雷 斯，黃禮明

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

1 惡性血液病出血證的中西醫(yī)病因病機認識

惡性血液病是指原發(fā)于造血系統(tǒng)，或影響造血系統(tǒng)導(dǎo)致血液發(fā)生異常改變，以出血、發(fā)熱、貧血等癥狀為特征的疾病，其中出血是惡性血液病最常見的表現(xiàn)[1]。這可能與大量白血病細胞在血管內(nèi)淤滯，導(dǎo)致血液黏稠度增高，血流緩慢，血管內(nèi)皮缺氧、損傷、脫落、血管通透性增加以及白血病細胞浸潤破壞小血管壁有關(guān)[2]。另外血小板減少、播散性血管內(nèi)凝血以及纖溶過度亢進亦是引起惡性血液病出血風險增加的因素[3]。

惡性血液病出血證可歸為祖國醫(yī)學“血證”范疇。唐宗海在《血證論》中載曰：“平人之血，暢行脈絡(luò)，充達肌膚，流通無滯，是謂循經(jīng)”，凡血液不循經(jīng)，自九竅而出，或溢于肌膚等出血性疾病統(tǒng)稱血證。惡性血液病出血證的病機不外血熱、氣虛及外傷等，七情內(nèi)郁、五志過極、陰虛陽亢或熱入血脈，致內(nèi)火叢生，使血流迅速、血脈擴張而迫血妄行導(dǎo)致出血，或因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、臟腑功能失調(diào)，或因勞倦內(nèi)傷、久病不復(fù)，使氣耗過多，導(dǎo)致其統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外而出血。一虛一實，均歸于氣血，均是惡性血液病患者出血的原因。邪毒是惡性血液病的基本致病因素，惡性血液病總的病勢是正氣漸虛[4]，此類邪毒具有火熱炎上、燔灼酷烈的特性，在惡性血液病的發(fā)生發(fā)展過程中，溫熱邪毒入侵人體，火熱傷絡(luò)，熱迫血行，血逸脈外，最終出現(xiàn)出血這一病理變化。病程日久，邪毒傷正，正氣日漸虛弱。在惡性血液病的治療過程中，化療不僅殺傷惡性腫瘤細胞，還會誤傷正常細胞，損耗正氣，亦導(dǎo)致正氣虛衰，最終均因氣不攝血而出血。溫熱毒邪伏于陰分[5]，且毒邪致病具有廣泛內(nèi)損性的特點[6]，導(dǎo)致出血遷延難愈，耗損氣血陰陽，由一臟損及他臟，最終導(dǎo)致臟腑衰敗，出血難止，血竭而亡。由于惡性血液病邪毒這一特殊的致病因素，導(dǎo)致其出血證普遍發(fā)生，且難以控制。但究其根本，仍不外乎火盛、氣傷。

眾多復(fù)雜因素共同作用導(dǎo)致出血成為目前惡性血液病治療中存在的主要問題[7]，顱內(nèi)出血是惡性血液病的第1位死因[2]，故預(yù)防和治療惡性血液病患者的出血是提高其生存質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學采取化療、血小板輸注等方法控制惡性血液病的進展及出血，但化療會導(dǎo)致骨髓抑制，進一步造成血小板下降從而加重出血，而反復(fù)輸注血小板會產(chǎn)生血小板抗體[8]，還有可能存在血小板輸注無效。中醫(yī)在“整體觀念、辨證論治”的基礎(chǔ)上，通過協(xié)調(diào)患者臟腑氣血陰陽，達到緩解癥狀及控制出血的目的，并能減少化療毒副作用、提高生存質(zhì)量、延長無病生存期等，故中醫(yī)藥在惡性血液病出血證中的治療尤為重要。

2 基于《血證論》探討氣血失和為惡性血液病出血證的機理

血證是中醫(yī)對人體一切出血性疾病及其合并癥的總稱[9]，而《血證論》是血證專書?！堆C論》中“陰陽水火氣血論”述：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即氣血。”氣血相依，相互為用，運動不息，周流全身，共同協(xié)調(diào)機體的生命活動。

2.1 氣血調(diào)和是惡性血液病預(yù)防和控制出血的基礎(chǔ)

氣與血即是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是生命活動的原動力。氣與血均是生命活動不可或缺的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，更是因為二者的相互作用，才使得機體能發(fā)揮其正常的生理功能?！斑\血者即是氣，守氣者即是血”，氣能生血、行血、攝血，血能生氣、載氣，氣血相互化生，氣由血載，血由氣運，兩者共同協(xié)調(diào)，各循其道，遍至全身，以維持人體陰陽平衡?！叭酥?，全賴乎氣，血脫而氣不脫，雖危尤生”，只有氣血均保持正常的生理功能，相互協(xié)調(diào)作用，才能使人體氣血調(diào)和，預(yù)防和控制出血。

