賀 娜，馮 鞏，王志玲，申娜寧，劉 卉，馬淑云

(西安醫(yī)學院：A.第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710006； B.全科醫(yī)學研究所，陜西 西安 710077；C.教師發(fā)展與教學評價中心，陜西 西安 710077； D.第一附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710006； E.第一附屬醫(yī)學臨床實踐技能教學中心，陜西 西安 710006)

臨床實踐與思維能力一直是醫(yī)學教育的核心，教學查房是這一培養(yǎng)過程中重要組成部分[1]，是醫(yī)學生將基礎知識、基本理論應用于臨床實踐的“橋梁”，是培養(yǎng)一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生“必經(jīng)之路”。如何扮演好修建這一道路的“工程師”，不斷創(chuàng)新，持續(xù)改進，以期提升教學查房質(zhì)量，完善醫(yī)學生臨床創(chuàng)造性思維的能力是臨床教學人員關(guān)注的焦點[2]。

整合醫(yī)學(Holistic Integrative Medicine,HIM)是近年來提出與新時期醫(yī)療發(fā)展相適應的醫(yī)學理念，即將其特有的哲學理念，應用于以“生物-心理-社會”的診療模式中，是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學體系[3-6]。在此背景下醫(yī)學教育模式也在隨之變化，培養(yǎng)學員整體觀、全人觀的整合理念成為未來勝任整合醫(yī)學實踐的基本要求[7]。消化內(nèi)科作為內(nèi)科學教學的重要組成部分，一直以來都是臨床實習的重點科室，在新型醫(yī)學模式引領下，結(jié)合學科自身特點[8]，探索性開展系列教學活動一直是消化內(nèi)科教學工作的重點所在?，F(xiàn)將整合理念應用于臨床教學查房全過程的臨床實施要點總結(jié)如下：

1 整合理念融入教學查房準備

教學查房，顧名思義由“教學”和“查房”兩部分內(nèi)容所組成，不同于醫(yī)療查房，后者關(guān)注點主要在于疾病進展變化及隨之調(diào)整的診療方案；也不同于單純的理論教學或模擬教學，是醫(yī)學生面對真實患者時真正意義的臨床查房工作。因此，帶教教師在準備教學查房時首先應理解并具備整合“教學”與“查房”這兩大特征的能力，融入整合醫(yī)學理念，方可通過教學查房鞏固醫(yī)學生的基礎理論知識，鍛煉醫(yī)學生病情分析及動手操作的能力，同時提高教師整體教學水平。具體實施要點如下：

①教師準備：高等院校附屬醫(yī)院均承擔著不同學習群體的帶教學習任務，如我院現(xiàn)階段主要帶教學員分為臨床本科實習生(簡稱實習生)、全科醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生(簡稱全科規(guī)培生)和專業(yè)學位碩士研究生(簡稱專碩研究生)。臨床帶教教師備課時應依學員不同而制定相應教學目標，重點、難點、關(guān)注點均應有所側(cè)重，教學設計時應根據(jù)大綱要求突顯帶教查房特點。即同一疾病查房帶教，臨床實習學員掌握內(nèi)容主要為典型癥狀、體征、診斷及規(guī)范治療方案；全科規(guī)培生在此基礎上關(guān)注疾病嚴重程度的判斷，深化上下級轉(zhuǎn)診理念，疾病康復后社區(qū)慢病管理及隨訪等；專碩研究生查房時應關(guān)注于疾病機制認識的深入、診治進展前沿觀點的分析及現(xiàn)行相關(guān)指南或共識的解讀等。因此，將學員特點整合于教學前準備有利于教學查房工作真正做到學有所用，學有所思，學有所長，也才能真正踐行以學員為主體，教員為主導的現(xiàn)代教育思想[9]。

②病例準備：眾所周知，消化內(nèi)科是人體系統(tǒng)、器官最多的三級學科，收治病種及數(shù)量亦較其他學科繁雜。因此，教學查房的病例準備，應整合教學要求、患者認知及病情特點等信息，選擇具有典型發(fā)病特點、癥狀表現(xiàn)、陽性體征及標志性輔助檢查結(jié)果的疾病，且患者病情允許教學查房這一醫(yī)務工作者較多的床旁示范活動。例如消化性潰瘍這一常見疾病，除了規(guī)律性腹痛及典型的內(nèi)鏡下診斷之外，如能在10～11月份教學查房中選取該疾病，同時教員能再以自己門診消化性潰瘍患者激增(每日可達7～8人)的實例為佐，便能更好地讓學員了解該病秋冬發(fā)病高峰的特點。相反，如作為潰瘍性結(jié)腸炎的教學查房，選擇一例“直腸赦免”的患者，不僅無益于學員鞏固、認識該病的臨床特征，且容易混淆炎癥性腸病中兩類疾病特點區(qū)分，增加了學員臨床診治該類疾病的難度，挫敗了學員接觸臨床工作的熱情與積極性。另外，患者對于臨床教學的認識層次不一，少數(shù)人仍認為帶學生查房示范就是拿自己當“試驗品”“活道具”，多礙于主管醫(yī)生溝通勉強答應，但在主觀上仍不能正視教學查房的意義。這類患者在進行教學查房中往往配合度欠佳，負面情緒較多，將給臨床學員帶來不良影響。因此，將病例特點整合于教學查房準備工作是確保教學查房質(zhì)量的提前，也是保障這一教學活動順利進行的重要舉措。

