楊 磊，阮為勇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 兒科，江蘇 南京 210028)

新生兒高膽紅素血癥又稱為新生兒黃疸，是臨床上常見的新生兒疾病，患兒常以血清中未結(jié)合膽紅素異常升高為表現(xiàn)，以皮膚黏膜發(fā)黃、腹脹便秘等為主要癥狀和體征，在中醫(yī)方面，其屬于祖國醫(yī)學(xué)“胎黃”“胎疸”范疇。早在隋代巢元方[1]《諸病源候論·胎疸候》中有所記載：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下，小兒體皆黃，謂之胎疸也?！鼻宕悘?fù)正[2]在《幼幼集成》提到胎黃的癥狀表現(xiàn)，即面目渾身皆黃如金色，身上壯熱，大便不通，小便如梔子汁，認(rèn)為胎黃的病因是胎中濕熱，并給予母子同時服用茵陳地黃湯，以黃退為度。中醫(yī)治療多以清熱利濕退黃為主[3-4]。黃疸出現(xiàn)過早、進(jìn)展過快或膽紅素水平過高均有發(fā)生膽紅素腦病的危險，可能會對患兒今后的發(fā)育成長造成極大的危害，目前臨床上主要采用藍(lán)光照射及對癥支持治療為主，但藍(lán)光的穿透力有限，往往不能達(dá)到深層組織的膽紅素，且有一定的不良反應(yīng)。近年來，中醫(yī)藥防治新生兒高膽紅素血癥的研究受到重視，中藥湯劑、中成藥制劑、中藥灌腸等臨床研究體現(xiàn)了中醫(yī)藥在防治新生兒高膽紅素血癥退黃方面的優(yōu)勢，能有效降低血清中非結(jié)合膽紅素水平，減少新生兒病理性黃疸的發(fā)生，在一定程度上提高了臨床療效，縮短治療時間，減少不良反應(yīng)，受到越來越多家長以及臨床醫(yī)生的認(rèn)可[5]。以下是近五年來的相關(guān)研究，各家經(jīng)驗(yàn)可為深入研究提供切入點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1病因病機(jī)

對于胎黃的病因病機(jī)，古代諸多醫(yī)家認(rèn)為其病理因素為“濕邪”，病變臟腑主要在肝膽、脾胃，病機(jī)關(guān)鍵為胎稟濕蘊(yùn)，因乳母受濕熱而傳于胎，往往從脾胃損及肝膽，脾主運(yùn)化、主濕，若先天元?dú)獠蛔慊蚱⑹Ы∵\(yùn)，不能輸泄胎毒濕熱之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而發(fā)黃，證屬濕熱郁蒸證。同時，胎黃與小兒生理病理特點(diǎn)有關(guān)，小兒先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，脾陽虛弱，濕濁內(nèi)生或生后為濕邪入侵，濕從寒化，寒濕阻滯，肝失疏泄，同樣導(dǎo)致發(fā)黃。部分小兒稟賦不足，脈絡(luò)阻滯，或濕熱、寒濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)日久，氣血郁阻，可致氣滯血瘀而發(fā)黃[3]。

2中醫(yī)辨證論治

2.1 治療原則

單純新生兒生理性黃疸一般能自行消退，不需要特殊干預(yù)治療，病理性黃疸以利濕退黃為治療大法，根據(jù)胎黃的不同證型，分別治以清熱利濕退黃和溫中利濕退黃，瘀積發(fā)黃證以行氣化瘀消積為主，由于新生兒先天稟賦不足，脾胃虛弱，在治療過程中，必須注意顧護(hù)后天脾胃之氣，不可過用苦寒傷陰之劑，以防脾胃受損，正氣虛衰。

2.2證治分類

2.2.1 濕熱郁蒸證 根據(jù)古代醫(yī)家總結(jié)“黃之所病，從濕得之”，可見胎黃病因根源多在“濕熱”，孕母喜食肥、甘、辛、辣等品，情志失調(diào)，致濕、熱搏結(jié)于中焦，轉(zhuǎn)移于肝、膽，肝用失司，失疏泄，膽汁外溢，引發(fā)黃疸[6-7]。若嬰兒出生后出現(xiàn)面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘，哭聲不安，或有發(fā)熱，大便干結(jié)，小便深黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，此多見于濕熱郁蒸證，又稱陽黃證，臨床上新生兒溶血性黃疸多表現(xiàn)于此證型。

2.2.2 寒濕阻滯證 臨床上，患兒雖以陽黃濕熱蘊(yùn)蒸型多見，但陰黃的辨證論治亦不容忽視，孕母素體弱多病，氣血虧虛，胎兒出生后臟腑(特別是肝脾)功能發(fā)育尚未健全，脾陽不足，濕濁內(nèi)生，或生后為濕邪所侵，濕從寒化，由此發(fā)為寒濕阻滯證。