2.2 惡性血液病出血證氣血失和的因素及相互關(guān)系

張景岳述：“血本陰精，不宜動也，而動則為?。谎鳡I氣，不宜損也，而損則為??；蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存……”《血證論》亦指出：“血證氣盛火旺者，十居八九，當其騰溢，而不可遏”，故出血皆因火盛、氣傷?；蛞蚧馃嶂办茏?，動血耗血，迫血妄行，或因氣傷而損，不能控攝血液，血逸脈外。又言：“氣為陽，氣盛即為火盛”，以此可見火盛迫血即是氣盛迫血，以此總結(jié)出血皆因氣也。氣之實證為火盛，氣之虛證為氣不攝，氣之虛實均使血液不循其道，逸出脈外，影響血液的正常運行，導(dǎo)致出血。“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止而血欲止，不可得矣”，氣的異變是導(dǎo)致出血的根本原因，故而氣血失和是惡性血液病出血證的發(fā)病機理。

2.3 調(diào)氣和血是治療惡性血液病出血證關(guān)鍵

陰陽水火氣血論述：“此論不專為失血立說，然治血者必先知之，而后于調(diào)氣和血無差爽云。”氣盛則血溢，氣虛則不攝，治療氣血失和的關(guān)鍵，唐宗海認為在于調(diào)氣和血。通過調(diào)氣和血，使氣血恢復(fù)中和是治療諸病的關(guān)鍵。調(diào)氣，以藥之寒熱溫涼、升降浮沉，恢復(fù)氣之不偏不倚、不虛不實。治氣實以治血，補氣虛以止血，以使血循其道，預(yù)防及控制出血。血液病發(fā)熱以內(nèi)臟失調(diào)為主，本質(zhì)為本虛標實，治療上不宜清泄諸法，應(yīng)以和法為主[10]，所以，調(diào)氣和血也是治療惡性血液病出血證的治療大法。惡性血液病出血證與《血證論》中的出血均是因氣血失和，所以治療惡性血液病的關(guān)鍵也在于調(diào)和氣血。調(diào)氣和血法可使惡性血液病患者的氣血達到“和”的狀態(tài)，使氣血通暢，各守其位，氣血相隨，氣血陰陽，陰平陽秘，保持平和。

3 調(diào)氣和血當以調(diào)脾為要

唐容川認為：“至于和法，則為血證第一良法。表則和其肺氣，里則和其肝氣，而猶照顧脾胃之氣，或補陰以和陽，損陽以和陰……”各臟腑各有氣血陰陽特點，故均可出現(xiàn)氣血陰陽失和，治療上當以氣血為綱，臟腑辨證為目。又曰：“血生于心火。而下藏于肝。氣生于腎水。而上主于肺。其間運上下者。脾也。食氣入胃。脾經(jīng)化汁。上奉心火。心火得之。變化而赤。是之謂血。故治血者。必治脾為主?！蔽迮K變化之中，又尤以脾為重中之重。通過調(diào)氣和血法對脾之氣血陰陽的協(xié)調(diào)，改變氣血異變的病變狀態(tài)，使氣血調(diào)和，恢復(fù)其充盈、流通的正常狀態(tài)。《血證論》有“治血者，必以脾為主，乃為有要，至于治氣，宜以脾為主”，脾胃后天之本，為氣血運行的樞紐。人由水谷化生的精微物質(zhì)充養(yǎng)，其中脾是最重要的轉(zhuǎn)輸過程，脾氣將水谷精微吸收遍輸全身，以充血脈，養(yǎng)臟腑，使血脈充盈，運行得宜。脾氣充盛健運，可統(tǒng)攝一身血液的運行，使血行其道而不出血。唐容川認為：“李東垣后，重脾胃者，但知宜補脾陽，而不知滋養(yǎng)脾陰。脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也?！庇衷疲骸暗{(diào)之脾胃，須分陰陽。脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈。”脾之陰陽平衡，相互協(xié)調(diào)，脾陽推動、促進血液運行活動，促進新陳代謝，脾陰調(diào)控、抑制血液的妄動，使血不逸出脈外。脾之氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡，使血脈充盈、血行經(jīng)脈，是治療惡性血液病出血證的關(guān)鍵。

4 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)遂，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生”，水谷精微經(jīng)臟腑的化生形成氣血，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，氣血的充足與運行的通暢，是維持人體正常生命活動的必要條件。惡性血液病出血證的病機是氣血失和，故而調(diào)氣和血法可作為惡性血液病出血證的治療大法，在今后的臨床及研究中，我們還需進一步探討惡性血液病出血證的辨證及調(diào)氣和血法治療惡性血液病的最佳組方，為惡性血液病的治療提供新思路。