焦 劍 肖紅秀 王天秀

傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“傳染病”)一直是影響公眾生命安全與身體健康的重要因素之一。經(jīng)過(guò)各方不懈努力，一些傳染病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。然而，在公共衛(wèi)生取得的這些成就背后也仍然留存某些痼疾：許多國(guó)家(尤其是發(fā)展中國(guó)家)的傳染病發(fā)病率仍然居高不下；極端的多重耐藥性結(jié)核病正在蔓延；傳染病的暴發(fā)在全世界許多國(guó)家都引發(fā)眾多新問(wèn)題。

對(duì)有臨床癥狀的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療只是控制傳染病的一種事后補(bǔ)救方法，并不是最主要的方法。通過(guò)控制感染數(shù)量如改善衛(wèi)生條件、社會(huì)隔離或檢疫、提高免疫力等可以更有效地減少疾病傳播。如果人與人之間的接觸是感染疾病的來(lái)源，那么預(yù)防措施必須旨在減少甚至禁止這種接觸。然而，這些措施即使不是有害的，也會(huì)對(duì)一些人產(chǎn)生消極后果。這種控制措施往往是強(qiáng)制性的，限制了個(gè)體或群體的自由并將其排除在公共生活之外。

1 傳染病防控措施中的一般倫理問(wèn)題

公共衛(wèi)生的主體是社會(huì),需要共同行動(dòng),它保證的是生活條件,關(guān)注的是降低發(fā)病率和死亡率[1]。有效的傳染病控制需要大量的通力協(xié)調(diào)措施，從監(jiān)測(cè)到通報(bào)，從限制交通到強(qiáng)制隔離，甚至強(qiáng)制醫(yī)療。簡(jiǎn)要地回顧一下各項(xiàng)措施中所涉及到的價(jià)值和權(quán)利，我們將清楚地看到，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急狀態(tài)中，人們更多把自我理解為“原子式”的獨(dú)立狀態(tài)，趨向于自保，而與他人處于“對(duì)立”的關(guān)系[2]。各種公共衛(wèi)生干預(yù)措施對(duì)個(gè)人自由和福祉的影響是巨大的。

1.1 監(jiān)測(cè)、篩查與通報(bào)

大多數(shù)預(yù)防措施只有及時(shí)實(shí)施才會(huì)產(chǎn)生效果。因此，一個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)良好的監(jiān)測(cè)機(jī)制是必不可少的，這包括獲取個(gè)人信息在內(nèi)的相關(guān)傳染病數(shù)據(jù)。在大多數(shù)國(guó)家，法律要求醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)特定傳染病病例時(shí)要及時(shí)通知公共衛(wèi)生部門(mén)。對(duì)于某些疾病，匿名報(bào)告可能就夠了，但對(duì)于其他一些疾病，則有必要將診斷結(jié)果與患者的個(gè)人信息一并提及。這與希波克拉底誓言和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理中對(duì)保密的普遍要求形成了對(duì)照。

但是，這種通報(bào)已確診數(shù)據(jù)的流程作為推廣到整個(gè)人口范圍內(nèi)的監(jiān)測(cè)手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行大規(guī)模監(jiān)測(cè)和控制才可能會(huì)奏效。因此，這種干預(yù)導(dǎo)致了對(duì)自主權(quán)和身體完整性的限制，以及出于保護(hù)公眾健康的理由而對(duì)規(guī)范正常醫(yī)療實(shí)踐(如知情同意等)道德規(guī)則的限制。如果這些監(jiān)測(cè)及結(jié)果有可能對(duì)相關(guān)人群的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，就會(huì)產(chǎn)生其他倫理問(wèn)題。例如，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)檢測(cè)呈陽(yáng)性可能使病患難以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)，它甚至?xí)?dǎo)致污名化與社會(huì)排斥的情形發(fā)生。這些負(fù)面影響有時(shí)會(huì)超過(guò)因檢測(cè)而可能帶來(lái)的好處，如及時(shí)獲得抗病毒治療。常規(guī)檢測(cè)政策也會(huì)在低收入人群中引發(fā)倫理問(wèn)題，因?yàn)樗麄兛赡軣o(wú)法獲得足夠的衛(wèi)生保健支持，在這種情況下，被測(cè)對(duì)象可能被告知他們患有疾病，但無(wú)法得到他們所需要的治療[3]。

1.2 發(fā)現(xiàn)病例后追蹤接觸者與進(jìn)一步檢測(cè)

