楊玉霞，王書臣

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)科，北京 100040；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科，北京100091)

彌漫性肺間質(zhì)纖維化可簡稱為肺間質(zhì)纖維化，指多種因素共同作用使肺泡壁發(fā)生炎癥，肺間質(zhì)出現(xiàn)大量纖維結(jié)締組織，導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)紊亂的一組異型疾病[1]。記載肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)古代文獻極少，近年有報道將肺間質(zhì)纖維化稱為“喘證”“短氣”“肺痿”“肺脹”“咳嗽”等[2-4]。目前，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機制尚未明確，其主要病理特點為肺間質(zhì)纖維化和肺泡炎癥。肺間質(zhì)纖維化病程多呈進行性發(fā)展，治療難度較大，病情纏綿難愈，療程較長，預(yù)后較差。肺間質(zhì)纖維化嚴(yán)重影響患者身心健康，使患者生活質(zhì)量大大降低。因此，安全、有效治療肺間質(zhì)纖維化具有重要臨床意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認為肺間質(zhì)纖維化為免疫系統(tǒng)疾病，急性期常選用激素或免疫抑制劑治療，但治療效果不滿意，患者生活質(zhì)量無明顯改善，復(fù)發(fā)率較高[5-7]。王書臣教授從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗和現(xiàn)有研究成果，以審證辨因、辨證施治為原則治療肺間質(zhì)纖維化取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)從審證辨因、脾土生肺金、遣方用藥、驗案舉例等方面對其治療經(jīng)驗予以綜述。

1 審證辨因

古代中醫(yī)文獻無肺間質(zhì)纖維化的記載，近年來的研究報道稱，肺間質(zhì)纖維化為“短氣”“喘證”“肺痿”“肺痹”等，且“肺虛絡(luò)瘀”是導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化發(fā)生及病情加重的主要病機[8]。王書臣教授指出，從中醫(yī)學(xué)角度治療肺間質(zhì)纖維化，須堅持審證辨因原則，強調(diào)虛實夾雜，補氣不忘通絡(luò)。“冰凍三尺，非一日之寒”，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生及病情進展是一個較緩慢的過程。疾病發(fā)生后，病情變化由氣至血、由經(jīng)至絡(luò)、由淺入深，病程較長，不斷反復(fù)，纏綿不愈。從肺痿角度分析，有研究認為，肺氣虛冷、肺燥陰傷為肺間質(zhì)纖維化的重要病機，且兩者相互兼夾，皆能夠?qū)е吗鲅陌l(fā)生。而瘀血形成后進而影響機體氣機宣暢，導(dǎo)致陰津陽氣難以布達，使肺失濡潤，加重肺痿[9-11]。從肺痹角度分析，有研究認為，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生及進展皆與風(fēng)濕等相關(guān)邪氣侵入導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻的關(guān)系密切[7]。肺腎虛弱易受風(fēng)濕等邪氣侵入。邪氣侵入導(dǎo)致胸痹阻，并隨時間延長引發(fā)脈絡(luò)瘀滯，使肺因痹而痿。

