冉辰辰，胡旭，茍曉梅，程家平

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000)

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，大部分腹腔疾病可通過常規(guī)檢查確診，部分腹腔疾病經(jīng)影像學檢查、血清學、細胞學、微生物學檢查及內(nèi)鏡等常規(guī)檢查仍無法獲取有效確診依據(jù)，從而不能進行有效的治療。腹腔鏡已有100多年的歷史，現(xiàn)在很多腹腔疾病能夠在腹腔鏡下治療，相對于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、視野廣，臨床應用廣泛，每年全球約進行1 500萬次腹腔鏡手術[1]。與治療性腹腔鏡技術相比，由于腹腔鏡檢查是一種有創(chuàng)操作，存在一定風險，因此它在診斷上的應用價值并未得到足夠的重視。近年來大量的研究表明，對于腹腔感染性疾病、腹腔腫瘤及腹部損傷，當常規(guī)檢查不能明確診斷時，及時的腹腔鏡檢查具有獨特的價值和意義；且腹腔鏡視野廣泛，可探查腹腔各臟器，可進行精確活檢，幫助臨床醫(yī)師早期確診，提高診斷效率，減少并發(fā)癥以及不必要的檢查治療次數(shù)，使患者得到及時有效的治療，改善患者預后[2-5]。現(xiàn)就腹腔鏡檢查在常規(guī)檢查不能明確的腹腔感染性疾病、腹腔腫瘤及腹部損傷中的診斷價值予以綜述。

1 腹腔鏡檢查在腹腔感染性疾病中的應用

腹腔結核是肺外結核的常見類型，通常包括四種形式：結核性淋巴結病、腹膜結核、胃腸道結核和涉及實體器官的內(nèi)臟結核[6]，70%的患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹水和腹痛等癥狀[7]，但缺乏特異性。常規(guī)血生化檢查對腹腔結核診斷意義不大，T-spot、腹水抗酸染色及結核桿菌培養(yǎng)需時較長，且靈敏度較低[7-9]，B型超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查對腹腔結核有一定的診斷價值，但不是確診手段。較多疑診腹腔結核的患者，經(jīng)過反復的血液生化學檢查、腹水培養(yǎng)、T-spot等檢查檢驗后，仍無法確診，此時臨床上通常行試驗性抗結核治療作為診斷手段。而抗結核藥物的不良反應大，會造成患者肝腎功能損害，對于非結核患者而言弊大于利；同時，部分腹腔內(nèi)惡性腫瘤與炎癥性腸病患者的非特異性臨床表現(xiàn)與腹腔結核相似，采用試驗性抗結核治療，可能導致腫瘤患者診斷延遲和病情發(fā)展加重，致使患者錯過最佳的治療時機[10]。

目前認為，通過開腹手術或腹腔鏡進行的腹膜活檢是診斷腹腔結核的金標準[11-12]，但開腹手術創(chuàng)傷大，術后切口不易愈合，而腹腔鏡檢查微創(chuàng)，可對可疑病灶行靶向活組織檢查。對于來自結核高流行地區(qū)的易感人群及免疫功能低下的患者，在常規(guī)檢查不能確診的情況下，早期行腹腔鏡檢查有利于明確診斷[13]。腹腔鏡檢查見腹膜增厚、充盈，腹膜上散在白色或黃色顆粒狀結節(jié)(5 mm)及干酪狀物質(zhì)，腹腔內(nèi)有腹水和粘連，此時應高度懷疑為腹腔結核，可精準地取病變組織行病理檢查，如術中冰凍切片及術后病理發(fā)現(xiàn)典型結核肉芽腫可明確診斷為結核；在懷疑腹腔結核時還可在腹腔內(nèi)充入氧氣，以抑制結核桿菌的生長，達到一定治療效果，術后放置腹腔引流管，以備腹水引流以及腹腔灌注化療，與傳統(tǒng)開腹探查術相比，有明顯優(yōu)勢[14]。因此，在臨床對于疑診腹腔結核但缺乏診斷依據(jù)的患者，及時行腹腔鏡檢查可以早期明確診斷，避免不必要的常規(guī)檢查，使患者得到及時有效的治療。部分腹腔結核的患者可能伴有腸粘連和腸梗阻，給腹腔鏡檢查帶來困難，限制了腹腔鏡在腹腔結核診斷中的應用。因此，對于有腸梗阻的患者或可疑有嚴重腸粘連的患者，腹腔鏡探查仍需謹慎，操作醫(yī)師需要有豐富的腔鏡手術經(jīng)驗。