如果一種傳染病的病例被證實(shí)了，那就有理由去追蹤與該患者有過(guò)接觸的人群。追蹤接觸者的必要性、迫切性以及追蹤的方式，因疾病不同而各異。像肺結(jié)核這樣的疾病在適當(dāng)?shù)臈l件下很容易傳播，追蹤接觸者可能涉及整個(gè)社區(qū)；或者通過(guò)告知在特定時(shí)間出現(xiàn)在特定地點(diǎn)的每個(gè)人都應(yīng)該向公共衛(wèi)生當(dāng)局報(bào)告并進(jìn)行自我檢測(cè)。這種策略可能存在的問(wèn)題是：它會(huì)引起群體性恐慌。如果公眾知道具體的指示病例，則會(huì)出現(xiàn)更重要的道德問(wèn)題。因人們的恐懼而將指示病例帶來(lái)的傳染風(fēng)險(xiǎn)與相關(guān)責(zé)任聯(lián)系起來(lái)，從而會(huì)使得指示病例遭受羞辱并受到傷害。因此，追蹤接觸者和篩選方案應(yīng)盡可能保護(hù)隱私。

如果公共衛(wèi)生專業(yè)人員試圖追蹤和通報(bào)性傳播疾病患者的接觸者，就會(huì)出現(xiàn)一些不同的隱私和保密問(wèn)題。因?yàn)橐龅酵▓?bào)接觸者，最自然的方法是讓指示病例聯(lián)系他/她的性伴侶，因?yàn)槿绻麤](méi)有指示病例的合作，公共衛(wèi)生人員將很難追蹤接觸者。然而，對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，性是一個(gè)私人的事情，如果一個(gè)患者不想合作，或者不想聯(lián)系他/她的伴侶，進(jìn)一步的追蹤接觸將是徒勞的。然而在某些情況下，醫(yī)生或公共衛(wèi)生專業(yè)人員可能有充分的理由認(rèn)為可追溯的個(gè)人處于危險(xiǎn)之中。為了有效地控制傳染病，公眾應(yīng)該相信公共衛(wèi)生當(dāng)局會(huì)對(duì)他們的個(gè)人健康信息保密。這尤其適用于性傳播疾病的預(yù)防和治療。如果患者能夠相信他們的私人細(xì)節(jié)是保密的，那么相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)發(fā)揮最大作用。如果在公共衛(wèi)生領(lǐng)域不尊重保密性，許多傳染病患者可能會(huì)推遲甚至不去醫(yī)院就診。將保密作為一種控制傳染病的措施是有限的，但是未經(jīng)同意地通知伴侶可能只有在特殊情況下才合理。

1.3 減少接觸、檢疫與隔離

防止疾病在暴發(fā)期間進(jìn)一步傳播是控制傳染病的一個(gè)重要目的。對(duì)于呼吸道感染尤應(yīng)如此，咳嗽、打噴嚏或近距離交談是重要的傳播途徑，因此，限制健康人群之間的接觸次數(shù)，避免大型群體活動(dòng)或其他危險(xiǎn)情況是有意義的。在疫情暴發(fā)時(shí)，政府可能會(huì)決定采取取消相關(guān)購(gòu)物集市、運(yùn)動(dòng)賽事，關(guān)閉各級(jí)各類學(xué)校，停工停產(chǎn)等措施。這將對(duì)許多人的自由產(chǎn)生明確但必要的限制，并將對(duì)人們的日常生產(chǎn)生活活動(dòng)產(chǎn)生重大影響。

從倫理的角度來(lái)看，最可怕的公共衛(wèi)生措施是對(duì)個(gè)體進(jìn)行檢疫和隔離。這兩種概念雖然都用于同一類措施，但以與道德相關(guān)的方式區(qū)分它們是有意義的。Gostin[4]將隔離定義為將已知的確診患者與他人進(jìn)行物理分離與限制，以預(yù)防或限制疾病向他人的傳播。檢疫也包括隔離，但這主要適用于可能已感染傳染病或接觸可能患有傳染病的健康個(gè)體或群體。隔離和檢疫措施均可適用于大量人群。如上文涉及到的歷史上發(fā)生過(guò)的案例所表明的那樣，極端形式的隔離或檢疫可能會(huì)把人關(guān)進(jìn)監(jiān)獄，或?qū)⑺麄兺耆懦谏鐣?huì)公共生活之外。這種人的分離有時(shí)候會(huì)產(chǎn)生一種重要的象征意義，個(gè)體或群體會(huì)被貼上危險(xiǎn)的標(biāo)簽，這可能會(huì)破壞他們作為社會(huì)一份子的認(rèn)知。此外，檢疫措施可能意味著將所有疑似人員集中在一起，這包括那些實(shí)際上接觸過(guò)傳染病并可能在短期內(nèi)患病的人，以及那些只是被認(rèn)為可能接觸過(guò)傳染病但實(shí)際上未受感染的人。這種檢疫程序雖然旨在減少傳染病在更大人群中傳染的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上可能反而會(huì)增加被隔離人群的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 強(qiáng)制醫(yī)療