王書臣教授從中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”角度分析肺間質(zhì)纖維化病機認為，正氣不足尤其肺脾腎虧虛貫穿肺間質(zhì)纖維化病程的始終，“肺痹”與“肺痿”分別反映了肺間質(zhì)纖維化發(fā)生發(fā)展過程的兩個不同時期，其中“肺痹”即痹阻不通、氣血不通、絡(luò)脈瘀阻，反映邪實；“肺痿”即肺之痿弱不用、氣血不充、絡(luò)虛不榮，反映本虛，在一定條件下肺痹與肺痿互相轉(zhuǎn)化，肺痹日久可逐漸演變成肺痿；肺痿氣虛推動不力可導(dǎo)致肺絡(luò)瘀滯，由虛致實，故認為肺痿、肺痹同屬肺間質(zhì)纖維化范疇，“痹”者“閉”也，包括血液循環(huán)瘀滯和脈絡(luò)痹阻，“肺氣虛，外邪侵襲，肺絡(luò)痹阻”為肺痹病因病機的三要素，王書臣教授的觀點在實質(zhì)上與諸多研究者的觀點一致?？傊?，肺間質(zhì)纖維化在發(fā)生及進展過程中，以“肺虛”為本，以“絡(luò)瘀”為標(biāo)，同時兩者相互作用，形成惡性循環(huán)，當(dāng)該循環(huán)無法得到消除時，則實者更實、虛者更虛。嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化患者多表現(xiàn)為肺腎氣陰兼虛、阻絡(luò)痰瘀，而瘀阻脈絡(luò)、脈絡(luò)空虛為肺絡(luò)瘀阻發(fā)生的主要原因，患者會出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，肺間質(zhì)纖維化患者的治療應(yīng)堅持活血散瘀的原則，才能取得良好療效。

威靈仙味辛、咸，藥性溫和，具有良好通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕功效，臨床上多用于腰膝冷痛、風(fēng)濕痹痛等治療，且療效較理想，王書臣教授選用威靈仙作為引經(jīng)藥用于肺間質(zhì)纖維化的臨床治療，以實現(xiàn)通十二經(jīng)脈的治療目的。此外，絡(luò)石藤味苦，藥性微寒，具有良好涼血消腫、祛風(fēng)通絡(luò)功效，主要應(yīng)用于腰膝酸痛、風(fēng)濕熱痹、喉痹等治療；絲瓜絡(luò)藥性甘、涼，主要發(fā)揮良好解毒消腫、通經(jīng)活絡(luò)功效，常應(yīng)用于肺熱咳嗽、胸脅疼痛、筋脈拘攣等治療?！侗静菰傩隆分幸仓赋觯z瓜絡(luò)可通經(jīng)絡(luò)、和血脈、化痰順氣，咳逆喘息均因肺氣失宣，無法推動血流有效運行所致，進而引起血流滯緩，形成血瘀[12-14]。王書臣教授選用威靈仙配伍絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤，同時加用水蛭、三棱、莪術(shù)治療肺間質(zhì)纖維化具有良好的活血破血、舒筋通絡(luò)的治療效果，可有效改善患者血瘀癥狀，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

黃芪味甘，氣微溫，應(yīng)用過程中能夠直入中土，進入三焦，達到內(nèi)補中氣、中行營氣的效果，并在脾肺起到補氣固表的作用，可明顯提高機體的衛(wèi)外能力。麥冬味甘、微苦，具有良好的養(yǎng)陰潤肺、止咳、清虛熱、滋陰生津、清心除煩功效，主要應(yīng)用于咳嗽、咽干肺熱、熱病傷津、肺結(jié)核、口渴、心煩等治療?！吨夂髠浼狈健分赋?，麥門冬湯可治療“肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”[15-18]。王書臣教授認為，肺間質(zhì)纖維化的咳喘不同于一般咳喘，疾病初期，病邪已侵入肺腎，患者表現(xiàn)出明顯的肺腎氣虛癥狀，黃芪、麥門冬湯能夠起到氣陰雙補的作用；在辯證治療過程中，氣虛血瘀證者增加適量黃芪，提高理氣活血功效，也反佐三棱、莪術(shù)的耗氣之嫌；腎虛咳逆下氣者，肺氣耗散，可在治療時添加適量南沙參、五味子。南沙參具有良好養(yǎng)陰清肺、益胃生津、化痰止咳功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，南沙參表現(xiàn)出良好強心作用，袪痰作用持續(xù)時間較長，同時還可對皮膚真菌產(chǎn)生良好抑制作用[19-22]。五味子具有良好益氣生津、收斂固澀、補腎寧心等功效，主要用于夢遺滑精、久瀉不止、久咳虛喘、津傷口渴、內(nèi)熱消渴、短氣脈虛等治療[23-25]。五味子荎蕏、玄及、會及，是最早列入神農(nóng)本草經(jīng)的上品中藥之一，可滋補強壯之力，具有極高的藥用價值，具有強身健體的功效[11]。五味子用于治療肺間質(zhì)纖維化，主益氣，咳逆上氣收斂肺氣入腎，入腎后成為五臟六腑之精，可發(fā)揮開咳去路作用，去路清則氣肅降,來路清，則咳之源絕也。上述藥物與仙茅、淫羊藿配伍可發(fā)揮良好的溫補腎陽功效。

