徐 杰，葛正行，劉晨珂

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽550003)

葛正行教授，貴州省名中醫(yī)，省管專家，擅長中西醫(yī)結合診治呼吸系統(tǒng)疾病，尤其對中藥、民族醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病進行了大量臨床及基礎研究，從事臨床、教學及科研工作30余年，積累了豐碩的診療經(jīng)驗和臨證心得。葛教授認為痰飲是肺脹的起始及病情進展的關鍵因素，并貫穿疾病始終，治法應以化痰利飲為綱，可獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)將謝教授臨證經(jīng)驗歸納整理如下。

1 辨病論治痰飲與肺脹

肺脹是由諸多慢性肺系疾病反復發(fā)作，病久纏綿不愈，致痰飲溜潴肺間，肺失斂降，肺氣脹滿的一種病證[1]。本病早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，《靈樞·脹論》篇言：“肺脹者，虛滿而喘咳”[2]，言簡意賅地指出其病因病機及證候表現(xiàn)。病性多為本虛標實，肺虛為先，繼而累積脾腎二臟。葛教授認為痰飲是本病的關鍵因素，痰飲的產(chǎn)生，無外乎肺脾腎三臟生理功能異常所致，正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[3]，此段論述了正常水液代謝與肺脾腎之間的聯(lián)系，故此三臟代謝失常，水液布化失常，則生痰成飲。痰，古時通于“淡”，指“淡蕩流動”的物質(zhì)；飲，指病理性質(zhì)的液體，至漢·張仲景《金匱要略》才有“痰飲”一稱，廣義上將其分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，狹義上僅指留于胃腸的水飲。葛老論痰飲，更傾于廣義之痰飲，隨氣上下無處不到，或阻于肺、或蘊于脾、或動于腎，留阻周身變生諸證。據(jù)其證候特點，將慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)歸屬于中醫(yī)肺脹，諸多現(xiàn)代醫(yī)家認為，COPD患者氣道不僅處于持續(xù)性氣流受限狀態(tài)，還存在大量黏液分泌[4]，此氣道黏液，中醫(yī)謂之痰飲。痰飲留阻氣道，肺失肅降，上逆則咳，氣機升降失常則喘。故此，痰飲是肺脹病機之要、關鍵病理因素、核心病理產(chǎn)物。

2 辨證論治痰飲與肺脹

痰飲的產(chǎn)生與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關。肺居上焦，開竅于鼻，合于皮毛，主治節(jié)，外邪首犯于肺，肺氣郁閉，治節(jié)無權，津液聚生痰飲；脾居中焦，主運化，升清降濁，脾失健運，津液停聚則為痰飲；腎為水臟，居下焦，主水，主命門之火，腎虛火衰水虧，蒸化失宜，津液不歸正化，亦可化生痰飲。正如《四圣心源·痰飲》所言：“痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕，肺腎為痰飲之標，脾胃為痰飲之本?！盵5]葛教授根據(jù)痰飲病機、形成途徑及證候特點，并結合多年臨證經(jīng)驗，將痰飲所致肺脹分為痰飲阻肺、痰飲蘊脾、痰飲動腎三型。

3 辨型論治痰飲與肺脾腎三臟

3.1 痰飲阻肺型

肺主一身之氣，司呼吸，通調(diào)水道以布散津液；肺為嬌臟，不耐寒熱，易受外邪侵襲，如《中醫(yī)臨證備要·咳嗽》所云：“肺為嬌臟，職司清肅，氣逆則咳?！盵6]若肺失宣降，水津不得布散，津聚為痰，水停為飲。主要癥狀：咳嗽，咳大量清或白痰，質(zhì)稀易咳，伴胸滿喘促，或難得平臥，喉間痰鳴有聲，惡寒，發(fā)熱，舌質(zhì)淡或淡紫，苔白稍厚，脈浮滑。治以宣肺化痰利飲，方擬加味小青龍湯，藥選：桂枝、芍藥、細辛、半夏、干姜、五味子、葶藶子、制紫菀、款冬花、瓜蔞殼、紫蘇葉、甘草。若初感風寒，可加麻黃、荊芥、防風疏風散寒；若咳逆上氣，可加蘇子、萊菔子、旋覆花降氣化痰；若唇甲青紫、舌紫有瘀，可加丹參、川芎、澤蘭、地龍活血化瘀。