如果沒(méi)有對(duì)感染的患者進(jìn)行治療，那么常規(guī)的檢測(cè)與檢疫程序可能只會(huì)產(chǎn)生有限的效果。針對(duì)傳染病的治療不僅對(duì)患者本人有益，而且對(duì)防止他人的進(jìn)一步感染也至關(guān)重要。因此，抗生素或抗病毒治療的可獲得性和依從性不僅是個(gè)人衛(wèi)生保健的問(wèn)題，而且是公共衛(wèi)生的重要議題。結(jié)核病控制是強(qiáng)制醫(yī)療最常見(jiàn)的形式之一。對(duì)結(jié)核病的抗生素治療在通常的病例中最長(zhǎng)可達(dá)6個(gè)月，在耐多藥結(jié)核病病例中可達(dá)24個(gè)月。完成治療不僅對(duì)治愈、消除感染風(fēng)險(xiǎn)是必要的，而且對(duì)預(yù)防耐藥型結(jié)核病的傳染也是必要的。然而，許多患者可能會(huì)在他們感覺(jué)稍有好轉(zhuǎn)時(shí)就決定停止治療。對(duì)于那些屬于諸如無(wú)家可歸者或吸毒者等邊緣群體的人來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持治療可能非常困難。因此，許多國(guó)家都制定了各種制度來(lái)促進(jìn)其堅(jiān)持治療。除了自愿計(jì)劃之外，還有強(qiáng)制性的選項(xiàng)。確保堅(jiān)持治療的一種常見(jiàn)方法是直接觀察治療：對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保他們至少在一段時(shí)間內(nèi)服用藥物。直接觀察治療本身可能不是強(qiáng)制性的，盡管它確實(shí)對(duì)患者的自由施加了限制。然而，如果這種方法不成功，例如，因?yàn)榛颊邲](méi)有來(lái)醫(yī)生那里接受治療，那公共衛(wèi)生人員可能會(huì)考慮在治療期間對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制拘留。將拘留與強(qiáng)制治療結(jié)合起來(lái)比僅僅隔離患者更進(jìn)了一步，因?yàn)樗赡苓€會(huì)侵犯患者身體的完整性和拒絕治療的權(quán)利。然而，拒絕治療的權(quán)利和知情同意規(guī)則可能主要與有關(guān)患者護(hù)理的醫(yī)療決策有關(guān)，其中治療和不治療的利弊主要關(guān)系到患者自身。如果傳染病患者忽視了他們所需要的治療，這可能會(huì)對(duì)其他人產(chǎn)生有害影響，這可能是否決知情同意要求的正當(dāng)理由。

就目前人類已知的傳染病來(lái)講，每一種傳染病都有源于自身特殊性而要求采取相應(yīng)的特殊防控措施。但一般來(lái)講，在一些發(fā)病率高、波及范圍廣、防控難度大、資源投入多的傳染病的治療措施中，上述四種措施以及相伴而來(lái)的倫理問(wèn)題是常見(jiàn)的?！耙环矫?，社會(huì)對(duì)他們?cè)馐艿母腥矩?fù)有責(zé)任；另一方面，在他們成為受害者之后，他們也要為他人可能從他們那里受到感染承擔(dān)可能的責(zé)任?！盵5]因此不難發(fā)現(xiàn)，傳染病防控措施中存在的倫理問(wèn)題主要表現(xiàn)在健康領(lǐng)域中的集體與個(gè)體之間的各自訴求，這其中自由與福祉是一對(duì)最突出的矛盾。

2 自由與福祉的沖突

所有控制傳染病的措施都會(huì)在保護(hù)公共健康的重要性與個(gè)體的自由與福祉之間形成張力，這些個(gè)體的自由可能會(huì)以公共健康的名義受到限制。在討論強(qiáng)制性措施可能的合理性方法之前，先詳細(xì)地探討主要的價(jià)值觀念，即自由與福祉。

首先，多數(shù)干預(yù)措施，尤其是強(qiáng)制性干預(yù)措施，會(huì)限制人們行動(dòng)自由。盡管這種自由本身具有內(nèi)在價(jià)值，但如果限制剝奪了人們獲得某些重要福祉的來(lái)源，就特別成問(wèn)題。例如，對(duì)旅行的限制可能會(huì)使人們確實(shí)無(wú)法工作、謀生或維持相關(guān)業(yè)務(wù)，這樣的控制會(huì)對(duì)個(gè)人和企業(yè)形成巨大的資金負(fù)擔(dān)。但不管怎樣，公共衛(wèi)生的限制所造成的損失則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，如果某些群體因?yàn)楸徽J(rèn)為會(huì)對(duì)社會(huì)其他成員形成潛在威脅而被忽視，就可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)對(duì)他們產(chǎn)生不同的偏見(jiàn)。從道德的觀點(diǎn)來(lái)看，這些群體是無(wú)辜的；但從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，他們則是潛在的感染源，會(huì)造成潛在的危險(xiǎn)。在伴隨傳染病暴發(fā)而形成的污名化過(guò)程中，醫(yī)學(xué)和道德的判斷很容易被混淆。結(jié)果就會(huì)造成忽視確診與疑似病例利益的情況出現(xiàn)。簡(jiǎn)而言之，任何以共同善的集體利益之名的行為都有可能侵犯到個(gè)人權(quán)利和自由[6]。