在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)重癥感染患者中，有較多感染灶來源于腹腔感染，但由于腹腔內(nèi)臟器較多，部分患者行常規(guī)檢查、檢驗后仍無法明確感染來源。既往在腹腔鏡未廣泛開展前，在臨床表現(xiàn)及體格檢查診斷不明確，又高度懷疑有腹部病變時，通?？紤]行開腹探查術，但手術創(chuàng)傷較大，重癥患者無法耐受，且部分患者檢查結果為陰性，導致了不必要的開腹手術，甚至導致患者死亡。自腹腔鏡技術廣泛應用于臨床后，床旁腹腔鏡檢查作為開腹探查的替代方案，診斷效果比CT等檢查更精確，較開腹手術侵入性操作的損傷更小。Alemanno等[15]報道了129例患者在ICU接受了床旁腹腔鏡檢查，其中69例檢查陽性，包括膽囊炎13例，腹膜炎伴腸穿孔2例，腸缺血35例，原發(fā)性腹膜炎5例，彌漫性腸血管灌注不足6例，完全性腸缺血5例，使55.03%的患者避免了非治療性開腹手術；Kelly等[16]也報道了腹腔鏡檢查的可行性和準確性，研究顯示腹腔鏡檢查診斷的準確率為100%。

ICU重癥感染患者需行呼吸、循環(huán)支持，如果治療過程中病情加重，高度懷疑腹腔內(nèi)病變時，因病情無法轉(zhuǎn)運行CT、MRI等檢查，此時床旁腹腔鏡檢查是較好的替代檢查方法，可以快速明確診斷并及時治療。腹腔鏡檢查同時可進行微創(chuàng)治療，減少了開腹探查手術率和并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者恢復。但腹腔鏡檢查也有一定的限制，它是一種侵入性手術，有一定的并發(fā)癥發(fā)生可能，需要熟練掌握腹腔鏡技術的醫(yī)師進行操作。此外，腹腔鏡對早期腸缺血診斷的靈敏度較低，即使腸壁黏膜廣泛缺血腸管的外觀也可能正常，但有研究報道，通過使用熒光素輔助腹腔鏡檢查可以克服該缺點，并可以識別缺血的早期階段[17]。隨著腔鏡設備的改進，床旁腹腔鏡檢查在ICU中的使用將更加方便、快捷，當用其他輔助手段無法明確診斷時，床旁腹腔鏡檢查可能是有腹部病變ICU危重患者的常規(guī)重要診治手段之一。

2 腹腔鏡檢查對腹腔腫瘤的診斷

絕大多數(shù)腹腔腫瘤患者可以通過內(nèi)鏡檢查、影像學引導下的穿刺活檢等明確診斷，但對于病變較小的腹腔腫瘤患者，影像檢查常誤診或漏診，準確率低，反復穿刺活檢可能導致腫瘤轉(zhuǎn)移，且對一些無實質(zhì)性腫塊或微小病灶無法準確進行穿刺。腹腔鏡檢查除可取活檢外，也能觀察到一些罕見腫瘤的腹腔鏡下特異性表現(xiàn)，幫助醫(yī)師初步判定疾病的性質(zhì)，同時有一部分腫瘤可在腹腔鏡下進行治療，若需中轉(zhuǎn)開腹手術時，腹腔鏡檢查也可幫助醫(yī)師選擇最佳的腹部切口。若腹腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除，可根據(jù)術中情況選擇適當治療方法(如腹腔熱灌注化療等)。有大量研究表明，腹腔鏡檢查對惡性腹膜間皮瘤、腹膜假黏液瘤、原發(fā)性腹膜癌等罕見腫瘤有獨特的診斷價值[18-28]。

