘡；白鮮皮治療風(fēng)濕熱邪為患之各種瘙癢性皮膚??；牡丹皮治療血熱內(nèi)蘊(yùn)之紅斑如銀屑病、玫瑰痤瘡等。

1.2 以色治色

以色治色，即采用與皮損顏色相反的外觀色澤的藥物治療皮損的一種治療方法。熱者寒之、寒者熱之是基于陰陽學(xué)說確立的治療原則。以此類推，白色與黑色、深色與淺色互為對(duì)立，因此在色素類皮膚病的治療中，辨證論治的同時(shí)兼顧以色治色的理念，可獲得滿意的療效?！秲?nèi)經(jīng)》云：“青主肝、赤主心、黃主脾、白主肺、黑主腎”，五色對(duì)應(yīng)五臟，根據(jù)五行生克關(guān)系理論，肺金生腎水，母病及子，故瀉南補(bǔ)北，補(bǔ)腎水以濟(jì)肺金，故對(duì)于色素減退性皮膚病，如白癜風(fēng)，可采用黑色藥物治療；金水相生，滋肺金以生腎水，因此對(duì)于色素增多性皮膚病，如黃褐斑等，可采用白色藥物治療[4-5]。楊志波教授臨床治療白癜風(fēng)，在疏肝解郁、調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上，多用深色藥物，如紫河車、紫背浮萍、紫銅礦、紫丹參、黑芝麻、何首烏、烏梅、女貞子、雞血藤等；治療黃褐斑，以活血化瘀、調(diào)理沖任、疏肝解郁為大法，加用淺色藥物，如白芷、白芍、白僵蠶、白芨、白雞冠花、白扁豆、白蒺藜、白術(shù)、白茯苓等。

1.3 以花治華

“華”本指美麗而有光彩，此處引申為人的容顏，即用花類藥物治療顏面皮膚病。金元四大家之一李杲在《用藥法象》中提出：“藥有升降浮沉，生長化收藏，以配四時(shí)……是以味薄者升而生，味厚者沉而藏。”[6]此外，清代吳瑭在《溫病條辨》中確立了三焦治則：“治上焦如羽，非輕不舉?！盵7]《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦云“其高者因而越之”。藥有四氣五味、升降浮沉，臨床用藥應(yīng)順應(yīng)藥物特性、切中病因病機(jī)。花類藥物，與其它藥材相比，具有質(zhì)地輕清的特點(diǎn)。輕而能升，上入于頭面，發(fā)揮輕清透表、輕宣而揚(yáng)的作用，故在臨床辨證論治中加以運(yùn)用，常獲良效?；ň佑谥︻^頂端，此與人體頭面部相似；且中華傳統(tǒng)文化自古以來就有“人面桃花相映紅”的佳句，將女子的容顏與燦爛的桃花相類比，取其“象”相似而“用”相通之意也。楊志波教授在運(yùn)用花類藥物治療顏面皮膚病時(shí)，根據(jù)病因病機(jī)，靈活用藥，隨癥加減。如治療黃褐斑，多用疏肝下氣解郁之花——佛手花、旋覆花、玫瑰花、月季花、合歡花等；治療玫瑰痤瘡，多用涼血和血之花——雞冠花、凌霄花、槐花等；治療尋常型痤瘡，多用清熱解毒之花——金銀花、野菊花、七葉一枝花等。

1.4 以濕治濕

以濕治濕，前者之“濕”指生長于潮濕地帶的藥物，后者之“濕”指濕邪為患的皮膚病。皮膚病病因紛雜繁多，但總不離“風(fēng)”“濕”“熱”邪，而這其中“濕邪”當(dāng)屬最重要的一個(gè)因素[8]。濕邪可由外感，亦可內(nèi)生。內(nèi)生者多由飲食不節(jié)，以致脾胃功能受損，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)生；南方氣候本多潮濕，若居所亦地處潮濕，久之必為濕邪所襲。濕為陰邪，其性重濁黏滯、趨下，故濕邪致病，人體下部最易受累。潮濕之地，人不可久居，否則定為濕邪所傷，然而部分植物卻依水而生，甚至離水則亡。因此，楊教授根據(jù)這一現(xiàn)象提出了以濕治濕的用藥心法，即以生于濕地或沼澤地帶的藥物，治療濕邪為患的皮膚病。一者利用這些水生植物抗?jié)?、耐濕的特性；再者植物的根莖位于其最下端，其抗?jié)?、耐濕能力尤甚，而人體下部又最易受濕邪所侵襲，此取“其形相同而其性亦相近”的藥象思維。楊教授臨床上多用浮萍，中醫(yī)認(rèn)為其性辛、寒，主歸肺、膀胱經(jīng)。浮萍為水面浮生植物，其根莖位于水中，故具有通調(diào)水道、引濕下行之功效。且浮萍質(zhì)輕上浮，其葉漂浮于水面，故兼具輕浮升散之特性，可以宣肺透疹、疏散風(fēng)熱，尤適于水濕為患兼有風(fēng)熱表證的皮膚病。又如蘆根，《新修本草》曰：“蘆根莖葉若竹，花似荻花，生于濕地?！贝送猓侗静輬D經(jīng)》謂：“蘆根，其葉環(huán)莖而生，其狀似竹而節(jié)疏?！碧J根居于水底，其根中空若竹，其性甘寒，歸肺、胃經(jīng)，具有除濕利尿之功效，更善清肺胃熱而滋陰，楊教授常用于病程纏綿反復(fù)，日久不愈而營陰虧耗之慢性陰囊濕疹、亞急性濕疹、天皰瘡以滋陰除濕。除此之外，楊教授運(yùn)用石菖蒲、澤瀉、魚腥草等治療濕邪致病的皮膚病在臨床上都獲得了肯定的療效，正如徐靈胎先生所言“因其形而求之于理，則其效可知也”。

