賈 羲，賈文瑞，聶安政，王 娟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或閉塞和(或)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“真心痛”等范疇[1-2]。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)連年上升趨勢并呈現(xiàn)年輕化趨勢，被普遍認(rèn)為成人類健康第一殺手[3]。近年來，針對冠心病心絞痛患者臨床上多以西藥治療為主，然而近年來單純應(yīng)用西藥治療冠心病心絞痛效果不夠理想，如總有效率不高，病情容易反復(fù)發(fā)作，心電圖狀況與臨床癥狀改善不明顯等[4-5]，而中西藥聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高冠心病心絞痛臨床治療總有效率，減少心絞痛每周發(fā)作次數(shù)；縮短心絞痛持續(xù)時間；改善心電圖[6]；改善中醫(yī)證候，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低[7]。故筆者對近10年冠心病心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，旨在為冠心病心絞痛臨床防治提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 冠心病心絞痛的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)對冠心病心絞痛的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心肌短暫缺氧、缺血是冠心病心絞痛發(fā)作的主要因素，患者在心絞痛發(fā)作時多表現(xiàn)為胸部不適、頭暈、惡心、發(fā)作性胸痛等癥狀[8]。冠心病心絞痛的誘因很多，主要與情緒激動、劇烈運(yùn)動或體力勞動、飽食等因素相關(guān)，這些誘因可短時間內(nèi)加劇心肌耗氧量，進(jìn)而誘發(fā)胸口疼痛等一系列臨床癥狀[9]。預(yù)防與終止心絞痛發(fā)作是西藥治療的基本原則，干預(yù)方法主要分為兩種：①降低心肌耗氧量；②增加心肌血流量[10]。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的治療冠心病心絞痛的西藥主要有四類：①阿司匹林；②硝酸酯類，如硝酸甘油、消心痛、心痛定、單硝酸異山梨酯(依姆多)等；③β受體阻滯劑，如倍他樂克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)、博蘇(富馬酸比索洛爾)等；④他汀類藥物，如阿托伐他汀等。以上四種藥物主要作用環(huán)節(jié)是降低心室容積、室壁張力，減少靜脈回心血量，改善血液微循環(huán)，繼而降低心肌耗氧量，最終來預(yù)防或減少心絞痛的發(fā)生[11]。

1.2 中醫(yī)對冠心病心絞痛的認(rèn)識

中醫(yī)對冠心病心絞痛的臨床癥狀早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有描述，如“胸痹”“心痛”等，癥狀嚴(yán)重者則描述為“真心痛”“厥心痛”，中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是冠心病心絞痛的主要病因病機(jī)，標(biāo)實(shí)者多因血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等病邪痹阻胸陽，阻滯心脈所致；本虛者則主要以氣虛、陰虛、陽虛為主，同時還伴隨肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。冠心病心絞痛中醫(yī)病證的形成和發(fā)展大多由實(shí)致虛，亦有因虛致實(shí)者，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，歷代醫(yī)家根據(jù)冠心病心絞痛本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，提倡治療當(dāng)以補(bǔ)為主，以通為用，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛痰散結(jié)為法[12]。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛

根據(jù)1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中的胸痹心痛診斷、證候分類標(biāo)準(zhǔn)制定，將胸痹分為心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內(nèi)阻型、心氣虛弱型、心腎陰虛型、心腎陽虛性六個證型[13]。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合治療心血瘀阻型心絞痛

