劉莉,陳光耀,張玉,呂蓉蓉,鄒佳麗

(荊門市第二人民醫(yī)院新生兒科，湖北 荊門448000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是新生兒科常見的腦損傷性疾病，治療不及時或病情較重者極易遺留永久性神經(jīng)功能障礙，進而給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。文獻報道，及時有效的治療可提高新生兒HIE的治愈率，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[3]。治療方案的選擇是目前HIE研究的熱點與難點。胞磷膽堿具有促大腦功能恢復(fù)以及蘇醒的作用，是目前臨床治療HIE的常用藥物。亞低溫療法作為臨床應(yīng)用極為廣泛的物理治療手段也具有良好的腦保護作用，在HIE治療中亦發(fā)揮著重要作用。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即使采用胞磷膽堿聯(lián)合亞低溫治療，仍有部分HIE患兒獲益不佳，預(yù)后效果不理想[4]。神經(jīng)節(jié)苷脂作為神經(jīng)細(xì)胞膜的天然組成成分，也是腦神經(jīng)再生的必需物質(zhì)，發(fā)揮著促進神經(jīng)再生的重要作用。目前已有研究顯示，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂可穿透血腦屏障，嵌入損傷的腦神經(jīng)細(xì)胞膜表面，有利于穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、維持鈣平衡以減輕腦水腫，進而促進因各種因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷功能恢復(fù)[5-6]。目前神經(jīng)節(jié)苷脂在HIE治療中的作用也逐漸受到關(guān)注。本研究主要探討就神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合胞磷膽堿及亞低溫療法治療HIE的臨床療效及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2019年2月荊門市第二人民醫(yī)院收治的96例HIE患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)磁共振成像、CT證實并確診；②預(yù)計生存期≥15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病妊娠兒、產(chǎn)時感染、產(chǎn)傷史兒；②腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血等非窒息所致顱內(nèi)出血兒；③合并先天性畸形或遺傳代謝性疾病；④合并嚴(yán)重感染或嚴(yán)重貧血。按照隨機數(shù)字法將患兒分為觀察組和對照組，每組48例。兩組患兒的性別、胎齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)荊門市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，家屬簽署了知情同意書。

表1 兩組HIE患兒基線資料的比較

HIE：缺氧缺血性腦??；對照組：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療；a為t值，b為u值，余為χ2值

1.2方法 患兒確診后，及時清除呼吸道分泌物，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、小劑量甘露降低顱內(nèi)壓、苯巴比妥控制驚厥治療，重度患兒注意有無腦干癥狀，如果有及早予以納洛酮消除腦干癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，維持血壓、心率、血糖在正常范圍，積極預(yù)防感染。在此基礎(chǔ)上對照組給予亞低溫與胞磷膽堿治療。出生6 h后接受選擇性頭部亞低溫治療，將患兒放置于紅外線輻射臺上，戴上頭部特制冰帽，于患兒鼻咽部放置溫度探頭，根據(jù)實際體溫調(diào)節(jié)冰帽溫度，維持鼻咽部溫度為33～35 ℃，肛溫34～35 ℃，連續(xù)治療72 h；低溫治療結(jié)束后以遠紅外線輻射方式復(fù)溫，0.5 ℃/h，6 h后肛內(nèi)溫度恢復(fù)至36 ℃或以上。出生24 h后取125 mg胞磷膽堿注射液(吉林百年漢克制藥有限公司生產(chǎn)，批號：18030321)與50 mL 10%葡萄糖注射液混合后靜脈滴注，每日1次，連續(xù)治療10 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，取20 mg注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：201901161)與20 mL 10%葡萄糖注射液混合稀釋后緩慢靜脈滴注，滴注時間控制在60 min左右，每日1次，連續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的臨床療效，主要癥狀恢復(fù)時間，包括意識恢復(fù)時間、吮吸恢復(fù)時間、反射恢復(fù)時間肌張力恢復(fù)時間。②比較兩組患者治療前后血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1)水平、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)以及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平。抽取患兒股靜脈血3 mL，以離心半徑為3.5 cm，3 500 r/min，離心5 min，取上層血清送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行)檢測血清中水平。③神經(jīng)行為功能。采用新生兒神經(jīng)行為測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分法評估兩組患兒治療后神經(jīng)行為功能狀態(tài)，包括行為能力6項、主動肌張力及被動肌張力各4項、原始反射及一般反應(yīng)各3項，每項分值0～2分，總分40分，≥35分為正常，<35分為異常[8]。④預(yù)后。治療結(jié)束后隨訪6個月，以Gesell發(fā)育量表評估發(fā)育商，以動作能、應(yīng)物能、言語能及應(yīng)人能評估小兒神經(jīng)運動整體性、智力發(fā)展?jié)撃芗肮δ艹墒於?，總分?00分，發(fā)育商≥86分為正常，76～85分為可疑，≤75分為異常[9]。同時比較兩組患兒腦癱、智力發(fā)育遲緩的發(fā)生率。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療10 d后評價治療效果。顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，驚厥、意識障礙等消失，原始反射、肌張力、吮吸與呼吸基本恢復(fù)正常，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：大部分臨床癥狀及陽性體征減輕，意識轉(zhuǎn)清，有輕微原始反射，肌張力改善，吮吸功能尚可，呼吸平穩(wěn)，實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效：未達上述標(biāo)準(zhǔn)或呈惡化趨勢[10]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床療效的比較 治療后，觀察組的總有效率均高于對照組[83.3%(40/48)比64.6%(31/48)](χ2=4.381，P=0.036)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(u=2.007,P=0.045)，見表2。