2 醫(yī)案舉隅

彭某，女，40歲。2018年10月21日初診。主訴：顏面黃褐色斑片3年余?；颊?年前顏面部出現(xiàn)小片狀黃褐色斑塊，斑塊逐漸增大，曾于某西醫(yī)院就診，予以氫醌霜外擦，并行激光治療，斑塊明顯消退，但不久后又復(fù)發(fā)加重。平素?zé)炓着?。初診時(shí)癥見顏面黃褐色斑片，伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色暗，有血塊，脅脹胸痞，心煩，口干，納差，夜寐差。查體：雙顴骨及兩頰部可見黃褐色斑塊，壓之不褪色，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。辨病為黃褐斑，辨證為肝郁氣滯證，兼有血瘀，治以疏肝理氣、活血消斑，處方：柴胡6 g、川芎10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、白扁豆10 g、山藥15 g、白茯苓15 g、黃芩10 g、淡豆豉10 g、牡丹皮10 g、紅花3 g、玫瑰花3 g、合歡花3 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。配合自制藥二白藥膏外用，日2～3次。

2018年10月28日復(fù)診：患者面部斑塊顏色變淡，余可。效不更方，故守原方半月，患者服藥后面部褐色斑塊范圍減小，顏色轉(zhuǎn)淡。之后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：患者平素急躁易怒，肝失條達(dá)，致肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血失和，故見顏面色斑。肝之疏泄功能失常，煩躁易怒。肝郁化火，則見口干。肝失疏泄，木不疏土，脾失健運(yùn)，則見納差；肝脾不調(diào)，統(tǒng)藏?zé)o能，故見月經(jīng)不調(diào)。“久病必瘀”，故見經(jīng)色暗，有血塊。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑，皆屬肝郁氣滯兼有血瘀之象。故治療以疏肝解郁、調(diào)和氣血為原則。方中柴胡疏肝解郁，以使肝氣條達(dá)，川芎氣辛味雄，主入肝膽，能疏肝開郁、行氣活血，共為君藥。白芍滋陰柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，二味相合，養(yǎng)肝體以助肝用，兼制柴胡、川芎疏泄太過，為臣藥。白術(shù)、白茯苓、甘草、白扁豆、山藥健脾益氣，使運(yùn)化有權(quán)、營血生化有源，同時(shí)白術(shù)、白扁豆、白芍、白茯苓又體現(xiàn)了“以色治色”理論，黃芩清泄肝之郁熱，淡豆豉清心除煩，玫瑰花、合歡花疏肝行氣、解郁安神，牡丹皮、紅花涼血活血散瘀，體現(xiàn)了“以皮治皮”思維，且眾多花類藥物輕宣而揚(yáng)，上行頭面，此取“以花治華”?？v觀全方，其一，辛散入肝，理氣藥中加入養(yǎng)血柔肝、活血通脈之品，疏肝之中兼以養(yǎng)肝，理氣之中兼以活血；其二，加入健脾益氣之藥，使運(yùn)化有權(quán)、營血生化有源，脾土得以榮木；其三，體現(xiàn)“以色治色”理論，運(yùn)用淺色藥物治療色素性皮膚??；其四，牡丹皮涼血活血，取其“以皮治皮”；其五，多用花類藥物，輕而能升，引諸藥上行于頭面，此取“以花治華”。全方合用，共奏疏肝理氣、活血消斑之功。

3 結(jié)語

藥象思維是象思維在中藥學(xué)的進(jìn)一步延伸，在臨證用藥過程中應(yīng)當(dāng)注重思考病因病機(jī)，并與藥物特性相聯(lián)系，從藥象層次發(fā)掘與探索皮膚病治療的思路。楊志波教授在藥象思維的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“以皮治皮”“以色治色”“以花治華”“以濕治濕”的用藥心法，臨床療效確定，值得借鑒和進(jìn)一步探索。