2.1惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM) MPM是一種來源于腹膜間皮組織的罕見腫瘤，MPM患者的體征和癥狀無特異性，常出現(xiàn)腹水、腹脹、腹痛、體重減輕和體力下降等非特異性表現(xiàn)，診斷較困難，較多患者需要剖腹探查才能確診。實驗室檢查中，透明質(zhì)酸、糖類抗原125、甲胎蛋白、癌胚抗原和間皮素的血清水平升高對MPM的診斷有一定的價值，但缺乏特異性；B型超聲可顯示腹膜或大網(wǎng)膜異常；CT顯示腹腔中度至大量腹水、網(wǎng)膜增厚、腹膜不規(guī)則及結節(jié)狀、片狀增厚時可考慮診斷為MPM，但無法與其他腹膜病變進行鑒別[18]。腹水細胞學檢查的診斷效用有限，通常只有很少的惡性細胞出現(xiàn)在腹水中，且難以區(qū)分發(fā)現(xiàn)的細胞是反應性間皮細胞還是惡性細胞。因此，進行腹膜活檢，結合組織學和免疫組織化學檢查是確診MPM的主要手段，可以排除與MPM具有相似性組織學外觀的轉(zhuǎn)移性腺癌、腹膜漿液性癌和軟組織肉瘤等疾病[19]。但通過B型超聲、CT穿刺活檢的組織量較少，且不夠準確，常常出現(xiàn)穿刺結果假陰性，腹腔鏡下腹膜活檢能夠更精準地獲取更大的組織學標本，較B型超聲、CT引導下穿刺活檢有顯著優(yōu)勢，當腹腔鏡下觀察到腹腔白色致密的腫瘤組織沿著腹膜胼胝狀葡萄樣生長，這些板狀物覆蓋在腹膜和臟器表面，腫瘤組織與腹腔臟器相互粘連成一體形成“冰凍”腹，應高度懷疑MPM，應行病理檢查明確診斷[28]。MPM患者出現(xiàn)臨床癥狀時多為晚期，已失去根治的最佳時機，腹腔鏡下活檢能夠盡早明確診斷，避免不必要的開腹手術。

2.2腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritoneal，PMP) PMP是一種罕見的腹腔腫瘤，體征和癥狀非特異性，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水甚至腸梗阻，往往在晚期才被診斷，且誤診率較高[20]。實驗室檢查中癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125等腫瘤指標的升高對PMP診斷具有一定的參考價值，但缺乏特異性。B型超聲表現(xiàn)為擴大的低回聲網(wǎng)膜(網(wǎng)膜蛋白)或腹腔淋巴結腫大，內(nèi)臟表面的扇貝狀突起、浸潤性實質(zhì)結節(jié)和腹膜腫塊，增厚的腹膜中存在低回聲區(qū)，但所有類型的黏液性腫瘤都可能有類似的表現(xiàn)。一項研究包括19例術中診斷為PMP的患者，僅有1例患者術前通過超聲檢查考慮可能為PMP，其他患者被診斷為腹腔囊性積液、卵巢癌、淋巴瘤等，誤診率極高[21]。CT是診斷PMP的主要影像學手段，它可以表現(xiàn)為局部腸段及腸系膜向原發(fā)灶聚集，肝臟和脾臟邊緣有液體積聚，肝臟邊緣不規(guī)則的“扇形”特征，但繼發(fā)性腹膜癌和一些罕見的腹膜疾病也會有類似的表現(xiàn)，無法確診。腹腔鏡檢查可以在直視下對病變部位進行活檢，是確診PMP的重要方法，腹腔鏡下可觀察到大量膠凍樣半透明的黏液附著在腹膜表面，散在多發(fā)結節(jié)或葡萄狀腫塊可幫助醫(yī)師及時診斷PMP[22]。PMP發(fā)現(xiàn)時多為晚期，腹腔鏡檢查在明確診斷PMP的同時，也可避免不必要的剖腹探查，減少對患者的傷害。