表2 兩組HIE患兒治療后臨床療效的比較 (例)

HIE：缺氧缺血性腦??；對照組：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療

2.2兩組患兒主要癥狀恢復(fù)時間的比較 觀察組意識恢復(fù)、吮吸恢復(fù)、反射恢復(fù)及肌張力恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.01)，見表3。

組別例數(shù)意識恢復(fù)吮吸恢復(fù)反射恢復(fù)肌張力恢復(fù)對照組485.0±1.25.6±1.19.4±2.18.2±1.6觀察組483.7±0.84.3±0.46.6±1.57.1±1.7t值6.2457.6957.5173.265P值<0.001<0.001<0.0010.002

HIE：缺氧缺血性腦?。粚φ战M：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療

2.3兩組患兒疾病相關(guān)因子水平的比較 治療后，兩組患兒血清VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平均低于治療前(P<0.05)，觀察組VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平均明顯低于對照組，兩組各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.4兩組HIE患兒治療后神經(jīng)行為功能的比較 治療后，觀察組NBNA行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射、一般反應(yīng)各項評分及總分均高于對照組(P<0.01)，見表5。

2.5兩組HIE患兒治療預(yù)后比較 治療結(jié)束6個月后，觀察組發(fā)育商評分高于對照組(P<0.01)，智力遲緩發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；兩組腦癱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

3 討 論

HIE是新生兒常見的中樞系統(tǒng)疾病之一，也是導(dǎo)致小兒腦癱與智力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要病因。臨床發(fā)現(xiàn)，患兒預(yù)后與早期有效干預(yù)密切相關(guān)[11]，故選擇一種安全有效的治療方案一直是新生兒科研究的重點與熱點課題之一。但由于HIE病情復(fù)雜，且發(fā)病機制尚未完全明確，因此其治療尚未取得突破性進展，主要以綜合支持治療和對癥處理為主[12]。胞磷膽堿作為核苷衍生物的腦代謝激活劑，能夠使各種生物膜免受自由基損害，有利于保護腦細(xì)胞，且可改善腦血管張力，增加腦血流量，提高腦細(xì)胞線粒體呼吸功能，增加氧化磷酸化能力與攜氧量，進而達到改善腦代謝的目的。同時，胞磷膽堿可增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，促進催醒與抑制募集反應(yīng)?；诎啄憠A對腦循環(huán)與腦代謝等的作用，其可能在HIE的治療中發(fā)揮重要作用，有利于減輕患兒缺氧缺血性損傷。此外，亞低溫作為一種具有腦保護作用的物理療法，已被廣泛用于腦出血、腦缺氧缺血等多方面的治療，并取得了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可有效改善細(xì)胞能量代謝、降低腦氧代謝率、減少氧自由基生成與興奮性氨基酸釋放，調(diào)節(jié)腦血流，進而有利于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)元壞死與凋亡，并促進細(xì)胞間信號轉(zhuǎn)導(dǎo)恢復(fù)[13]。同時亞低溫對血壓、血糖、血氧分壓等無影響，對心、肺、腎等器官也未見病理性損害，說明該治療手段不僅具有良好的治療效果，亦不會增加其他組織與器官的損害，安全有效[14]。目前，胞磷膽堿聯(lián)合頭部亞低溫已成為治療HIE的重要方案之一，在HIE的治療中具有明顯優(yōu)勢。但并非所有HIE患兒行上述聯(lián)合治療方案均可獲得理想效果，顯著改善預(yù)后，原因可能與胞磷膽堿僅可在出生24 h后使用以及亞低溫治療時間窗窄等有關(guān)[15-16]。

