王靖,姜蕾,郭天康,王海琳

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌，可根據(jù)病理組織學(xué)及相關(guān)輔助檢查決定是否行手術(shù)治療，近年來(lái)手術(shù)治療模式不斷改變，從開腹、腹腔鏡到目前達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用手術(shù)更加微創(chuàng)。開腹手術(shù)切口大，術(shù)野直接暴露，可觸及病灶，但對(duì)患者損傷過(guò)大，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用增加[1]。腹腔鏡技術(shù)在臨床中更普及，就治療效果而言，與開腹手術(shù)相比是安全和可行的，可減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，患者能更迅速轉(zhuǎn)入下一階段的治療，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，難掌握，有一定學(xué)習(xí)難度[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人在1999年由Intuitive Surgical公司首次報(bào)道，Diaz-Arrastia等[3]于2002年首次報(bào)道了達(dá)芬奇機(jī)器人用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，憑借其Endowrist儀器的靈活性、精準(zhǔn)的操作、成像立體逼真等優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，達(dá)芬奇機(jī)器人在圍手術(shù)期結(jié)局更有優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于外科醫(yī)師，機(jī)器人技能操作更容易獲得，可以嘗試難度更大的病例[4]。迄今為止，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院陸續(xù)安裝達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，為更多患者及醫(yī)師提供方便?，F(xiàn)就達(dá)芬奇機(jī)器人在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

1.1早期子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，在我國(guó)僅次于宮頸癌[5]，大多數(shù)(67%)子宮內(nèi)膜癌患者可早期診斷，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血、量少，對(duì)于未絕經(jīng)患者可表現(xiàn)為經(jīng)量增多、月經(jīng)紊亂[6]。早期子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟[7]修訂子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為全子宮雙附件切除+盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。目前對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)仍存在分歧，2017年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)子宮內(nèi)膜癌診治指南指出，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃應(yīng)在高?；颊?深肌層浸潤(rùn)、G3、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤)中進(jìn)行[8]，對(duì)于低危、早期子宮內(nèi)膜癌患者可以考慮不行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。

患者的個(gè)體性差異及治療方式的進(jìn)步，使手術(shù)醫(yī)師在選擇手術(shù)方式上有所不同。2006年前，子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)方式是通過(guò)開腹進(jìn)行，這種手術(shù)方式切口大，術(shù)野直接暴露，可觸及病灶，但對(duì)于肥胖和糖尿病的子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，與微創(chuàng)手術(shù)相比，開腹手術(shù)會(huì)顯著增加患者的出血、疼痛、切口感染或切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)腹腔鏡的應(yīng)用范圍因?qū)W習(xí)曲線陡峭，需要依賴持鏡助手的配合才能暴露手術(shù)視野，因此缺乏穩(wěn)定性和良好的同步性，對(duì)于一些特殊患者，如病態(tài)肥胖、合并癥和既往手術(shù)史等有所限制。

一項(xiàng)大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受腹腔鏡(1 696例)和開腹手術(shù)(920例)治療早期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，但與開腹手術(shù)組(21.1%)相比，腹腔鏡手術(shù)組(14.3%)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，腹腔鏡術(shù)后平均住院時(shí)間為2 d，而開腹手術(shù)為4 d[9]。

達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的引入克服了傳統(tǒng)腹腔鏡檢查的一些局限性：達(dá)芬奇機(jī)器人與較短的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)，如肥胖患者因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的使用手術(shù)數(shù)量增加。一項(xiàng)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療研究中，與腹腔鏡手術(shù)組相比，達(dá)芬奇機(jī)器人組的并發(fā)癥和術(shù)中失血量減少，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率降低；與腹腔鏡及開腹手術(shù)組相比，達(dá)芬奇機(jī)器人組具有更好的臨床結(jié)局，尤其是復(fù)雜手術(shù)[10]。在子宮內(nèi)膜癌生存分析的研究中，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組183例患者，腹腔鏡手術(shù)組232例患者，中位隨訪38個(gè)月，結(jié)果顯示生存率分別為93.3%和93.6%，無(wú)病生存率分別為83.3%和88.4%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

1.2晚期子宮內(nèi)膜癌 雖然大多數(shù)患者能在早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，但仍有10%～15%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，5年生存率僅為5%～15%，占所有子宮內(nèi)膜癌患者病死率的一半[12]。目前其手術(shù)治療主要為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，范圍包括全子宮雙附件、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位行大網(wǎng)膜、闌尾、腸管等切除，若能達(dá)到滿意減瘤，即單個(gè)腫瘤病灶最大直徑≤1 cm，則無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率明顯提高[13]。對(duì)于晚期子宮內(nèi)膜癌患者，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃是必要的，能提高患者整體生存率，降低復(fù)發(fā)率[14]。晚期子宮內(nèi)膜癌患者以術(shù)后給予紫杉醇/卡鉑的6個(gè)療程化療為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)腹部或經(jīng)陰道近距離放療，可增強(qiáng)手術(shù)效果[15]。目前，關(guān)于單獨(dú)研究晚期子宮內(nèi)膜癌病例較少。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析比較不同手術(shù)方式對(duì)臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于開腹手術(shù)，腫瘤學(xué)結(jié)果相似，在并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間等方面達(dá)芬奇機(jī)器人較腹腔鏡更有優(yōu)勢(shì)[16]。因此，對(duì)于晚期子宮內(nèi)膜癌患者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)可作為首選。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人在宮頸癌中的應(yīng)用