其次，即使不考慮對(duì)人類福祉的影響，對(duì)自由和個(gè)人權(quán)利的限制本身在道德上也是有爭(zhēng)議的。傳染病控制措施可能會(huì)迫使人們以特定的方式行事，從而限制他們的選擇和行動(dòng)自由。例如，監(jiān)測(cè)和通報(bào)活動(dòng)可能被視為侵犯隱私權(quán)和保密權(quán)，強(qiáng)制性接種和治療會(huì)侵犯身體完整的道德權(quán)。這些價(jià)值觀背后的一個(gè)核心思想是，每個(gè)人都有能力進(jìn)行推理、做出選擇并決定自己的人生道路，而這些能力是尊重他人和他們所做選擇的基礎(chǔ)。社會(huì)中的個(gè)人權(quán)利被認(rèn)為是最重要的，因此限制或否決這些權(quán)利的可能性應(yīng)該是受限的。人們應(yīng)該尊重他人，也就是說(shuō)，應(yīng)當(dāng)把他們當(dāng)作目的本身，而不僅僅是實(shí)現(xiàn)其他目的的手段或障礙因素，即使諸如維護(hù)健康這樣的目的多么有價(jià)值。他們是自主的存在，也就是說(shuō)，是具有實(shí)踐理性的存在，他們能夠也確實(shí)設(shè)定了自己的目標(biāo)。知情同意的規(guī)則通常被視為在保護(hù)自主權(quán)方面特別的重要。因此，控制傳染病的理想途徑是向人們通報(bào)必要的預(yù)防措施，并相信他們會(huì)采取相應(yīng)行動(dòng)。然而，傳染病的控制，特別是疫情管理的情況很不理想，傳染病可能引起人們的恐慌，人們可能會(huì)對(duì)政府產(chǎn)生不信任，因此而拒絕合作。另外，雖然傳染病控制措施旨在保護(hù)多數(shù)人的健康，但其往往會(huì)給個(gè)人帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)這些人來(lái)說(shuō)，他們認(rèn)為最合理的做法就是拒絕合作，避免檢測(cè)、隔離或接種疫苗。在這種情況下，預(yù)防傳染病傳播的強(qiáng)制性措施可能就是不可避免的了。那么哪些道德理由可以為此類侵犯?jìng)€(gè)人權(quán)利和自由的行為提供正當(dāng)性的根據(jù)?

2.1 無(wú)傷原則

即使是將個(gè)人權(quán)利，尤其是自由權(quán)利視為最強(qiáng)有力的道德主張的倫理學(xué)理論，也都會(huì)承認(rèn)對(duì)這些權(quán)利進(jìn)行必要的限制。如果人們利用自己的自由去傷害他人或?qū)⒆约旱囊庵緩?qiáng)加于他人，那么侵犯者的自由就是在破壞他人的自由。因此，任何認(rèn)可自由或自主為重要價(jià)值的自由主義框架都將接受這樣一種觀點(diǎn)，即為了保護(hù)他人的自由，必須限制某人的自由。理想情況下，每個(gè)人都享有最大限度的自由，這與其他人的平等自由是一致的。根據(jù)密爾[7]的觀點(diǎn)，限制他人自由的唯一目的就是保護(hù)他人。人們不應(yīng)該強(qiáng)迫他人為了自己的利益而以特定的方式行事，但是限制他們的自由以防止對(duì)第三方的傷害是合理的。這一觀點(diǎn)通常被稱為無(wú)傷原則:為了防止A對(duì)B造成傷害，限制A的自由是有道理的。

密爾認(rèn)為這是限制自由行為與政策的唯一正當(dāng)理由。即使是最堅(jiān)定的自由主義者也會(huì)同意通過(guò)實(shí)施限制自由的干預(yù)措施來(lái)免受傷害。因此，將這一原則應(yīng)用于預(yù)防傳染病的危害似乎是相當(dāng)容易接受的。