2.3原發(fā)性腹膜癌(primary peritoneal carcinoma，PPC) PPC是一種罕見的腹膜惡性腫瘤，來源于腹膜間皮組織，廣泛累及腹膜表面，但不累及或僅輕微侵犯卵巢[23]。PPC發(fā)病率較低，臨床癥狀隱匿，疾病的早期階段可無癥狀，晚期癥狀(如腹脹、腹部腫瘤形成、非特異性腹痛、嘔吐和大量腹水)引起的呼吸困難，常常被誤診為卵巢癌[24]。常規(guī)血生化檢查對PPC無特異性，CT檢查可見“網(wǎng)膜餅征”，但該“網(wǎng)膜餅征”無特異性，也可見于轉(zhuǎn)移性卵巢癌、結腸癌、胃癌等消化道腫瘤。經(jīng)過各種檢查排除胃、結腸、胰腺、子宮及卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性后可考慮診斷為PPC，診斷通常較困難，且耗時長。病理診斷和免疫組織化學是診斷PPC的金標準[25]。對高度懷疑PPC的病例，可行腹腔鏡檢查，術中見腹膜廣泛瘤結節(jié)，而卵巢肉眼正?；驕\表受侵是其特異性表現(xiàn)，腹膜活檢可明確診斷，絕大多數(shù)PPC患者發(fā)現(xiàn)已屬晚期，行理想減瘤術非常困難，由于患者體質(zhì)差，不能耐受開腹手術，在行腹腔鏡檢查明確診斷后，即可先行化療，使病灶縮小后再行手術治療，以達到理想的減瘤目的[26-27]。

2.4其他罕見的腫瘤 對于術前無法確診的一些罕見腫瘤，行腹腔鏡檢查可見其特異性表現(xiàn)，如腹膜轉(zhuǎn)移透明細胞癌可見腹腔、盆腔臟層和壁層腹膜及大網(wǎng)膜均有“棉花狀”塊狀物包裹和大量血性腹水；惡性淋巴瘤可見腹腔腸系膜淋巴結呈巨塊型腫大，散在分布，或與腹膜、大網(wǎng)膜粘連；大網(wǎng)膜間葉惡性腫瘤可見大網(wǎng)膜充血、水腫，浸潤性增厚、僵硬攣縮形成石蔓，與腹膜、結腸等廣泛粘連呈絮狀[28]。

3 腹腔鏡檢查在腹部損傷中的應用

由于腹腔臟器多，對于膈肌、腸系膜和(或)小腸損傷的患者，B型超聲、CT、MRI等檢查均無法確診，通常需要進行剖腹探查術[29]。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡在腹部損傷中的診斷和治療價值越來越重要，特別是對腹腔內(nèi)可疑損傷的患者具有特殊的診斷價值，可以早期明確診斷，避免長時間、高風險的臨床觀察，對于無明顯腹部損傷的患者，還可避免不必要的剖腹探查術，減輕手術對患者的醫(yī)源性傷害。

3.1穿透性腹部創(chuàng)傷 對于穿透性腹部創(chuàng)傷的患者，通常需剖腹探查處理腹腔病變，但部分患者的剖腹手術是非治療性的。有研究報道，穿透性創(chuàng)傷的非治療性手術并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%，病死率高達5%[30]。因此，穿透性腹部創(chuàng)傷的患者在行常規(guī)檢查、檢驗后，如果仍無法明確診斷，腹腔鏡檢查將是探查性開腹手術的替代方法，腹腔鏡檢查診斷穿透性腹部創(chuàng)傷的靈敏度、特異度和準確率均接近100%[31-32]，誤傷率<0.4%[33-34]，患者術后恢復更快，住院時間縮短[35]。有研究表明，腹腔鏡檢查可以避免63%的患者行非治療性開腹手術[33]。在另一研究中，腹腔鏡手術將腹部創(chuàng)傷的非治療性開腹手術率從57.9%降至0%，腹腔鏡診斷準確率為100%[36]。對于穿透腹部創(chuàng)傷后，腹膜腔內(nèi)有游離液體，但無法確定出血來源的患者，立即行腹腔鏡檢查，可以及時識別和治療非常小的傷害；還可在腹腔鏡下對一些腹腔臟器進行修補、止血、切除、吻合重建等，或根據(jù)腹腔鏡檢查情況，選擇合理的開腹手術切口，從而避免盲目探查所造成的大切口、大創(chuàng)傷，可降低治療成本，且并發(fā)癥發(fā)生率極低。有研究通過對46 364例腹腔鏡檢查的回顧分析發(fā)現(xiàn)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.149%，病死率為0.054%[37]，提示腹腔鏡檢查是有效和較安全的檢查手段。