組別例數(shù)VEGF(μg/L)治療前治療后sICAM-1(μg/L)治療前治療后對照組48279.4±21.5143.5±19.5205.3±22.995.3±15.3觀察組48281.1±23.194.0±16.4204.6±24.772.1±11.2 組間F=33.032 P<0.001F=21.128 P<0.001 時點間F=51.682 P<0.001F=36.537 P<0.001 組間·時點間F=20.344 P<0.001F=15.226 P<0.001組別例數(shù)IL-6(ng/L)治療前治療后TNF-α(ng/L)治療前治療后對照組4854.0±4.719.4±3.4115.1±21.584.6±14.8觀察組4853.6±5.313.1±2.2116.7±20.563.4±11.2 組間F=35.307 P<0.001F=26.128 P<0.001 時點間F=40.466 P<0.001F=28.581 P<0.001 組間·時點間F=17.169 P<0.001F=20.221 P<0.001

HIE：缺氧缺血性腦病；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；SICAM-1：可溶性細(xì)胞間黏附分子1；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；對照組：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療

組別例數(shù)行為能力主動肌張力被動肌張力原始反射一般反應(yīng)總分對照組488.2±1.16.5±0.76.6±0.94.4±0.54.4±0.530.3±1.9觀察組4810.3±1.37.2±0.57.1±0.65.5±0.45.1±0.534.5±2.4t值8.5445.6383.20311.9026.8599.506P值<0.001<0.0010.002<0.001<0.001<0.001

HIE：缺氧缺血性腦?。籒BNA：新生兒神經(jīng)行為測定；對照組：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療

表6 兩組HIE患隨訪6個月預(yù)后情況的比較

HIE：缺氧缺血性腦??；對照組：給予亞低溫+胞磷膽堿治療；觀察組：給予亞低溫+胞磷膽堿+神經(jīng)節(jié)苷脂治療；a為t值，余為χ2值

隨神經(jīng)節(jié)苷脂治療帕金森病、腦血管意外及腦脊髓創(chuàng)傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的效果越來越明確，臨床亦逐漸將其運用于HIE的治療。藥理研究顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂可促進神經(jīng)細(xì)胞生存、突觸生長，對損傷后繼發(fā)性神經(jīng)退化有保護作用，其還可通過改善細(xì)胞膜酶活性而顯著減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫[17]。動物實驗證實，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能夠以穩(wěn)定的方式與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合，對新生HIE大鼠的神經(jīng)有良好的保護作用，有利于減輕腦水腫、減少驚厥發(fā)生，修復(fù)腦損傷，并可改善HIE大鼠成年后的記憶與學(xué)習(xí)功能[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的臨床療效、主要癥狀恢復(fù)時間及NBNA評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見上述聯(lián)合方案可進一步提高HIE的治療效果，緩解臨床癥狀，促進神經(jīng)行為改善。分析原因可能是神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿及頭部亞低溫能通過不同的作用機制，共同發(fā)揮HIE腦損傷保護的作用，可有效促進腦神經(jīng)損傷恢復(fù)，改善臨床癥狀及患兒神經(jīng)行為。

近年來隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)發(fā)展，疾病相關(guān)因子變化在疾病發(fā)生、進展及轉(zhuǎn)歸中的作用越來越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，缺氧缺血是VEGF表達上調(diào)的極強誘導(dǎo)因素[19]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦組織發(fā)生缺氧缺血損傷后，缺氧、缺血及再灌注損傷可破壞血腦屏障的結(jié)構(gòu)，使其通透性增加，進而上調(diào)血清VEGF的水平[20]。此外，HIE是與急性炎癥反應(yīng)相關(guān)的病理過程，缺氧缺血時大腦能夠通過多種神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)調(diào)節(jié)免疫功能，而免疫系統(tǒng)亦能通過特殊物質(zhì)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[21]。sICAM-1屬于免疫球蛋白超家族，正常情況下其表達處于低水平狀態(tài)，但在缺氧、缺血等異常因素作用下可導(dǎo)致sICAM-1表達增加，而sICAM-1過表達又可引起IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)大量釋放，進而增加機體炎癥反應(yīng)與免疫紊亂，進一步加重病情。本研究顯示，治療后觀察組血清VEGF、sICAM-1、IL-6、TNF-α的水平低于對照組(P<0.01)，提示神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合胞磷膽堿及亞低溫療法有利于改善HIE患兒血清相關(guān)因子水平，但具體影響機制尚不清楚，故臨床仍需進行深入探討。本研究還顯示，隨訪6個月后觀察組發(fā)育商評分高于對照組，智力遲緩發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，可見上述聯(lián)合治療方案有利于改善HIE患兒預(yù)后，可能與有效減輕缺氧缺血損傷、保護腦神經(jīng)，促進神經(jīng)功能改善有關(guān)。本研究兩組腦癱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)，因此需擴大樣本量做進一步探討分析，以期為神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合胞磷膽堿及亞低溫療法治療HIE的有效性與可行性提供更多證據(jù)支持。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿及亞低溫療法在緩解患者癥狀、促使功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢，具有較高的臨床應(yīng)用價值。