③學員準備：學員進入臨床工作后，建立診治疾病的系統(tǒng)思維比認識某類疾病更加重要。在帶教教師任務繁重，無法逐一講解每一位患者病情特征時，學員充分做好查房準備成為重要。其主要策略即提前熟悉查房患者的發(fā)病特點、診斷要點和治療效果等，整合基礎理論及已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)疾病的知識，初步評估自己對該疾病診斷與鑒別診斷的能力，積極主動復習教科書、查閱?？茣c文獻，登錄消化內(nèi)科相關(guān)網(wǎng)站及關(guān)注微信公眾號等，分析現(xiàn)病情特點，解答診治疑惑，評價預后轉(zhuǎn)歸等。學員經(jīng)此提前建立臨床診療思維，在即將開展的教學查房中便能盡快進入“主體”角色，也能緊跟帶教教師查房邏輯分析，連續(xù)思考，真正體會臨床醫(yī)療職業(yè)特性及樂趣，而不是僅僅作為拿小本埋頭苦記的“旁觀者”“客串者”。因此，學員提前整合自己所學、所思和所想于教學查房準備工作，是做到互動式教學、高質(zhì)量教學的必要舉措，也是提高學員臨床工作熱情，培養(yǎng)學員臨床職業(yè)素養(yǎng)的重要途徑。

2 整合理念融入教學查房環(huán)節(jié)

我科現(xiàn)教學查房多分為示教室介紹(查房目的及病例匯報)、床旁查房及示教室總結(jié)三個主要環(huán)節(jié)。全程由實習學員、帶教教師和查房主持三級成員組成，均關(guān)注整合理念的應用與強化，依查房程序，具體體現(xiàn)如下：

①示教室匯報：由學員自行推薦組內(nèi)匯報人，要求必須脫稿敘述病史，同時由查房主持人檢查病歷等醫(yī)療文書的書寫規(guī)范性。匯報過程中，其他學員可以充當帶教教師或評委角色，補充或糾正病史采集系統(tǒng)性，陽性體征描述準確性及輔助檢查選擇與解讀恰當性等。此方式可以整合互補每一位學員對于病歷第一手資料采集的優(yōu)勢，規(guī)范病歷書寫，將教學指導意見惠及到每一位學員，解決了“強弱差距”的教學結(jié)果[10]。

②床旁查房：該階段內(nèi)容已有患者參與，帶教教師應在進入病房前整合患者及病情特點向所有參與查房人員強調(diào)注意事項，如年輕女性腹部查體隱私保護；惡性腫瘤的患者，避免出現(xiàn) “癌”“轉(zhuǎn)移”等用語。在進入查房教學中，帶教教師及查房主持人，應根據(jù)患者配合及與學生交流的程度不斷引導啟發(fā)診療進程如急性胰腺炎的教學查房，圍繞“腹痛”理解其五要素記錄的真正目的所在，掌握每一要素所提示的診斷與鑒別診斷；查體示范中，同樣在學員相互點評，帶教教師補充的基礎上，查房主持人則在指導消化內(nèi)科查體規(guī)范性的同時，應用整合醫(yī)學理念，打破專科思維局限，提升學員“觸類旁通”的悟性，如引導思考腹部 “視、聽、叩、觸”查體順序為何有別于其他?？撇榉宽樞虻脑颍焕斫鈴恼w到局部、從健康部位到病變部位的查體理念建立的必要性；強調(diào)掌握陽性體征臨床意義，更要關(guān)注陰性體征提示的排除價值等。學員以此收獲的不僅這一個疾病的查房學習，更重要的學習類似疾病的診療思維。另外，在查房教學中，帶教教師及學員應將對患者的人文關(guān)懷滲透于查房指導全過程，如問診中對患者的尊稱、觸診中詢問患者感受及教學結(jié)束后對患者的致謝等，以此培養(yǎng)學員的全人觀，提升醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患環(huán)境。