2 脾土生肺金

肺間質(zhì)纖維化患者往往咳嗽較費力，痰液不易咳出，飲食無味，身體日漸衰竭。王書臣教授主張，應(yīng)高度重視調(diào)暢肺間質(zhì)纖維化患者的中焦，行穿山龍、地龍為主，配以半夏瀉心湯的綜合性治療。干姜、半夏具有良好的溫肺止咳功效，同時還可保護脾胃；麥冬主要促進心腹結(jié)氣的有效緩解。王教授認為，未能有效控制的長時間咳喘，必將導(dǎo)致脾胃受損。人參具有良好復(fù)脈固脫、大補元氣、生津止渴、補脾益肺、安神益智等功效，用于反胃吐食、健忘、虛咳喘促、勞傷虛損、驚悸、眩暈頭痛等癥的治療效果良好。脾為肺之母，選用半夏瀉心湯治療肺間質(zhì)纖維化時，應(yīng)用人參取代南沙參，人參主要發(fā)揮其益氣養(yǎng)陰、化痰功效，同時還可有效制約干姜、半夏之溫燥之性，去大棗之壅滯，即培脾土生肺金法[26]。

黃芩具有良好的清熱燥濕功效，用于肺熱咳嗽、高熱煩渴等治療的效果良好；黃連味苦，性寒，具有良好的燥濕、瀉火、解毒等功效，廣泛用于嘔吐吞酸、濕熱痞滿、高熱神昏、瀉痢黃疸、心火亢盛等癥的治療[27]。黃芩聯(lián)合黃連用于肺間質(zhì)纖維化治療的抗炎作用良好，可有效緩解患者呼吸道的慢性炎癥。地龍味咸，性寒，具有良好的平肝、止喘、清熱、通絡(luò)功效，可歸胃、肺、肝、膀胱經(jīng)，可熄風(fēng)止痙、清熱平肝、通絡(luò)除痹等，用于驚風(fēng)抽搐、高熱狂躁、風(fēng)熱頭痛、半身不遂等治療的效果良好[28]。對于明顯咳喘、下氣平喘肺間質(zhì)纖維化患者，可添加適量冬花、紫苑、杏仁、貝母，以增強藥物的止咳化痰功效；對于明顯小便不利、肺熱咳喘癥狀患者可添加適量石韋，其味微澀苦，性微寒，具有良好清熱止血、利尿通淋功效，可提高總體療效，明顯改善患者相關(guān)臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3 遣方用藥

遣方用藥在中醫(yī)辨證施治的治療理念下確立，方隨證出，先辨證,再論治。王書臣教授認為，中醫(yī)治療肺間質(zhì)纖維化，必須根據(jù)患者病情和中藥的藥理遣方用藥，以更好地改善患者臨床癥狀、提高總體治療效果、改善患者生活質(zhì)量。

