曾輝，姚楚亮，楊焱鑫，陳杰，王華仁，廖臻

(武裝警察部隊(duì)廣東省總隊(duì)醫(yī)院脊柱外科，廣州 510507)

脊柱骨折多見于腰椎、胸椎及胸腰段連接部位，脊柱生物力學(xué)改變或神經(jīng)壓迫常導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，病因較復(fù)雜，病情嚴(yán)重者可危及患者生命[1-2]。胸腰椎骨折是一類常見的脊柱骨折疾病，占脊柱骨折的50%以上，近年來胸腰椎骨折發(fā)病率有上升趨勢(shì)，相關(guān)領(lǐng)域的較多學(xué)者也都給予了廣泛關(guān)注[3-4]。但目前的胸腰椎骨折治療方法存在的問題仍較多，主要由于胸腰段脊柱具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，胸椎呈生理后凸，腰椎呈生理前凸，胸腰段作為兩曲度的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，致使胸腰段連接著固定胸椎與活動(dòng)腰椎，導(dǎo)致胸腰段受到的脊椎活動(dòng)應(yīng)力十分集中。若治療方法效果較差，將會(huì)嚴(yán)重降低胸腰椎骨折患者的生活質(zhì)量。目前手術(shù)是胸腰椎骨折的主要治療方式，早期手術(shù)減壓、復(fù)位、內(nèi)固定對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性以及促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)起重要作用。經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、固定技術(shù)成熟，且三維空間復(fù)位的固定優(yōu)勢(shì)較強(qiáng)，故臨床應(yīng)用廣泛[5]。有研究指出，行植骨融合術(shù)后，部分胸腰椎骨折患者可出現(xiàn)一系列腰背疼痛、手術(shù)節(jié)段豎脊肌肌肉纖維化和萎縮等癥狀，并可出現(xiàn)病椎相鄰椎體的功能退化現(xiàn)象[6]。本研究主要比較經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定與經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合治療胸腰椎骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年12月武裝警察部隊(duì)廣東省總隊(duì)醫(yī)院脊柱外科收治的154例車禍致胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組78例，男45例、女33例；年齡29～68歲，平均(51±6)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～4 d，平均(3.09±0.97)d；損傷節(jié)段：L123例，T1224例，T1121例，L210例；胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(6.01±0.44)分。觀察組76例，男46例、女30例；年齡26～65歲，平均(50±6)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～4 d，平均(3.11±1.02)d；胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(5.97±0.39)分；損傷節(jié)段：L119例，T1120例，T1225例，L212例。兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、胸腰椎損傷節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診胸腰椎骨折者；②年齡≥18周歲；③受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周；④術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，且隨訪資料無缺失；⑤椎管狹窄程度<50%；⑥胸腰椎損傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥5分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段骨折需減壓融合者；②重要器官功能不全或伴器質(zhì)性病變者；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或感染性疾病；④合并脊髓、圓錐或馬尾損傷；⑤既往患顱內(nèi)出血或缺血缺氧性腦病者；⑥合并胸腰椎以外的其他部位骨折、后柱骨折、滑脫等。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 所有患者入院確診后均給予甲潑尼龍保護(hù)脊柱，待生命體征穩(wěn)定后行手術(shù)治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備(生化檢查及影像學(xué)檢查等)，確保腸胃功能正常、水電解質(zhì)平衡。術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素。觀察組(以1例L1節(jié)段胸腰椎骨折為例)采用經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)治療，患者全身麻醉后取俯臥位，以L1棘突為中心，作后正中8 cm縱切口，充分暴露胸腰筋膜，以T12、L1、L2上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為解剖標(biāo)志，后正中線兩側(cè)旁開1.5 cm縱行切開胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌，暴露雙側(cè)T12～L1、T12～L2關(guān)節(jié)突，于T12、L1、L2椎弓根處固定螺釘，提拉L1棘突，結(jié)合骨折椎椎弓根螺釘復(fù)位，C臂機(jī)透視下確認(rèn)椎體復(fù)位情況及腰椎前凸角度，復(fù)位滿意后擰緊螺釘，復(fù)位完成；若椎管內(nèi)有骨折占位，可根據(jù)骨塊位置開窗減壓，隨后逐層關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，后正中入路自雙層棘突椎板骨膜下剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)橫突，于病椎上下椎置入椎弓根螺釘，胸腰以橫突基底為進(jìn)針點(diǎn)，球探法固定椎弓根；松解周圍軟組織，若有必要可切除部分小關(guān)節(jié)突或椎板檢驗(yàn)，借助棘突復(fù)位，或采用器械輔助復(fù)位，C臂機(jī)透析下確認(rèn)復(fù)位滿意后，固定病椎一側(cè)椎體及附件骨，切除部分椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根周圍韌帶，充分解壓，選椎間雙側(cè)開窗，切除椎間盤、刮除椎體等組織，裸露軟骨下骨組織，0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，再修建術(shù)中切除的骨性組織植入椎體、椎弓及橫突間，植骨結(jié)束后椎弓根系統(tǒng)加壓復(fù)位，擰緊椎弓根螺釘并逐層關(guān)閉切口。