心血瘀阻型心絞痛臨床上表現(xiàn)為心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)代。

劉翠霞等[14]將120例心血瘀阻型心絞痛患者隨機(jī)均分為實(shí)驗組與對照組，對照組給予阿托伐他汀，實(shí)驗組給予阿托伐他汀+丹七活血湯，治療效果如表1所示，提示阿托伐他汀聯(lián)合丹七活血湯治療心血瘀阻型冠心病心絞痛可顯著提高臨床總有效率，緩解中醫(yī)癥狀，改善血脂代謝相關(guān)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，同時不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。李娜等[15]將92例心血瘀阻證冠心病心絞痛患者采用隨機(jī)對照法分為治療組與對照組，對照組給予常規(guī)西藥，治療組在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上同時給予其院心內(nèi)科活血通絡(luò)經(jīng)驗方，治療效果如表1所示，作者認(rèn)為常規(guī)西藥聯(lián)合活血通絡(luò)方可顯著提高冠心病心絞痛總有效率，改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，改善心率變異。郭新合[16]發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合血府逐瘀湯治療心血瘀阻證冠心病心絞痛患者心電圖改善總有效率顯著優(yōu)于單純西藥治療(見表1)，心絞痛改善情況及血液流變學(xué)指標(biāo)改善顯著優(yōu)于單純西藥治療，提示血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛療效顯著。劉光明等[17]將132例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分成實(shí)驗組與對照組，如表1所示，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛，可顯著提高總有效率，減少冠心病心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，降低血清C反應(yīng)蛋白水平，值得臨床借鑒推廣。王立江[18]將180例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為實(shí)驗組、對照組，分別予以常規(guī)西藥治療、中西藥聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合治療總有效率高，可效緩解心絞痛患者的臨床癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及縮短心絞痛持續(xù)時間，如表1所示，治療效果較好。張進(jìn)[19]按照隨機(jī)數(shù)字表法將78例冠心病心絞痛患者分為中西藥聯(lián)合治療的實(shí)驗組和常規(guī)西藥治療的對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合治療組總有效率、心絞痛發(fā)作頻次和心絞痛持續(xù)時間的改善均顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組患者(見表1)，提示中西藥聯(lián)合治療冠心病心絞痛療效突出，減少了患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，縮短疼痛持續(xù)時間，值得臨床應(yīng)用推廣。李培根等[20]探討冠心病心絞痛采用中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗組(中西醫(yī)結(jié)合治療)總有效率、心絞痛發(fā)作頻數(shù)、持續(xù)時間改善均較對照組(常規(guī)西藥治療)顯著改善，提示臨床上給予冠心病心絞痛患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著優(yōu)于單純西藥治療。趙傳輝等[21]以92例老年冠心病心絞痛患者作為研究對象開展對比實(shí)驗研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療組(實(shí)驗組)總有效率顯著高于單純西藥治療組(對照組)，認(rèn)為中西藥聯(lián)合治療老年冠心病心絞痛能夠改善患者臨床心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕疼痛程度，縮短疼痛持續(xù)時間。宗述正[22]通過中西藥聯(lián)合治療冠心病心絞痛的臨床分析發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療的療效顯著，心絞痛發(fā)生次數(shù)減少，總膽固醇、三酰甘油水平降低，且安全性較高，臨床可以借鑒使用。師磊等[23]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合麝香保心丸、益安寧丸可顯著提高冠心病心絞痛患者的臨床總有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，提高臨床療效。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療寒凝心脈型心絞痛

寒凝心脈型心絞痛臨床上表現(xiàn)為心胸痛如縮窄，遏寒而作，形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得臥。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)或弦緊。周雪暉[24]將112例隨機(jī)分為A組(中西藥聯(lián)合治療)和B組(常規(guī)西藥治療)，兩組均予以常規(guī)西藥治療，A組在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用中藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合治療可顯著提高總有效率，改善中醫(yī)臨床證候。于慧媛[25]開展了中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(寒凝心脈證)的療效對比研究，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼選取天池、膻中穴、心俞、膈俞、厥陰俞穴位貼敷，結(jié)果表明中西藥聯(lián)合較常規(guī)西藥治療總有效率顯著提高，心絞痛中醫(yī)證候積分顯著改善，提示中藥穴位貼敷聯(lián)合西藥可較好地治療寒凝心脈型心絞痛，臨床可以推廣應(yīng)用。張雨莎[26]將76例寒凝心脈型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組與對照組兩組，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組給予中西藥聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)合治療總有效率顯著改善，尤其是在胸痛、氣短、神疲乏力、自汗等方面改善更加明顯，心電圖狀況顯著改善，表明運(yùn)用祛風(fēng)穩(wěn)斑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可顯著縮短冠心病心絞痛寒凝心脈證患者心絞痛持續(xù)時間，改善心絞痛疼痛程度，改善患者心電圖狀況，改善患者中醫(yī)證候，從而改善患者冠心病心絞痛中醫(yī)臨床癥狀。