在《本草綱目拾遺》中早有記載，絡(luò)石藤味寒，性苦，具有良好的心經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)保健作用。藥理研究亦表明，絡(luò)石藤具有抗風(fēng)濕作用，將用于結(jié)締組織疾病臨床治療的效果較理想[13]。在臨床治療中，絡(luò)石藤的合理使用能夠達到?jīng)鲅鍩?、通絡(luò)止痛、解毒消腫的作用，其治療外傷出血、咽喉腫痛、腰膝酸痛等癥的效果較滿意。絡(luò)石藤用于肺間質(zhì)纖維化臨床治療的效果較好。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有緩解肝纖維化進程的作用，其中黃芪多糖具有免疫調(diào)節(jié)作用，其作用與黃芪的免疫調(diào)節(jié)作用直接相關(guān)[29]。王書臣教授發(fā)現(xiàn)，黃芪可抵御外邪侵襲，經(jīng)黃芪治療肺間質(zhì)纖維化患者的外感發(fā)生率降低。仙茅、淫羊藿具有抗風(fēng)濕、通絡(luò)作用，可抑制機體免疫系統(tǒng)的高反應(yīng)狀態(tài)。穿山龍含多種甾體皂苷，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甾體激素；薯蕷根莖含皂素和豐富的淀粉等，其中薯蕷皂苷元(薯蕷皂素)與甾體激素類藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一[30]。穿山龍可改善肺間質(zhì)纖維化患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且無甾體類激素的不良反應(yīng)。地龍味咸，性寒，具有清熱利水、下氣平喘功能，具有擴張支氣管、解痙平喘、解熱、抗組胺、降血壓等作用。

4 驗案舉例

張某，男，63歲，于2014年9月4日因“咳嗽氣喘半年余”就診。患者1年前因冠心病、心律失常服用胺碘酮治療，半年后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘憋癥狀，肺部CT檢查示雙肺間質(zhì)性改變；肺功能檢查提示存在限制性通氣功能障礙，診斷肺間質(zhì)纖維化，激素治療后癥狀未明顯緩解?；颊呒韧刑悄虿∈?，基礎(chǔ)胰島素注射治療，血糖控制尚可，9月30日行冠心病支架置入術(shù)。診查：陣發(fā)咳嗽，咳吐白痰，心悸，氣短，喘憋，活動后加重，口干，舌紅、苔白，脈緩。辯證，肺氣失宣，痰瘀互阻，脾腎兩虛。治法，宣肺降氣，祛痰化瘀，益腎健脾。方藥以半夏瀉心湯、麥門冬湯和二仙湯加減，炙黃芪60 g，三棱15 g，莪術(shù) 20 g，威靈仙30 g，絲瓜絡(luò)20 g，水蛭8 g，穿山龍 30 g，地龍10 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，南沙參30 g、麥冬15 g、五味子10 g、仙茅10 g、淫羊藿20 g、杏仁10 g，干姜10 g，五味子10 g，虎杖20 g，黃連10 g，14付，每日兩次，水煎服。

2014年9月18日復(fù)診：患者胸悶喘憋減輕，時有咳嗽，痰黏，不易咳出，上方加用紫苑10 g，冬花10 g，枇杷葉10 g，囑每兩周面診，調(diào)整方藥，堅持用藥。

2015年3月19日三診：患者時有咳嗽，偶吐少量痰，余無不適，舌紅、苔白、脈滑。CT檢查雙肺野周邊及胸膜仍可見磨玻璃樣改變，網(wǎng)格狀及蜂窩狀高密度影較前減少，密度較前減輕?；颊邿o明顯不適，以上法治之。

2015年7月2日四診：患者諸癥緩解，CT檢查示輕度肺間質(zhì)纖維化；囑間斷服用上方，鞏固治療并定期檢查。

5 結(jié) 語

肺主肅降，腎主納氣，培土生金，治肺、健脾、益腎，補虛通瘀。縱貫全局，行綜合診治。目前，在中醫(yī)理論中，肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病機制較明確，患者肺脾腎虧虛貫穿肺間質(zhì)纖維化病程的始終。此外，在醫(yī)療水平不斷提升的背景下，中西醫(yī)結(jié)合對提高疾病治療效果具有重要意義。在臨床診療中，王書臣教授結(jié)合患者病癥辨證施治、遣方用藥，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果治療肺間質(zhì)纖維化取得了較好的臨床效果，對中醫(yī)理論和治療方法的傳承和發(fā)揚具有積極意義。