一個(gè)典型的適用無(wú)傷原則的案例就是一個(gè)人故意用一種危險(xiǎn)的疾病去感染另一個(gè)人。例如，2007年荷蘭的“格羅寧根事件”，這種將HIV傳染給他人的蓄意行為是一個(gè)明顯的傷害案例。根據(jù)無(wú)傷原則，政府通過(guò)懲罰此類行為來(lái)防止傷害的發(fā)生而采取的干預(yù)措施會(huì)被認(rèn)為是正當(dāng)?shù)??！案窳_寧根事件”可能是造成傷害的典型案例，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)它并不是傳染病控制的典型案例?？刂苽魅静〉墓残l(wèi)生措施不側(cè)重于積極的惡意行為，而是側(cè)重于更常見(jiàn)的感染手段。例如，即使人們可能意識(shí)到他們是病毒或其他傳染媒介的攜帶者，但他們可能仍然忘記采取預(yù)防措施，或以其他疏忽大意的方式造成疾病的傳播。如前所述，要求人們隔離自己，或避免某些活動(dòng)，或采取其他公共衛(wèi)生預(yù)防措施，可能會(huì)對(duì)他們的自身利益帶來(lái)不便甚至是傷害，這就很可能促使他們做出不服從或疏忽大意的行為。因此，使用強(qiáng)制隔離等措施的原因是，即使某種行為可能并不是惡意的，但對(duì)他人卻可能是危險(xiǎn)的。同樣，如果感染者有明顯的傷害他人的風(fēng)險(xiǎn)，即使這種傷害是由于疏忽而非惡意行為造成的，那么無(wú)傷原則就會(huì)為采取強(qiáng)制措施提供理由。

到目前為止，我們關(guān)注的是人們過(guò)失或惡意地將風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)加于他人的案例。這些情況只是目前所有可能采取的強(qiáng)制措施的其中一部分。傳染病可能在沒(méi)有人知道的地方傳播。一種傳染病可能有潛伏期，在潛伏期，無(wú)癥狀的人已經(jīng)具有傳染性，或者人們可能有某些癥狀，但并沒(méi)有意識(shí)到它們是具有傳染性的。許多措施是以這樣一種方式來(lái)阻止疾病的傳播：在邊界進(jìn)行強(qiáng)制性檢查，對(duì)高危群體中的孕婦進(jìn)行常規(guī)HIV檢測(cè)，禁止大規(guī)模活動(dòng)，關(guān)閉學(xué)校，等等。傷害的概念和無(wú)傷原則的范圍能否進(jìn)一步擴(kuò)大，并證明這些措施是正當(dāng)?shù)?在公共衛(wèi)生法和倫理學(xué)中，通常認(rèn)為可以在如此廣泛的意義上來(lái)理解無(wú)傷原則[8]。然而，這在一定程度上取決于如何理解這一原則及其核心概念：傷害。

Feinberg[9]將傷害定義為對(duì)他人利益的不正當(dāng)阻礙，這里的“不正當(dāng)”指的是對(duì)道德規(guī)范的違背。當(dāng)然，如果傷害會(huì)涉及違背道德規(guī)范，這似乎意味著，如果我們強(qiáng)調(diào)造成傷害的道德性質(zhì)，那么無(wú)傷原則只能夠證明，對(duì)那些在某種意義上對(duì)其所造成的傷害負(fù)有責(zé)任的人采取強(qiáng)制措施才是正當(dāng)?shù)?。根?jù)對(duì)無(wú)傷原則的這種解釋，對(duì)不知道對(duì)他人健康構(gòu)成威脅的人采取強(qiáng)制性政策可能是沒(méi)有道理的。無(wú)傷原則及其應(yīng)用提出了許多需要思考的問(wèn)題：一方面，“引起傷害”的概念并不像人們可能希望的那樣清晰；另一方面，這里的無(wú)傷原則可以賦予一個(gè)強(qiáng)理由，因?yàn)閺哪撤N意義上來(lái)講，它是自由的必要條件，但這只是對(duì)密爾無(wú)傷原則的狹義理解。雖然無(wú)傷原則可能適用于針對(duì)某些傳染病控制的措施，但不同的傳染方式以及因此而采取的不同的預(yù)防感染的措施則不在無(wú)傷原則的范圍之內(nèi)。事實(shí)上，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)無(wú)傷原則在更廣泛的層面上進(jìn)行理解。

2.2 擴(kuò)大的無(wú)傷原則

無(wú)傷原則也可以用一種不那么受限制的方式來(lái)加以解釋。在討論無(wú)傷原則時(shí)，我們并不清楚它含括的范圍究竟有多廣。該原則是否只證明了強(qiáng)制或懲罰對(duì)B造成傷害的A是正當(dāng)?shù)?？密爾認(rèn)為，該原則也可以涵蓋A疏于采取行動(dòng)會(huì)對(duì)B造成傷害的情況。換句話說(shuō)，A的行為不一定是傷害的來(lái)源。如果我們接受這一點(diǎn)，那么實(shí)際上我們采用的就是擴(kuò)大的無(wú)傷原則:為了防止對(duì)他人的傷害，限制A的自由是合理的。

對(duì)于要避免的傷害，該原則既不需要A的因果責(zé)任，也不要求A的道德責(zé)任。因此，根據(jù)這一理解，對(duì)那些不知道會(huì)對(duì)他人構(gòu)成危險(xiǎn)的人也可以采取強(qiáng)制性措施擴(kuò)大的無(wú)傷原則甚至可以支持針對(duì)根本未受感染者實(shí)施的強(qiáng)制性措施，如為應(yīng)對(duì)生物恐怖襲擊而對(duì)特定群體實(shí)施的疫苗接種措施。

