王延秋，杜曉泉

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 721000；2.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 721000)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛或腹部不適，并伴排便習慣或大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一類常見功能性胃腸病(Functional gastro intestinal disorders，F(xiàn)GIDs)，易反復發(fā)作、纏綿難愈，是一種難以解釋其癥狀的器質(zhì)性病變。根據(jù)羅馬Ⅳ標準，此病可分為IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)及IBS未定型(IBS-U)[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量和身心健康，尤其在當前社會壓力大、生活節(jié)奏快的背景下，越來越多的人遭受此病的困擾。目前，臨床常采用曲美布汀等對癥治療腸易激綜合征，但療效不穩(wěn)定。杜曉泉教授為陜西省名中醫(yī)，師承國家級名老中醫(yī)沈舒文教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學、科研30余年，臨床經(jīng)驗豐富。杜曉泉教授運用香蘇散加減治療腸易激綜合征便秘型(IBS-C)，在長期臨床實踐中收效頗豐。筆者跟師杜曉泉教授臨證學習期間，發(fā)現(xiàn)香蘇飲加減治療便秘型腸易激綜合征療效顯著，現(xiàn)將其治病機理總結(jié)如下。

1 三焦氣化與IBS-C發(fā)病的關(guān)系

1.1 三焦氣化失常致便秘型腸易激綜合征

根據(jù)便秘型腸易激綜合征的癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學“便秘”的范疇。其病位在腸，但與肝、脾、肺、腎、胃功能失調(diào)密切相關(guān)，其發(fā)病原因多與先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪相關(guān)。雖影響因素眾多，但總歸臟腑氣機失調(diào)。明朝張介賓著《景岳全書·諸氣》有言：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！比篂橐簧須鈾C的運行通道，《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比篂榕K腑內(nèi)部和臟腑之間互相溝通所形成的一條隱形通道，包含了整個消化道，包括口、咽、食管、胃、腸等，三焦分別代表了人體從攝取五谷、吸收精華到排泄糟粕的整個過程，可調(diào)節(jié)氣機升降運行，助水谷運化，布達氣血津液，營養(yǎng)周身。三焦失和，氣化失調(diào)，通調(diào)水道功能失常，水液及糟粕難以循其道，則大便困難。巢元方在《諸病源候論》中認為“便秘由五臟不調(diào)、陰陽偏盛、三焦不和、冷熱壅滯腸胃而結(jié)聚不宣所致”[2]，其病位在腸，大腸主津，而三焦為決瀆之官，主通調(diào)水道，若三焦運行水液受阻，水液代謝系統(tǒng)將受到影響，進而影響大腸的傳化糟粕功能[3]?，F(xiàn)代研究表明，大腸黏膜上皮中有多種水通道的亞型細胞，水通道對于形成便秘有至關(guān)重要的作用[4]，這一研究結(jié)果與中醫(yī)“大腸主津”理論不謀而合。

1.2 從三焦理論論治便秘型腸易激綜合征

1.2.1 上焦宜宣 心、肺屬上焦，心主血，肺主脈，心脈者，神之舍；凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損上焦之元氣；肺主一身之氣，肺氣宣發(fā)使大腸得津液濡潤，肺氣肅降助大腸傳導，則蠕動有力，大便易行；如果肺氣失于宣降，則大腸傳導失常，則引起便秘。治療便秘型腸易激綜合征，應輕宣上焦，肅降肺氣，濡潤大腸，以助恢復大腸的傳導能力。

1.2.2 中焦宜疏 脾胃屬中焦，是氣機升降之樞紐，氣血生化之源；若脾胃不和，氣機阻滯，則會腹痛脹滿，大便難。肝主疏泄，調(diào)暢情志，與脾胃同居中焦以助體內(nèi)氣機條暢，便秘型腸易激綜合征(IBS-C)患者有便秘的表現(xiàn)，但辨證不能完全與中醫(yī)“便秘”對等，IBS-C患者多伴有緊張焦慮等情緒，由不良情緒帶來的負面影響勝過疾病本身帶來的不適；長期情緒不暢，情志受傷，肝木郁滯，有失調(diào)達，有余則兼其所勝，脾土受邪，脾胃升降失調(diào)，大、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦；若胃氣不及，大小腸無所稟受，故津液涸竭焉。治療上宜暢疏中焦，使肝脾和暢，大便爽利。

1.2.3 下焦宜補 腎居下焦，主五液、司二便。腎陰足則精血充，津液不竭，大腸得其濡養(yǎng)；腎陽不虛，陽氣溫運，大腸氣機通利而傳輸正常；腎陰虧虛則大腸失其濡養(yǎng)，腎陽虛則大腸無力傳導。正如《諸病源侯論》所言：“邪在腎，亦令大便難……津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！被诖死碚?，治療IBS-C時應當溫補先天之本，在香蘇飲的原方上適當加以肉蓯蓉、沉香、火麻仁等，以溫腎納氣、潤腸通便。

《中藏經(jīng)》曰：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此也?！蓖ㄟ^宣上焦、暢中焦、補下焦使全身氣機調(diào)暢，三焦各司其職，便秘型腸易激綜合征方可痊愈。

2 香蘇飲組方及現(xiàn)代藥理分析

2.1 香蘇飲組方

香蘇飲出自《太平惠民和劑局方》，由香附、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成，原方用于治療四時感冒之外感風寒、內(nèi)傷氣滯證，此方雖小，但組方嚴謹，現(xiàn)代各醫(yī)家已將此方靈活應用于治療消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝性疾病、婦科疾病及皮膚病[5]，方中紫蘇葉(杜曉泉教授在治療便秘型腸易激綜合征時，常用紫蘇梗以加強寬胸利膈順氣之功)辛溫，歸肺、脾二經(jīng)，發(fā)表散寒、理氣寬中，主下氣除寒中，一藥兼兩用，為君藥；香附辛苦甘平，疏肝解郁，理氣止痛，通暢三焦氣機，故為臣藥；陳皮為佐，燥濕理氣，和胃醒脾，行氣止痛；甘草可協(xié)同諸藥，兼調(diào)氣血。本方可調(diào)暢三焦氣機，理氣解郁、和胃暢中，不僅可解中焦氣滯，且可推動糟粕傳導，使全身氣機條暢。