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療心血瘀阻型冠心病心絞痛

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療痰濁內(nèi)阻型心絞痛

痰濁內(nèi)阻型心絞痛臨床上表現(xiàn)為心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脘痞，痰多口黏，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。李莉[27]觀察了瓜蔞薤白半夏湯加味治療60例痰濁內(nèi)阻證冠心病心絞痛患者的臨床療效，結(jié)果見表3，提示瓜蔞薤白半夏湯加味聯(lián)合西藥可顯著改善心電圖狀況，降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)，改善中醫(yī)證候、舌象、脈象，值得臨床推廣應(yīng)用。王靜敏[28]觀察了二陳湯合血府逐瘀湯加減方治療118例冠心病心絞痛痰濁內(nèi)阻證的療效，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗組(中西藥聯(lián)合治療)療效優(yōu)良率顯著高于對照組(常規(guī)西藥治療)，可顯著減少患者心悸、胸悶、心絞痛等癥狀發(fā)作次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。趙東凱等[29]分析了豁痰通陽湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛痰濁內(nèi)阻證的臨床療效，結(jié)果表明實(shí)驗組治療總有效率較對照組顯著升高，治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)顯著減少，心絞痛持續(xù)時間較對照組顯著降低，提示豁痰通陽湯聯(lián)合西藥治療痰濁內(nèi)阻證冠心病心絞痛臨床療效較好。王任生[30]采用中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病心絞痛痰濁內(nèi)阻證患者75例，結(jié)果如表3，發(fā)現(xiàn)中藥悅心湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛較單純西藥治療療效顯著升高。李芹芹[31]觀察了瓜蔞薤白半夏湯加味治療痰濁內(nèi)阻型冠心病心絞痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白半夏湯加味聯(lián)合西藥治療痰濁內(nèi)阻型冠心病心絞痛總有效率、中醫(yī)證候總有效率、心電圖總有效率較常規(guī)西藥治療顯著升高。

表3 中西醫(yī)結(jié)合治療痰濁內(nèi)阻型冠心病心絞痛

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療心氣虛弱型心絞痛

心氣虛弱型心絞痛臨床上表現(xiàn)為心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作，胸悶氣短，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色白，舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結(jié)代。萬濤[32]將冠心病心絞痛患者94例，分為實(shí)驗組、對照組各47例，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，實(shí)驗組給予常規(guī)西藥聯(lián)合益氣活血方補(bǔ)陽還五湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛實(shí)驗組發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率較對照組均顯著降低。楊曉東[33]開展了補(bǔ)陽還五湯加減治療冠心病心絞痛的效果分析，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合西藥可有效治療冠心病心絞痛的癥狀，在臨床上取得十分顯著的治療效果，見表4。該治療方法值得于臨床實(shí)踐中推廣使用。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療心腎陰虛型心絞痛

心腎陰虛型心絞痛臨床上表現(xiàn)為胸隱痛，久發(fā)不愈，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。趙文霞[34]將60例心腎陰虛型冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)西藥治療，實(shí)驗組給予烏靈膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥結(jié)合治療心腎陰虛型冠心病心絞痛療效顯著，見表5。宋巍等[35]進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合治療心腎陰虛型穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方配合西藥治療對冠心病穩(wěn)定性心絞痛( 心腎陰虛型) 患者的臨床癥狀、心電圖較單純西藥治療有顯著的改善作用。