2.2.3 瘀積發(fā)黃證 中醫(yī)認(rèn)為，由于小兒先天稟賦不足或濕熱、寒濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)日久，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀。一般，此證型病程較長，多由前兩種證型遷延日久失治而成，部分患兒28 天后皮膚黃疸仍綿延不退，和常證的濕熱型、寒濕型有著本質(zhì)區(qū)別，這兩型屬于輕癥，無論從癥狀的輕重、是否危及生命、預(yù)后以及治療方面看，都和瘀積發(fā)黃證有著本質(zhì)不同，瘀積發(fā)黃證胎黃癥狀較重，對機(jī)體損害大，治療困難，容易產(chǎn)生后遺癥及其他并發(fā)癥[8]，中醫(yī)治療以行氣化瘀消積為主要原則，主方為血府逐瘀湯合茵陳五苓散加減[9]。

3中醫(yī)治法

3.1中藥、中成藥口服治療

基于小兒“純陽純陰”的體質(zhì)特點(diǎn)[10]，且其臟腑嬌嫩，易受寒、濕、熱、邪毒等外邪侵襲，損傷脾胃肝膽，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，使膽汁瘀積于體內(nèi)，形成黃疸。在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)血清膽紅素水平，適當(dāng)予以中藥、中成藥口服治療從而達(dá)到防治新生兒黃疸的目的，避免病情進(jìn)一步加重，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。張焱等[11]通過歸納總結(jié)賈六金主任醫(yī)師多年來所積累的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，使用自擬茵陳蒿湯聯(lián)合藍(lán)光照射治療新生兒黃疸，與單純藍(lán)光照射治療相比，能夠顯著提高血清膽紅素的下降水平，且不良反應(yīng)少，獲得患兒家屬的一致認(rèn)可。王海燕[12]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用茵梔黃口服液治療新生兒黃疸，其主要成分為茵陳、梔子、黃芩苷等，茵陳具有清熱利濕的功效，是傳統(tǒng)的退黃利膽的常用藥物，梔子苦寒，具有瀉肝利膽、清熱解毒的功效[13-14]。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的黃疸消退時間、首次排便時間、住院時間顯著短于對照組，證明茵梔黃口服液在治療新生兒黃疸的過程中療效確切，安全經(jīng)濟(jì)方便，值得在臨床診療中廣泛推廣應(yīng)用，但新生兒服藥較困難，目前在臨床上使用有一定難度。

3.2灌腸治療

在臨床實(shí)際操作中，新生兒喂藥相對困難，選用直腸給藥既安全方便，又不損傷脾胃，并可防止喂藥引起嗆咳、誤吸等意外發(fā)生，藥物通過腸道黏膜吸收入血，從而達(dá)到清熱利濕、退黃解毒的功效。經(jīng)多次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸除大便次數(shù)略有增加，尚未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。周峰然[15]以加味茵陳蒿湯加減(茵陳、梔子、大黃、白芍、白術(shù)、茯苓、郁金)保留灌腸治療新生兒黃疸濕熱郁蒸型，經(jīng)腸道黏膜吸收，達(dá)到清利濕熱，健脾柔肝的功效，茵陳為清熱利濕退黃之君藥，梔子清三焦?jié)駸幔簏S泄下退黃，郁金利膽解郁，白術(shù)、茯苓健脾利水寧心，諸藥合用共奏調(diào)理脾胃，順氣降逆，增加腸道蠕動，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣猓_(dá)到退黃的目的。研究結(jié)果表明，灌腸組的治療有效率明顯優(yōu)于對照組，說明采用加味茵陳蒿湯灌腸既可以起到治療新生兒黃疸的作用，又能克服新生兒服藥困難的弊端。王欣穎[16]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用自擬消疸湯灌腸給藥治療早產(chǎn)兒新生兒黃疸患兒，灌腸劑由茵陳、金錢草、水牛角、黃柏、大黃、升麻、白術(shù)、茯苓、澤蘭組成，全方以清熱利濕退黃與辛涼解毒并舉，佐疏肝振中之劑，防肝風(fēng)于未動，治腦病于未然，研究表明，消疸湯灌腸可有效降低早產(chǎn)兒新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率，降低血清中膽紅素水平，縮短療程，且使用方便，無痛苦不良反應(yīng)，物美價廉，是臨床上防治新生兒黃疸的較好選擇之一。