雖然對(duì)無(wú)傷原則的這種解釋對(duì)有效控制傳染病很有吸引力，但它確實(shí)提出了一個(gè)問(wèn)題：如果要預(yù)防的傷害是無(wú)關(guān)緊要的，那么幾乎所有可能促進(jìn)或保護(hù)他人健康的強(qiáng)制性措施都是不合理的，即擴(kuò)大的無(wú)傷原則有被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。但是，擴(kuò)大的無(wú)傷原則也證明對(duì)公民自由的限制是合理的，例如，如果這樣做可以保護(hù)相對(duì)弱勢(shì)群體的健康。這可能引發(fā)此類干預(yù)是“真正”旨在防止對(duì)這些人的傷害，還是“只是”為他們帶來(lái)好處的討論。自由主義者會(huì)抱怨，擴(kuò)大的無(wú)傷原則不僅是為了保護(hù)自由，而且已經(jīng)在用自由與健康和福祉作交換。但是在一些規(guī)范性理論中，這種折中大概是可以接受的。

2.3 預(yù)防傷害的結(jié)果主義和平等主義方法

與自由意志論者的假設(shè)相反，將自由視為其他價(jià)值觀中的一種，并拒絕將不受干預(yù)的自由置于其他價(jià)值觀之上的觀點(diǎn)是有意義的。公共衛(wèi)生措施旨在保護(hù)人們免受有害于其健康的疾病的侵害。結(jié)果主義認(rèn)為如果這能提升公眾利益，限制人們的自由是合理的。傳染病可能會(huì)對(duì)公眾造成許多不同形式的傷害，這就意味著，有效的預(yù)防措施會(huì)以不同方式來(lái)提高公眾的幸福感。通過(guò)預(yù)防疾病、減少痛苦與避免過(guò)早死亡，充分保護(hù)自己免受傳染病的危害，可以促進(jìn)人們的福祉。如果這些措施需要強(qiáng)制執(zhí)行且結(jié)果是最佳的，那么這樣做就是合理的。從結(jié)果主義的角度來(lái)看，傷害的因果關(guān)系是不大相關(guān)的，有充分的理由來(lái)適用擴(kuò)大的無(wú)傷原則。此外，結(jié)果主義也會(huì)認(rèn)可強(qiáng)制措施會(huì)幫助避免群體行動(dòng)的問(wèn)題。假設(shè)有暴發(fā)天花的真實(shí)威脅，則只有在有足夠的人群接種疫苗的情況下才有可能控制疫情。然而，疫苗并不絕對(duì)安全。在這種情況下，個(gè)人有可能會(huì)放棄接種疫苗，并期望從其他人的接種中獲益。但是如果許多人都持有這種態(tài)度，公眾將根本得不到保護(hù)，所有人的情況都將變得更糟。因此，為了避免這些情況的發(fā)生，政府可以為了保護(hù)所有人而迫使相關(guān)群體接受疫苗接種。

與結(jié)果主義一樣，平等主義也支持?jǐn)U大的無(wú)傷原則。他們將平等與公正視為僅次于自主的基本價(jià)值觀，旨在預(yù)防感染的措施可被視為減少人群感染風(fēng)險(xiǎn)的措施。平等主義者既關(guān)注健康風(fēng)險(xiǎn)的公平分配，也關(guān)注預(yù)防措施負(fù)擔(dān)的公平分配。如果讓公民個(gè)人來(lái)保護(hù)自己，那么毫無(wú)疑問(wèn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較差的群體中的許多人將得不到保護(hù)。因此，平等主義者支持政府采取行動(dòng)，進(jìn)行干預(yù)，以保護(hù)公眾健康，這超越了狹義的無(wú)傷原則。這些干預(yù)措施至少將普遍獲得基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，由公共資源支付，其中包括基本預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)[10]。降低傳染病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)制性措施也會(huì)使較貧窮的群體受益，并確保這種行動(dòng)成本在不同的社會(huì)群體間得到公平分配。

雖然結(jié)果主義和平等主義可能都支持?jǐn)U大的無(wú)傷原則，但也存在差異。擴(kuò)大的無(wú)傷原則符合一般的自由主義理論框架，但結(jié)果論者可能無(wú)法接受。擴(kuò)大的無(wú)傷原則的重點(diǎn)仍然是放在對(duì)他人的傷害上，因此并未涵蓋限制他人自由以防止傷害他人的家長(zhǎng)式干預(yù)措施。結(jié)果論者認(rèn)為，所有的傷害，包括自我施加的風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)都是采取干預(yù)措施的理由。此外，結(jié)果論者認(rèn)為，在受感染的情況下，很難區(qū)分純粹的自我關(guān)涉行為，大多數(shù)傳染病并不局限于那些愿意承擔(dān)感染風(fēng)險(xiǎn)的人，它們也會(huì)從這些人傳播給其他人。