2.1達(dá)芬奇機(jī)器人在有生育要求的廣泛性宮頸切除術(shù)中的應(yīng)用 宮頸癌是我國(guó)最常見的生殖道惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性健康。研究認(rèn)為，宮頸癌的發(fā)病主要因?yàn)槿巳轭^瘤病毒感染，從病毒感染到癌前病變，最后發(fā)展為宮頸癌，故早期預(yù)防、診治有重要的臨床意義[17]。早期宮頸癌的治療方式主要以手術(shù)為主，中晚期宮頸癌以放療為主、化療為輔的綜合治療。

廣泛性宮頸切除術(shù)適用于有生育要求的 ⅠA1～ⅠB1期，組織病理學(xué)為鱗狀細(xì)胞癌或腺細(xì)胞癌，無(wú)盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者。切除范圍為宮頸內(nèi)口下全部宮頸組織，且宮頸切緣要求距離瘤體≥1 cm，全部宮旁組織，陰道、主韌帶、宮骶韌帶各2 cm，盆腔淋巴結(jié)，保留子宮和雙側(cè)輸卵管，既能保證良好妊娠結(jié)局，又不影響腫瘤學(xué)結(jié)果[18]。

由于開腹手術(shù)能直視手術(shù)視野，觸摸組織，相對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)難度低，但開腹手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，因此給患者帶來(lái)的疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，僅適用于瘤體直徑>2 cm的ⅠB1期患者。而達(dá)芬奇機(jī)器人操作的準(zhǔn)確性及靈活性可明顯減少術(shù)中損傷，提高術(shù)后整體功能的恢復(fù)和妊娠率。研究顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人與開腹廣泛性宮頸切除術(shù)的妊娠率、早產(chǎn)率、復(fù)發(fā)率類似，證明達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用的安全性、可行性[19]。瑞典56例早期宮頸癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人廣泛性宮頸切除術(shù)，中位隨訪24個(gè)月，結(jié)果顯示，81%的患者能夠受孕，妊娠晚期分娩率為94%，且在術(shù)中若保留子宮動(dòng)脈更有利于術(shù)后組織的愈合、胎兒生長(zhǎng)，另外行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者妊娠結(jié)局更好；其腫瘤學(xué)結(jié)果與根治性子宮切除術(shù)相似，復(fù)發(fā)率為1.8%～7.0%[20]。

2.2達(dá)芬奇機(jī)器人在早期無(wú)生育要求的宮頸癌患者中的應(yīng)用 宮頸癌根治性子宮切除術(shù)是針對(duì)早期無(wú)生育要求的患者，未絕經(jīng)、年齡<45歲的鱗癌患者可保留卵巢，手術(shù)的關(guān)鍵在于廣泛性子宮切除和清掃盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)清掃腹主動(dòng)脈旁、腰骶前及深腹股溝組淋巴結(jié)，手術(shù)方式可分為開腹、腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人。

一項(xiàng)對(duì)933例早期宮頸癌患者的大型回顧性隊(duì)列研究顯示，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助根治性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌安全、可行，在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率方面，達(dá)芬奇機(jī)器人治療優(yōu)于腹腔鏡[21]。關(guān)于腫瘤學(xué)結(jié)果，Mendivil等[22]對(duì)146例早期宮頸癌患者(39例開腹、49例腹腔鏡、58例達(dá)芬奇機(jī)器人)的回顧性分析顯示，通過(guò)Kaplan-Meier生存分析顯示，開腹、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人60個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率分別為84.6%、89.8%和89.7%，開腹、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人的總體生存率分別為92.3%、95.9%和96.6%，表明對(duì)于早期宮頸癌患者，機(jī)器人手術(shù)治療安全、可行。

2.3達(dá)芬奇機(jī)器人在化放療后局部晚期宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用 晚期宮頸癌廣義是指國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期ⅠB2～ⅣA期的宮頸癌，狹義指局部腫瘤最大直徑≥4 cm的早期宮頸癌(即ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌)，主要治療方式為放化療，但放化療后盆腔內(nèi)組織和血管纖維化，解剖困難，尤其是切除宮旁及韌帶難度顯著增加。