3.3針刺、按摩

臨床上應(yīng)依據(jù)個體化治療原則，根據(jù)患兒的具體情況選擇不同的治療方式，針刺、按摩是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上的外治法之一，吳利英[17]通過腹部穴位天樞、中脘的按摩治療新生兒黃疸，治療組較單純藍(lán)光照射組測得的經(jīng)皮膽紅素值明顯低于對照組。研究結(jié)果顯示，穴位按摩操作療效確切、安全、成本低，可有效增強(qiáng)胃腸運(yùn)動，增加食欲，使大便次數(shù)增多，有利于腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素的排泄，減輕黃疸程度，是輔助治療新生兒黃疸的新型治療手段，現(xiàn)代已有許多醫(yī)院開展小兒推拿，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。王云松[18]采用毫針針刺相關(guān)穴位(內(nèi)關(guān)、中脘、建里、足三里、陽陵泉、陰陵泉)治療新生兒黃疸，隔天1次，3 d為1個療程，其中中脘穴為胃經(jīng)募穴，可調(diào)理脾胃，建里穴配內(nèi)關(guān)可理氣和胃，配陽陵泉、陰陵泉可健脾化濕，足三里為胃下合穴，可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，諸穴合用共奏退黃除濕之功，結(jié)果顯示，治療有效率為100%。近年來的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明，此方法治療新生兒黃疸的療效有限，且屬于有創(chuàng)性操作，患兒及家屬不易接受，因此，目前臨床上基本很少使用此方法治療新生兒黃疸[19]。

3.4中藥泡浴、外洗及其他

遵循中醫(yī)“內(nèi)病外治”原理，利用新生兒皮膚滲透吸收作用強(qiáng)的特點(diǎn)，且新生兒黃疸發(fā)病部位較表淺，可選擇體表用藥，泡浴及外洗藥物通過皮膚黏膜吸收，從而達(dá)到體表治療疾病的目的。馮偉偉等[20]收集NICU新生兒黃疸患兒89例進(jìn)入試驗(yàn)，隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組予以新生兒藍(lán)光治療，口服益生菌、苯巴比妥鈉等常規(guī)西醫(yī)治療手段。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加予中藥泡浴及新生兒撫觸治療，泡浴組方為：茵陳蒿20 g、大黃2 g、梔子10 g，加水500 mL，水溫控制在37～39 ℃，每次泡洗15 min，每天2次，通過觀察比較患兒黃疸分布面積、皮膚顏色變化、血清膽紅素值水平及黃疸消退時間，得出結(jié)論：中藥泡浴聯(lián)合新生兒撫觸治療新生兒黃疸效果顯著，且不需要使用特殊儀器，減輕了廣大患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得大力推廣使用。魏明杰等[21]隨機(jī)選取新生兒病理性黃疸患兒40例，分為對照組和觀察組各20例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)對癥治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以中藥泡洗(成分為茵陳蒿15 g、梔子15 g、郁金12 g、柴胡12 g、枳殼15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、丹參15 g、金銀花藤15 g)，水溫為39 ℃～41 ℃，每日1次，7 d為一個療程，結(jié)果表明泡浴聯(lián)合撫觸療法可明顯增強(qiáng)患兒食欲，促進(jìn)排便，提高睡眠質(zhì)量，加快其體內(nèi)膽紅素的代謝，縮短治療時間，且對患兒無明顯副作用，安全經(jīng)濟(jì)方便，易為廣大患兒家屬接受。雖然其不良反應(yīng)少，易于被患兒家長接受，但目前其治療效果有限，治療時間較長，臨床應(yīng)用較少。

4預(yù)防保健

孕婦在妊娠期間要注意飲食衛(wèi)生，忌辛辣刺激食物，不可濫用藥物，有肝炎病史的孕婦需要在完全治愈后再妊娠，如妊娠后發(fā)現(xiàn)有肝炎應(yīng)及時進(jìn)行治療，可適當(dāng)服用中藥預(yù)防新生兒黃疸。新生兒應(yīng)注意保暖，盡早喂養(yǎng)母乳，促進(jìn)胎糞排出。注意觀察患兒全身皮色改變及一般情況，及早發(fā)現(xiàn)重癥患兒，及早治療。

5總結(jié)與展望

近年來，臨床上新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)代治療手段也逐漸多樣化，常見的西醫(yī)療法如藍(lán)光照射、換血療法、補(bǔ)充酶誘導(dǎo)劑、微生態(tài)制劑等。藍(lán)光照射為基本治療，但藍(lán)光照射有一定的缺點(diǎn)和不足，一旦使用不當(dāng)，可能會出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹過敏等不良反應(yīng)，尤其會對新生兒的視網(wǎng)膜產(chǎn)生不良影響，甚至可能導(dǎo)致視力下降，使其應(yīng)用受到某些方面的限制。中醫(yī)治療新生兒黃疸疾病具有一定優(yōu)勢，療效顯著，且副作用小，主要分為內(nèi)服和外治兩方面，已經(jīng)得到一定的臨床療效認(rèn)可，但兩者都存在一定的缺陷與不足，且其治療機(jī)制尚不明確，未經(jīng)大量可靠試驗(yàn)研究認(rèn)證，實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)較為單一，尚未獲得國際廣泛認(rèn)可，相關(guān)報道較少，今后應(yīng)借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法和手段，進(jìn)一步研究中醫(yī)治療新生兒黃疸的機(jī)制，尋找科學(xué)的組方依據(jù)，獲得大眾的廣泛認(rèn)可，更好地服務(wù)于臨床。