1.3.2術(shù)后處理 為預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后所有患者均使用一定劑量的抗生素以及低分子肝素，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后48 d在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下開展功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)定期X線片和CT復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo) 通過查閱臨床病例、手術(shù)及隨訪記錄等資料采集圍手術(shù)期參數(shù)，包括、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；結(jié)合術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)胸腰椎側(cè)位X線片檢查結(jié)果，參照文獻(xiàn)[8]記錄Cobb角恢復(fù)值、Cobb角丟失值、傷椎高度恢復(fù)率、傷椎高度丟失率；采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)[9]和Roland-Morris功能障礙(Roland-Morris disability questionnaire，RDQ)[10]評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)情況；比較兩組術(shù)后Frankel分級(jí)[11]，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)后Cobb角及傷椎高度恢復(fù)情況比較 術(shù)后兩組Cobb角及傷椎高度均有一定恢復(fù)，兩組Cobb角及傷椎高度恢復(fù)值、丟失值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者VAS和RDQ評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS、RDQ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月VAS、RDQ評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組各指標(biāo)時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)對(duì)照組78210±601188±17919.2±5.14.0±0.8觀察組76157±43741±17211.3±4.32.5±0.8t值4.61011.4087.5058.492P值<0.001<0.001<0.001<0.001

對(duì)照組：經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)；觀察組：經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)

組別例數(shù)Cobb角(°)恢復(fù)值丟失值傷椎高度(mm)恢復(fù)值丟失值對(duì)照組7813.6±5.94.4±2.088.5±4.59.7±3.8觀察組7613.6±9.04.3±2.088.6±5.710.7±4.0t值0.8781.6980.8911.542P值0.3580.0680.3570.134

對(duì)照組：經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)；觀察組：經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)

組別例數(shù)VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月RDQ評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組786.03±1.793.98±0.26a21.05±1.7212.98±4.03a觀察組766.05±1.633.48±0.74a21.04±1.9012.78±4.01a 組間F=2.951 P=0.132F=3.068 P=0.096 時(shí)點(diǎn)間F=544.234 P<0.001F=546.187 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=47.157 P<0.001F=45.519 P<0.001

VAS：視覺模擬評(píng)分；RDQ：Roland-Morris功能障礙；對(duì)照組：經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)；觀察組：經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)；a與術(shù)前比較，P<0.05

2.4兩組患者術(shù)后Frankel分級(jí)比較 兩組術(shù)后Frankel分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.346，P=0.246)，見表4。

表4 兩組車禍致胸腰椎骨折患者術(shù)后Frankel分級(jí)比較 (例)

對(duì)照組：經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)；觀察組：經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組圍手術(shù)期均無下肢深靜脈血栓、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪均未見椎弓根螺釘移位、松動(dòng)現(xiàn)象。觀察組術(shù)后局部血腫發(fā)生率為26.3%(2/76)，對(duì)照組局部血腫發(fā)生率為38.5%(3/78)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.207，P=0.649)。

3 討 論

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，損傷病理較復(fù)雜，可引起脊柱序列異常，影響脊柱穩(wěn)定性，還可導(dǎo)致神經(jīng)損傷[12]。手術(shù)治療可有效恢復(fù)胸腰椎骨折患者的脊柱序列及神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，但胸腰椎骨折的手術(shù)方式較多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多根據(jù)骨折分型、損傷類型等因素綜合選擇[13]。

經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)和經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)是臨床常見的胸腰椎骨折手術(shù)方式，其中經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)通過對(duì)病椎進(jìn)行復(fù)位操作恢復(fù)椎體高度，從而恢復(fù)脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，達(dá)到治療目的。但有研究指出，單純復(fù)位固定未恢復(fù)骨小梁，病椎可出現(xiàn)“空殼”樣改變，內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)高，且后期脊柱變形、丟失復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)較高[14-15]。經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)可依據(jù)椎體損傷程度進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，并結(jié)合植骨融合提高脊柱序列穩(wěn)定性，胡海剛等[16]研究認(rèn)為，較單純復(fù)位固定，經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)在維持脊柱穩(wěn)定性上優(yōu)勢(shì)更顯著。但有研究指出，植骨融合可導(dǎo)致術(shù)后腰背疼痛、手術(shù)節(jié)段豎脊肌肌肉纖維化和萎縮癥狀，并可出現(xiàn)融合椎體鄰近節(jié)段的功能退變現(xiàn)象[17]。余獻(xiàn)忠和丁國(guó)軍[18]研究指出，經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定術(shù)的操作簡(jiǎn)單，術(shù)中無需植骨融合，故手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中患者出血量較少，本研究結(jié)果與此一致。Hitchon等[12]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與非手術(shù)組治療胸腰椎骨折患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究對(duì)術(shù)后Cobb角及傷椎高度的進(jìn)一步分析顯示，術(shù)后兩組Cobb角及傷椎高度均有一定恢復(fù)，但兩組Cobb角及傷椎高度恢復(fù)值、丟失值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月VAS、RDQ評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Frankel分級(jí)及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。印飛等[11]研究指出，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨植釘術(shù)組和跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎植骨術(shù)組胸腰椎爆裂或壓縮骨折患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)間Cobb角、各椎間隙高度、VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胸腰椎手術(shù)患者經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定或經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合術(shù)治療的效果滿意，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。由于經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及住院費(fèi)用均具有明顯優(yōu)勢(shì)，故認(rèn)為胸腰椎骨折患者單純經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定可取得滿意療效，且術(shù)后恢復(fù)更快[19-21]。本研究為回顧性分析，由于資料采集和樣本量的限制，且隨訪時(shí)間有限(最長(zhǎng)為6個(gè)月)，在胸腰椎骨折中，經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定與經(jīng)后路復(fù)位固定椎間融合的臨床應(yīng)用仍有待更大樣本量的前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，兩種治療方法均可取得滿意的療效，而經(jīng)肌間隙入路復(fù)位固定安全性更佳，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。