③示教室討論：該環(huán)節(jié)主要由查房主持人整合學員、病例特點進行教學設計。首先，對教學內(nèi)容討論冠以高度概括性名稱，如“無淵之水何處來？”(腹水為主的疾病)、“痛定思‘痛’”(腹痛為主的疾病)等增加學員學習的趣味性與記憶的深刻性；其次，設計逐層深入的引導啟發(fā)式提問，杜絕“一言堂”。例如，作為急性胰腺炎的查房病例，試問學員為何要選此病例作切入點，引入發(fā)病特點，并探討與急診、普外或ICU見到的急性胰腺炎有何不同，由此來講述該病分型、分期特征；為何ERCP是治療膽源性胰腺炎的重要手段，也是引發(fā)胰腺炎的常見操作，有無預防措施，最后通過動畫演示不僅讓學員理解病因治療的重要性，也理解任何治療的雙面性的客觀事實，同時關(guān)注到該類并發(fā)癥熱點研究。這樣的討論設計不僅能整合學員所學知識，緊扣主題，又可適當延伸，弛張有度，對于提升臨床教學效率，開創(chuàng)臨床教學思維均有重要的意義。

3 教學查房后的整合理念

組織一次教學查房活動后，是否實現(xiàn)原定的目標，是否收到應有的成效，是否助力于“教學相長”的提升，這就需要我們做好教學查房后的分析總結(jié)工作，以此評價教學質(zhì)量。而將整合醫(yī)學理念融入這一工作中同時至關(guān)重要。具體體現(xiàn)如下：

①病例評估：針對不同的學員，依其大綱要求知識點選擇合適病例。其目的即為通過教學查房，置大綱知識點于病例分析討論中，于病史采集及患者溝通中，學以致用。這一過程可采取簡單的直接提問法，也可以鼓勵學員主動闡述，亦可結(jié)合出科考試內(nèi)容等，總之不必拘泥形式，終以全面客觀地評估本次教學效果為原則，真實了解教學質(zhì)量，方可對后續(xù)教學改進與持續(xù)提升起到積極促進作用。

②學員評估：不同層次的學員，應根據(jù)本次教學查房，整合教師要求內(nèi)容、自己準備內(nèi)容、實際查房內(nèi)容等幾方面，評估自己是否能單獨出色勝任該疾病主管醫(yī)生，以后診治中應該堅持哪些優(yōu)點，彌補哪些不足等展開討論。同時也可提出對帶教教師和科室組織該類活動時的期望和建議。由此形成系統(tǒng)性持續(xù)改進教學質(zhì)量的互動體系，給臨床教學工作注入新元素、新活力。

③教師評估：帶教教師及查房主持人對每次教學活動都進行認真總結(jié)，根據(jù)學員評估及教學目標的達到率，整合學員、患者、病例三者特點，認真分析、總結(jié)，評估啟用新理念教學后的效果，保持創(chuàng)新性教學理念的同時，嚴肅客觀對待教學查房中缺陷，進一步提出完善措施，改進方案，從而全力提升教學質(zhì)量。

4 整合理念應用于消化內(nèi)科查房中的瓶頸

消化內(nèi)科教學系列活動中融入整合理念時，雖在教學質(zhì)量及學員滿意度提升取得了一定成績，但在實踐中存在一些問題。如帶教教師及查房主持人對整合醫(yī)學認識程度不一，難以做到同質(zhì)化教學，故不同批次的學員收效差異較大；科室及教學部門對于不同帶教教師的評價尚無統(tǒng)一標準；教師與學員的主觀能動性有待于進一步促進等。另外，整合醫(yī)學是多方位、多維度地診治疾病，要求教員具有較高的理念水平，扎實的帶教水平，飽滿的帶教熱情方可引導學員進行查房內(nèi)容深入整合，同樣學員應在查房病例中不斷提出問題，并積極尋找或探討解決問題的方法，這樣才能將自己的基礎理論或其他?？浦R有效整合后反復應于用臨床實踐，將助于建立完善縝密的臨床整合思維，成為一名合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

綜上所述，整合醫(yī)學理念倡導的新醫(yī)學時代，將整合理念融入消化內(nèi)科教學查房活動，是改革與創(chuàng)新，也是挑戰(zhàn)與提升，始終圍繞“疾病-患者-教學”為中心，不斷思考與實踐，最終開創(chuàng)基礎與臨床整合、技能與人文整合、專科與全科整合的醫(yī)學教育新局面。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：賀娜、馮鞏、申娜寧、劉卉：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；王志玲、馬淑云：總體把關(guān)，審訂論文。