表4 中西醫(yī)結(jié)合治療心氣虛弱型冠心病心絞痛

病例數(shù)(n)中西藥聯(lián)合治療(實(shí)驗組/治療組)西藥(對照組)中藥治療效果60[34]阿司匹林50～100mg·d-1;消心痛40～60mg·d-1;琥珀酸美托洛爾23.75～95mg·d-1;苯磺酸氨氯地平5～10mg·d-1;阿托伐他汀10～20mg·d-1烏靈膠囊實(shí)驗組中醫(yī)證候總有效率(93.3%)顯著高于對照組(43.4%)60[35]消心痛40mg·d-1;阿司匹林75mg·d-1;酒石酸美托洛爾50mg·d-1熟地、川芎、當(dāng)歸、枳殼、炒山楂、山萸肉、丹參各10g,山藥15g,葛根 30g實(shí)驗組心絞痛療效總有效率(85.00%)顯著高于對照組(73.33%);心電圖指標(biāo)改善較對照組顯著提高

2.6 中西醫(yī)結(jié)合治療心腎陽虛型心絞痛

心腎陽虛型心絞痛臨床上表現(xiàn)為胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背，形寒肢冷，動則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或脈微欲絕。劉永光等[36]觀察了加味真武湯聯(lián)合西藥治療穩(wěn)定型心絞痛心腎陽虛證的臨床療效，見表6，認(rèn)為加味真武湯內(nèi)服聯(lián)合熱敏灸治療穩(wěn)定型心絞痛心腎陽虛證較單純西藥治療臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。賈壯壯等[37]將86例冠心病心絞痛心腎陽虛證患者隨機(jī)分為兩組各43例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服溫補(bǔ)腎陽方劑四逆湯加減治療，中醫(yī)證候療效及心電圖療效總有效率顯著高于對照組，提示溫腎中藥方聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛心腎陽虛證臨床療效顯著。毛玉娟[38]通過一項基于62例心腎陽虛型心絞痛患者臨床實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)加味參附湯聯(lián)合西藥可以有效減少心絞痛患者的發(fā)作頻率，縮短發(fā)作持續(xù)時間，臨床療效顯著。盛涵恩等[39]觀察了桂附理中丸治療不穩(wěn)定型心絞痛心腎陽虛證的療效，發(fā)現(xiàn)桂附理中丸聯(lián)合西藥較純西藥治療心腎陽虛型冠心病心絞痛臨床癥狀及發(fā)作次數(shù)顯著改善。

表6 中西醫(yī)結(jié)合治療心腎陽虛型冠心病心絞痛

3 結(jié)語

西醫(yī)對冠心病心絞痛的治療通常會選擇抗凝、擴(kuò)冠、降脂等治療手段，雖療效較為滿意，但長期西藥治療患者會出現(xiàn)耐受性差、耐藥性強(qiáng)、不良反應(yīng)重等問題，如長期服用阿司匹林可能會出現(xiàn)胃腸道出血等不良反應(yīng)；服用他汀類降脂藥可能會出現(xiàn)肝臟損害等不良反應(yīng)，而外科手術(shù)治療存在手術(shù)禁忌證多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題，治療費(fèi)用又相當(dāng)昂貴，普通患者很難接受[40]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病心絞痛臨床病因病機(jī)復(fù)雜，雖病變部位在心，但還涉及脾、肝、腎等臟器，其發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制多樣化，需要多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)綜合干預(yù)治療，中西藥結(jié)合治療具有標(biāo)本兼顧、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，具有明顯的優(yōu)勢[41]。辨證論治與整體觀念是中醫(yī)的特色，中醫(yī)將冠心病心絞痛按“胸痹”分為心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內(nèi)阻型、心氣虛弱型、心腎陰虛型、心腎陽虛型六個證型，隨證論治，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[42]。筆者通過歸納中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛具有臨床療效突出、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，但同時仍存在一些問題：①中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛科研方面較薄弱，多為低水平、單一、重復(fù)的臨床療效觀察，系統(tǒng)而全面的綜合性研究較少；②中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛缺乏客觀統(tǒng)一的專家共識的評價指標(biāo)，可重復(fù)性差。故今后應(yīng)致力于加強(qiáng)科研方面的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛的發(fā)展與推廣提供科研環(huán)節(jié)的循證依據(jù)。