平等主義者可能會(huì)回應(yīng)說(shuō)，至少在某些情況下，個(gè)人有可能也有責(zé)任保護(hù)自己不受感染。性傳播疾病就是一個(gè)很好的例子。在不能合理預(yù)期個(gè)人保護(hù)自己的情況下，預(yù)防感染的強(qiáng)制措施可能是合理的。如果個(gè)人可以很容易地采取行動(dòng)來(lái)保護(hù)性行為，公共衛(wèi)生部門(mén)就不會(huì)迫使他們采取預(yù)防措施。就此而言，強(qiáng)制性措施會(huì)要求對(duì)人們的私人行為進(jìn)行干預(yù)，這些干預(yù)即使不是不可能的，至少也是非常不切實(shí)際的。這種務(wù)實(shí)的考慮也將與結(jié)果論者一樣。此外，許多結(jié)果論者可能以促進(jìn)福祉和自由為目標(biāo)，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，擴(kuò)大的無(wú)傷原則是這兩種價(jià)值觀之間的合理權(quán)衡。

3 影響傳染病防控措施倫理正當(dāng)性的因素

狹義的無(wú)傷原則可以為強(qiáng)制干預(yù)措施的實(shí)施提供正當(dāng)理由，以防止人們故意或疏忽地感染他人。這個(gè)理由是相對(duì)沒(méi)有爭(zhēng)議的，因?yàn)樗梢曰谧杂杀旧淼膬r(jià)值。然而，為了有效控制傳染病，狹義的無(wú)傷原則的適用范圍是相當(dāng)有限的。為減少傳染的危險(xiǎn)而對(duì)健康人進(jìn)行隔離，或在邊界進(jìn)行強(qiáng)制性檢查，或?qū)υ袐D進(jìn)行強(qiáng)制性HIV檢測(cè)等，對(duì)于所有這些情況，實(shí)施者可能都不太清楚被強(qiáng)迫的人是否確實(shí)對(duì)他人造成傷害，甚至對(duì)他人構(gòu)成威脅。這些措施可能屬于擴(kuò)大的無(wú)傷原則的考慮范圍，因?yàn)樵谶@里，傷害的因果途徑和我們對(duì)造成傷害的理解的道德內(nèi)涵是不相干的。擴(kuò)大的無(wú)傷原則可以與其他的規(guī)范性理論相協(xié)調(diào)，特別是結(jié)果主義和平等主義。然而，這一原則的范圍很容易變得過(guò)于寬泛：如果犧牲無(wú)辜的旁觀者能夠在某種程度上幫助減少人口中哪怕是很小的風(fēng)險(xiǎn)，那么這一原則就可以支持犧牲無(wú)辜的旁觀者。因此，在預(yù)防傷害方面采取強(qiáng)制性措施的充分理由應(yīng)該考慮到若干進(jìn)一步的限制。僅憑某種強(qiáng)制干預(yù)可以預(yù)防傷害這一事實(shí)，還不足以認(rèn)為這種干預(yù)在道德上是正確的。

3.1 傷害的程度

與實(shí)施強(qiáng)制措施的任何理由相關(guān)的第一個(gè)需考慮的問(wèn)題是，要避免的傷害或危險(xiǎn)應(yīng)該是重大而現(xiàn)實(shí)的。水痘和普通感冒具有傳染性，但除了特殊情況外，不會(huì)對(duì)個(gè)人或人群造成明顯的危險(xiǎn)。水痘的癥狀對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能是非常惱人的，但人們是否應(yīng)該把這些視為危害卻是值得懷疑的。然而，許多其他傳染性疾病對(duì)患者的健康有不可逆轉(zhuǎn)的影響。例如，在極度耐藥的結(jié)核病中，治療的可能性是有限的，這進(jìn)一步降低了被感染患者的預(yù)后。可預(yù)防的危害的大小不僅取決于疾病對(duì)患者造成傷害的嚴(yán)重程度，而且還取決于這種疾病的傳播方式和速度。某種形式的感染會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病，同時(shí)也會(huì)在人群中迅速傳播，那它就會(huì)對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重威脅。這樣一種疾病，如果不加以控制，將會(huì)影響到許多人的生命安全與身體健康，這種傳染病的破壞性不僅在每個(gè)確診患者身上可見(jiàn)，而且會(huì)波及到整個(gè)人群。

3.2 有效性和證據(jù)