3.2閉合性腹部創(chuàng)傷 大多數(shù)閉合性腹部創(chuàng)傷由交通事故造成，通常合并全身多處損傷，由于腹部沒有明顯傷痕，易出現(xiàn)漏診等。盡管體格檢查和影像學檢查可以確定大多數(shù)的腹部損傷，但對于一些病情較穩(wěn)定的腸道、腸系膜損傷患者，只能識別間接的損傷跡象，當患者出現(xiàn)腹部癥狀和體征時才察覺，導致漏診而延誤治療[38-39]。對于病情較穩(wěn)定的閉合性腹部創(chuàng)傷患者，如果出現(xiàn)腹膜刺激征、腹部壓痛加重、腹部CT提示有空腔臟器損傷可能時，盡早行腹腔鏡檢查可以直接探查腹腔受傷部位，并根據(jù)情況判斷是否能在腹腔鏡下或及時中轉(zhuǎn)開腹對其進行治療。與開腹手術相比，腹腔鏡檢查的創(chuàng)傷小，避免了病情加重以及剖腹手術帶來的二次傷害，但行腹腔鏡檢查時也要做好中轉(zhuǎn)開腹的準備，以便對患者進行及時治療。

腹部外傷的患者考慮有腹腔內(nèi)損傷時，通常行傳統(tǒng)剖腹探查術，創(chuàng)傷大、視野受限、部分位置深、病灶隱匿的患者亦有漏診可能。腹腔鏡檢查創(chuàng)傷小、視野廣，能盡快確定損傷的部位和性質(zhì)，可以盡早地明確診斷，部分患者還能在腹腔鏡下進行治療或作為診斷工具來確定進一步手術的必要性。過去由于技術仍處于發(fā)展階段，外科醫(yī)師在腹腔鏡檢查方面的經(jīng)驗不足，擔心漏診，腹腔鏡檢查被認為不適合應用于小腸和腹膜后損傷，隨著腹腔鏡設備和手術技術的改進，漏診率從13%下降至0.12%[35,40-41]，腹腔鏡檢查可將腹部損傷患者的非治療性開腹率降至1.8%[42]。但腹腔鏡檢查也有一定的局限性，在實質(zhì)性臟器及血管破裂出血較多或腹腔空間不足的情況下會造成手術醫(yī)師視野模糊、無法探查，對于嚴重損傷和生命體征不平穩(wěn)的患者，需做好中轉(zhuǎn)開腹手術的準備。腹腔鏡在腹部損傷中的診斷價值，尤其可使常規(guī)檢查無法明確診斷，且高度疑腹內(nèi)臟器損傷的患者獲益，可以早期診斷、早期治療，避免延誤診斷，同時可以顯著降低剖腹探查率和手術假陽性率[43]。

4 小 結

腹腔鏡視野廣泛，可探查腹腔各臟器[44]，且有放大功能，可識別大小為1～2 mm的病灶，在直視下精準活檢，避免腹腔內(nèi)臟器損傷，腹腔鏡檢查的確診率>90%[27]。腹腔鏡檢查是一種快速、實用、有效的檢查手段，對經(jīng)過一系列常規(guī)檢查、檢驗后仍未確診的腹腔疾病，早期行腹腔鏡檢查非常必要，可盡快明確診斷，減少漏診、誤診的發(fā)生，避免延誤病情，從而幫助患者獲得最佳的治療效果。盡管腹腔鏡檢查是一種有創(chuàng)檢查，存在一定風險，對術者的操作技術要求高，不能作為常規(guī)首選，但隨著腹腔鏡設備的改進及醫(yī)師觀念的改變，腹腔鏡檢查在腹腔疾病診斷中的作用將越來越重要，開展越來越廣泛，將使更多的患者從中獲益。