3.2 痰飲蘊脾型

脾主運化水液，濕邪困脾或脾虛失運，水液運化異常，不能泌別清濁，如《醫(yī)宗必讀》有言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈而為痰?！盵7]水液留潴聚而成痰飲，故有脾為生痰之源一說。主要癥狀：咳嗽、咳痰，胸滿脘痞，納差，肢軟乏力，精神疲憊，嘔吐清涎，大便溏，舌淡胖或胖大，苔白膩，脈濡滑。治以健脾化痰，止咳利飲，方擬加味二陳湯。藥選：半夏、陳皮、茯苓、白術、桂枝、干姜、枳實、金蕎麥、矮地茶、紫菀、款冬花、甘草。若苔膩甚者，可加蒼術、厚樸燥濕化痰；若神疲著者，可加黃芪、黨參補氣健脾助化痰飲。

3.3 痰飲動腎型

腎主水，統(tǒng)領一身陰陽，主蒸化津液，司開闔，正如《景岳全書》所云：“五臟所傷，窮必及腎?！盵8]病久及腎，命門之火衰，蒸化不利，水不化氣，關門失司，水津聚留則生為痰飲。主要癥狀：喘逆氣急，咳吐涎沫，腰膝酸軟，怕冷，神疲，肢體浮腫，小便清長，或伴耳鳴，舌淡少華，苔少，脈沉細無力。治以補腎化痰利飲，方擬加味金匱腎氣湯。藥選：熟地黃、山藥、山萸肉、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、白術、牡丹皮、葶藶子、杜仲、淫羊藿、地龍、蛤蚧、五味子、甘草。若水腫較甚者，可加車前子、懷牛膝利尿消腫；若喘急者，可加冬蟲夏草、胡桃肉、沉香納氣平喘；若伴頭暈、口干，可加麥冬、知母滋養(yǎng)腎陰。

4 驗案舉隅

患者鄧某，男，67歲，2018年12月29日初診，既往有慢性阻塞性肺氣腫確診史。主訴：反復咳嗽、氣喘5余年，復發(fā)加重1月余。本次因感寒誘發(fā)而加重，故求診?？滔拢嚎人裕韧麓罅堪咨迪?，喘憋，氣急，動則喘甚，胸脅滿悶，難以平臥，雙下肢浮腫，腰酸，小便量多頻數(shù)，口唇青紫，怕冷，神疲乏力，眠差，舌淡紫，苔少，脈沉弦細。診斷：肺脹、痰飲動腎證。治則：補腎納氣，溫化痰飲。方選：加味金匱腎氣湯加減，藥選：炮附子(先煎)9 g，肉桂9 g，熟地10 g，山萸肉12 g，五味子12 g，地龍15 g，淫羊藿15 g，蛤蚧1對，杜仲9 g，牛膝6 g，丹參9 g，鍛龍骨30 g，煅牡蠣30 g，茯苓12 g，白術12 g，金蕎麥30 g，蘇子15 g，葶藶子15 g，甘草6 g。6劑，水煎服，3次/d。2019年1月4日二診，訴咳喘明顯緩解，痰量減少，下肢浮腫減輕，精神好轉(zhuǎn)，怕冷減輕，納眠可，舌淡，苔白，脈沉細。守方去龍骨、牡蠣，加矮地茶15 g，金蕎麥減為15 g。6劑，用法同前。2019年1月10日三診，患者訴咳嗽、喘急明顯減輕，日常一般活動不受限，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守方不變，6劑，用法同前。后隨訪，患者訴上述癥狀未再復發(fā)。

按：葛教授認為該老年患者病久腎虧，腎失溫煦攝納，水氣蒸化不利，則見咳喘氣急，肢腫尿多，故從腎論治，選方注重補腎斂氣，化痰利飲。痰飲為有形之邪，留滯經(jīng)絡，阻遏氣血，易生濕夾瘀，方中佐以化瘀利濕之品，使氣血暢達以助化痰飲。葛教授擅從痰飲著手論治肺脹，緊扼痰飲與肺脾腎關聯(lián)，巧用經(jīng)方，據(jù)證加減，故可達藥到病除之良效，臨床應用多年，療效亦頗佳。

5 結語

葛教授認為，肺的宣發(fā)、肅降功能失常，則水道失于通調(diào)，津液不布，凝聚為痰。肺病及脾，子盜母氣，則可導致肺脾兩虛。脾失健運，運化水液功能減退，則水液代謝障礙，水濕不化，濕濁內(nèi)生，化痰為飲，聚集于肺，導致肺之呼吸不利，宣降失常。若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊，肺不主氣，腎不納氣，關門失司，水津聚留則生為痰飲。故而臨證診病從痰飲而論治肺脹，符合中醫(yī)辨證論治的理念，且貼合臨床實際，可獲良效。