實(shí)施任何強(qiáng)制性公共衛(wèi)生措施的必要條件是必須能夠有效地預(yù)防感染并降低疾病風(fēng)險(xiǎn)?？刂苽魅静〈胧┑幕疽笫强刂坪皖A(yù)防疾病，因此無(wú)效的干預(yù)毫無(wú)意義。然而，評(píng)估公共衛(wèi)生措施的影響往往是困難的。證據(jù)通常是事后由經(jīng)驗(yàn)性的歷史事實(shí)來(lái)支撐。此外，控制措施對(duì)有效性的評(píng)估，不僅要關(guān)注理想環(huán)境下的理論效果，更要關(guān)注危機(jī)時(shí)期措施的真實(shí)可行性。特別是在強(qiáng)制措施下，人們可能會(huì)設(shè)法逃避這些措施的管制。將疾病檢測(cè)呈陽(yáng)性的患者與其家人進(jìn)行隔離，如果家人有癥狀，他們可能會(huì)做出不去看醫(yī)生的決定。另外，由于病毒不斷演變的特性及其帶來(lái)影響的不確定性，使得未來(lái)針對(duì)某種可能暴發(fā)的傳染病而計(jì)劃采取干預(yù)措施的有效性判斷變得更加復(fù)雜。這些問(wèn)題清楚地表明，對(duì)有效性的評(píng)估往往不是一個(gè)訴諸科學(xué)證據(jù)的簡(jiǎn)單問(wèn)題，它需要在不完全證據(jù)的基礎(chǔ)上加以判斷。

3.3 相稱性與最小限制

防控措施對(duì)個(gè)人自由和福祉的影響應(yīng)與可預(yù)防的危害程度成正比。對(duì)公共衛(wèi)生會(huì)產(chǎn)生重大威脅的，需要采取強(qiáng)制隔離和接種疫苗等干預(yù)措施，但這些措施的目的是遏制麻疹等較輕疾病的暴發(fā)則是不合理的。合理的保護(hù)公眾健康的方法也將滿足最小限制的原則：有時(shí)控制措施可以合理地對(duì)公民自由施加限制，但這種限制不應(yīng)大于嚴(yán)格且必要的程度。如果已知常規(guī)檢測(cè)同樣有效，那么對(duì)所有到醫(yī)院就診的患者強(qiáng)制進(jìn)行HIV檢測(cè)就是不合理的。如果采取直接觀察治療是可能且有效的，那么拘留和強(qiáng)制治療結(jié)核病就是錯(cuò)誤的。然而，在許多情況下，還不太清楚最小限制的方案是什么，特別是在對(duì)傷害的危險(xiǎn)或各種選擇的效力有很大不確定性的情況下，任何干預(yù)措施都會(huì)被認(rèn)為是限制最小的必要手段。對(duì)這種情況的一種解釋是，強(qiáng)制干預(yù)只應(yīng)在限制較少的措施已被嘗試并且失敗的情況下實(shí)施[11]。因此，最小限制作為一項(xiàng)一般性原則是有意義的，雖然它并不是一個(gè)可以簡(jiǎn)單適用的標(biāo)準(zhǔn)，但它對(duì)于促使公共衛(wèi)生部門(mén)比較各種選擇并考慮采取哪些措施時(shí)，確實(shí)是必要的。

3.4 傳染病控制與公眾信任

對(duì)于大多數(shù)有效的預(yù)防措施來(lái)講，重要的是公眾的團(tuán)結(jié)與合作，即使這可能并不符合人們的最佳利益。但是，如果當(dāng)面臨著個(gè)人隱私被侵犯的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，為什么公眾會(huì)自愿合作？一個(gè)可能的答案是，公眾有道德義務(wù)采取預(yù)防感染的措施，并從公共衛(wèi)生的利益出發(fā)采取行動(dòng)[12]。然而, 如果公眾不完全相信公共衛(wèi)生部門(mén)所實(shí)施的控制措施實(shí)際上是為了共同利益的話，那么即使公眾承認(rèn)有這樣的義務(wù)，他們可能也不愿意接受那些控制措施而將對(duì)健康產(chǎn)生的不利影響降到最小。因此，公眾對(duì)公共衛(wèi)生部門(mén)及其所采取的干預(yù)措施擁有信心，對(duì)于有效控制傳染病至關(guān)重要。如果對(duì)公共衛(wèi)生部門(mén)缺乏信任，即使推出強(qiáng)制性措施也將是徒勞的。同樣，如果公共衛(wèi)生部門(mén)能夠并且確實(shí)公開(kāi)證明那些被認(rèn)為必要的措施是合理的，那么這就為公眾信任這些干預(yù)措施提供了正當(dāng)?shù)睦碛伞?/p>

此外，還應(yīng)以公平和非歧視性的方式實(shí)施強(qiáng)制性干預(yù)措施，程序上的正當(dāng)對(duì)那些被隔離的患者來(lái)說(shuō)是很重要的。如果公共衛(wèi)生控制措施的一些不利影響(如污名化、社會(huì)孤立、健康風(fēng)險(xiǎn)或經(jīng)濟(jì)損失等)能夠得到彌補(bǔ)，那公眾的信任感會(huì)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。