趙恩慧[23]進(jìn)行了一項(xiàng)局部晚期宮頸癌輔助化療后不同手術(shù)入路的對(duì)比分析，包括223例患者(91例開腹、55例腹腔鏡、51例達(dá)芬奇機(jī)器人、26例腹腔鏡聯(lián)合陰式)，結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，達(dá)芬奇機(jī)器人、腹腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合陰式組出血量較開腹組少，切除淋巴結(jié)數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪3年無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4達(dá)芬奇機(jī)器人在宮頸癌手術(shù)中保留神經(jīng)功能的應(yīng)用 術(shù)后盆腔臟器神經(jīng)功能的良好保留一直是研究者關(guān)注的重點(diǎn)。Lee等[24]報(bào)道了28例保留神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)，中位隨訪10個(gè)月，其中1例卵巢復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例，3例發(fā)生直腸功能障礙，未出現(xiàn)膀胱功能障礙。馬佳佳和陳必良[25]報(bào)道了57例宮頸癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)，結(jié)果顯示所有病例術(shù)后24 h 內(nèi)恢復(fù)肛門排氣，留置尿管時(shí)間(6.3±0.9)d,術(shù)后5 d尿管拔除率達(dá)91.23%，尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因?yàn)樾g(shù)中良好神經(jīng)解剖的暴露，精準(zhǔn)操作，使盆腔臟器神經(jīng)得到更好的保護(hù)。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人在卵巢癌中的應(yīng)用

3.1早期卵巢癌 卵巢惡性腫瘤居?jì)D科惡性腫瘤第三位，但其病死率最高，早期發(fā)現(xiàn)困難，因?yàn)槿狈υ缙诎Y狀和檢測(cè)方式，早期卵巢癌只占全部卵巢癌的15%[26]。全面分期手術(shù)適用于早期患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式多采用開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)只適用于瘤體小，可以裝入取袋物中經(jīng)穿刺孔完整取出的病例，若腫瘤體積大，術(shù)中可能會(huì)發(fā)生腫瘤破裂，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，影響預(yù)后。

一項(xiàng)回顧性研究證明了腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌治療中的可行性和安全性，結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[27]。Magrina等[28]通過(guò)一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析Ⅰ～Ⅳ期卵巢癌患者，其中達(dá)芬奇機(jī)器人組25例，腹腔鏡組27例，開腹組119例，結(jié)果顯示3組的平均手術(shù)時(shí)間分別為314.8、253.8和260.7 min，平均失血量分別為164.0、266.7和1 307.0 mL,平均住院時(shí)間分別為4.2、3.2和9.4 d，總生存率分別為67.1%、75.6%和66.0%，且達(dá)芬奇機(jī)器人組圍手術(shù)期結(jié)果優(yōu)于腹腔鏡和開腹手術(shù)組，腫瘤學(xué)結(jié)果相似。Chen等[29]研究表明，達(dá)芬奇機(jī)器人在卵巢癌治療方面安全、可行。

3.2中晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌 臨床擬診為中晚期(部分Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期)的卵巢惡性腫瘤患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，復(fù)發(fā)性卵巢癌二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的治療仍存在爭(zhēng)議，與初次治療相比，復(fù)發(fā)性患者更注重生活質(zhì)量和預(yù)后，手術(shù)只適用于無(wú)病間隔長(zhǎng)(>12個(gè)月)、身體狀況良好、孤立性腫瘤患者[30]。

2010年，F(xiàn)arghaly[31]第一次報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在晚期卵巢癌患者中的應(yīng)用，顯示了達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的安全性和可行性。Nezhat等[32]報(bào)道6例晚期卵巢癌患者，需要同時(shí)處理上腹部轉(zhuǎn)移灶時(shí)，采用達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，先用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行盆腔手術(shù)操作，然后聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行上腹部腫瘤切除，手術(shù)進(jìn)展順利，表明達(dá)芬奇機(jī)器人在有上腹部轉(zhuǎn)移的晚期卵巢癌治療中有一定限制，需結(jié)合腹腔鏡手術(shù)完成。

復(fù)發(fā)性卵巢癌二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)最常采用開腹手術(shù)進(jìn)行，由于疾病的程度和預(yù)期手術(shù)的復(fù)雜性，很少考慮微創(chuàng)手術(shù)。美國(guó)的一項(xiàng)多中心研究對(duì)48例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中轉(zhuǎn)率、術(shù)中同時(shí)行額外的器官切除術(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、滿意減瘤、術(shù)中并發(fā)癥均優(yōu)于開腹手術(shù)，與開腹手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)果相似[33]。

4 小 結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的一些局限性，主要用于復(fù)雜的外科手術(shù)，并對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響。然而，達(dá)芬奇機(jī)器人最常見的缺點(diǎn)為缺乏觸覺反饋，且新技術(shù)的使用使得設(shè)備的成本和維護(hù)較高。故用于婦科惡性腫瘤的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并不能取代腹腔鏡。此外，不同外科醫(yī)師進(jìn)行開腹、腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)技巧對(duì)選擇手術(shù)方式有重要影響。上述研究表明，達(dá)芬奇機(jī)器人在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用安全、可行、有效，與腹腔鏡及開腹手術(shù)具有類似的腫瘤學(xué)結(jié)果。然而，需要多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)和隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科惡性腫瘤應(yīng)用中的治療效果。