2.2 香蘇散的藥理分析

現(xiàn)代藥理研究表明，紫蘇具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏、抗菌、抗病毒的作用[6]。劉蓉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，紫蘇梗水提液可明顯增加大鼠結(jié)腸平滑肌細胞的收縮率，促進胃腸動力，實驗證明紫蘇梗的理氣寬中可能與增加結(jié)腸平滑肌細胞收縮率相關(guān)。香附有解熱鎮(zhèn)痛抗炎和抗抑郁的作用，對胃腸道有抑制胃排空、促進腸傳輸?shù)墓π8]，且醋制香附疏肝理氣寬中，在治療脾胃氣滯證時，可能與其促進胃排空、小腸蠕動、調(diào)節(jié)體質(zhì)量有關(guān)[9]；陳皮通過膽堿能受體、5-HT受體介導或?qū)ζ交≈苯幼饔靡种颇c運動，并有抗炎、抗菌作用；香蘇散組方可通過抑制抑郁模型小鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度活動而產(chǎn)生抗抑郁的作用[10]。根據(jù)以上研究，可推測該方治療腸易激綜合征可能與其促進胃腸運動、緩解胃腸道痙攣、抑菌、抗炎及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，抑制應激反應的損害有關(guān)[11]。

3 病案舉隅

患者張某，女，45歲，于 2018年11月1日首診。主訴：排便困難伴腹脹3年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難，每次排便時間約30 min，3～4天/次，便干，便意明顯但排便困難，便后不爽，常伴有腹部脹滿，排便或打嗝后脹滿減輕。期間曾服用番瀉葉、乳果糖、中藥湯劑等通便藥物，服藥時大便通暢，但伴有腹痛，停藥后癥狀同前。平素工作壓力大，易怒，遇事易緊張、焦慮。自發(fā)病以來口臭、口苦，常覺喉中有痰，納食可，夜寐差。查：舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑。辨證：患者平素精神壓力大，憂愁思慮過度，致氣機郁滯，不能宣達，而多次服用瀉藥加重了中焦氣機失調(diào)，脾胃通降失常，大腸傳導失司，而致三焦失暢。治法：順氣導滯，通利三焦。方用香蘇飲加減：蘇梗15 g，醋香附15 g，陳皮12 g，法夏12 g，生白術(shù)30 g，厚樸12 g，枳殼15 g，炒萊菔子15 g，炒苦杏仁15 g，生麥芽30 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。 2018年11月8日二診：患者述服藥后，矢氣較前增多，大便2天一行，有便意時即可大便，質(zhì)干成形，大便不暢較前減輕，口臭、腹脹滿減輕，偶有口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，上方加連翹20 g，繼服14劑，排便基本正常，1～2天一行，腹脹緩解。

按：患者平素生活壓力大，情志失調(diào)，肝逆犯脾土，胃不和而臥不安，中焦氣滯而上焦清氣不升則失眠心煩；氣內(nèi)滯而物不行也，故出現(xiàn)大便不通，后又反復使用苦寒攻下藥，更伐脾氣，傷陽氣，動力不足，無以推動糟粕；氣機郁閉故腹脹滿，濁氣上逆影響胃之和降，故口臭。首診方選香蘇飲加減，香附、紫蘇梗理氣解郁，暢三焦氣機；陳皮與杏仁相配，辛開苦降，上宣肅肺氣，下理氣運脾通便；炒萊菔子、厚樸、枳殼三藥配伍以消散中焦?jié)袷驰諟簧仔g(shù)重用有顯著的通便作用；用大量生麥芽取其生升之象，升發(fā)胃氣、疏肝氣、和胃氣、生津液、開胃口、增食欲；患者長期便秘，腑氣不通，下有積滯，則上無食欲，此時應用大量生麥芽可起到立竿見影的效果，首先患者食欲會得到緩解，便有信心繼續(xù)治療，尤其對于便秘型腸易激綜合征患者，建立初步的治療信任非常重要；二診時患者仍有口苦，考慮中焦有熱，給予連翹輕清胃中之熱，大便通且中焦熱消后口苦除。

4 結(jié)語

目前，腸易激綜合征的發(fā)病機制尚不明晰，故治療方案沒有規(guī)范統(tǒng)一，沒有一種藥物或方案能完全有效地治療各種類型 IBS，現(xiàn)階段的主要治療方法還是對癥治療，其中包括對患者進行疏導、飲食調(diào)整、心理療法、解除腸管痙攣、減輕腸管擴張、改善胃腸道動力及給予抗菌消炎等[12]。中醫(yī)藥治療腸易激綜合征卻有較好的療效，杜曉泉教授認為此病雖病位在腸，但與三焦氣化有關(guān)，中焦脾胃氣機疏利是大便通暢的主要前提，以芳香氣正之品助脾醒胃、益氣寬中，中寬則上下皆通，氣機通達，三焦各司其職，便秘型腸易激綜合征方可痊愈。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)日常生活中的一些習慣如保持良好心態(tài)、勞逸結(jié)合、加強鍛煉、合理飲食、保持充足飲水量、攝入粗纖維、保持良好排便習慣等，都對預防便秘型腸易激綜合征有很好的效果。