李和恩 史超強(qiáng) 曲超

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)常被認(rèn)為是一種自限性疾病，但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺(jué)異常等視功能改變可持續(xù)存在。目前臨床對(duì)CSC患者常采用局部激光治療[1-2]，然而黃斑中心凹滲漏點(diǎn)是激光治療的禁忌。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CSC患者黃斑區(qū)均受到嚴(yán)重影響[3]。此時(shí)采用光動(dòng)力療法效果較好[4]，但該療法中所使用的藥物維替泊芬價(jià)格昂貴，并且可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞或缺血，引起脈絡(luò)膜新生血管生成甚至萎縮。光生物調(diào)節(jié)作用是低能量的激光或單色光通過(guò)內(nèi)源性生色團(tuán)引發(fā)的光動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，是對(duì)生物系統(tǒng)產(chǎn)生的非損傷性調(diào)節(jié)作用。光生物調(diào)節(jié)作用已被證實(shí)具有加快皮膚、黏膜和軟組織傷口愈合的作用[5]。視網(wǎng)膜變性模型的臨床前期研究也表明，近紅外光具有神經(jīng)保護(hù)作用，可減緩光感受器和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡[6]。本研究選用低能量810 nm激光進(jìn)行治療，旨在驗(yàn)證其對(duì)CSC患者的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在我院確診的黃斑區(qū)CSC單眼發(fā)病患者38例，其中男34例，女4例，年齡(39.4±4.9)歲。將38例患者隨機(jī)分為2組：藥物治療組18例，其中男16例，女2例；激光治療組20例，其中男18例，女2例。于治療前及治療后對(duì)患者行最佳矯正視力、視野、黃斑區(qū)OCT和眼底血管造影檢查。

1.2 CSC診斷和治愈標(biāo)準(zhǔn)CSC診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)視力下降，視物變形，中心或旁中心暗點(diǎn)；OCT顯示黃斑區(qū)出現(xiàn)神經(jīng)上皮層漿液性脫離，偶伴有一處或多處色素上皮層漿液性脫離[7]；熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)顯示黃斑區(qū)可見(jiàn)典型的一點(diǎn)或數(shù)點(diǎn)煙囪樣噴出或墨跡樣滲漏；吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)顯示脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)[8]。治愈標(biāo)準(zhǔn)：OCT顯示視網(wǎng)膜貼附，視網(wǎng)膜下積液消失；FFA顯示滲漏點(diǎn)封閉。

1.3 觀察指標(biāo)采用總體偏差視敏度數(shù)值來(lái)評(píng)價(jià)治療后患者黃斑是否存在功能受損；總體偏差視敏度數(shù)值為測(cè)量患眼黃斑中心區(qū)1600點(diǎn)位(約9°范圍)視敏度與同齡正常人群對(duì)比(正常人群視敏度數(shù)值為視野儀自帶模塊)。

1.4 治療方法藥物治療組采用口服云南白藥膠囊和維生素片進(jìn)行治療；激光治療組采用口服藥物(云南白藥膠囊和維生素片)和激光(調(diào)整參數(shù)為：λ=810 nm、L=3 mm、P=50 mW、t=10 min)聯(lián)合治療。治療頻率為每周2次，照射前需滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，倍諾喜表面麻醉，參照OCT和眼底熒光造影結(jié)果照射滲漏點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間治愈率的比較用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；患者治療前后視敏度患眼與對(duì)側(cè)眼自身比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組最佳矯正視力治療前后比較，采用單因素方差分析，有差異則采用Tukey檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患眼視力比較藥物治療組患眼治療前最佳矯正視力為4.91±0.16，治療后為4.92±0.16，治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激光治療組患眼治療前最佳矯正視力為4.93±0.12，治療后為4.98±0.06，治療前后比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前與治療后藥物治療組與激光治療組患眼最佳矯正視力組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 激光治療組總體偏差視敏度比較治療后3個(gè)月，激光治療組患眼總體偏差視敏度為(-1.03±0.86)dB，與對(duì)側(cè)眼總體偏差視敏度[(-0.85±0.72)]dB相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.83，P=0.42)；與患眼治療前總體偏差視敏度[(-3.75±3.28)dB]相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.53，P<0.05)。

2.3 兩組治愈率比較治療后3個(gè)月復(fù)查，藥物治療組8眼治愈，治愈率為44.5%；激光治療組17眼治愈，治愈率為85.0%，激光治療組治愈率明顯高于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療過(guò)程中激光治療組有1例患者反復(fù)4次發(fā)作，先后共經(jīng)歷20周治療，復(fù)查視野，黃斑中心區(qū)視敏度好于治療前。

3 討論

3.1 CSC的發(fā)病機(jī)制與診斷方法近年來(lái)各種眼底血管造影技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了對(duì)CSC病因及發(fā)病機(jī)制的研究。FFA和ICGA分別從不同的層面為我們揭示了CSC的病理過(guò)程。結(jié)合臨床表現(xiàn)目前普遍認(rèn)為其病變主要與脈絡(luò)膜循環(huán)障礙有關(guān)，脈絡(luò)膜微血管缺血致使臨近脈絡(luò)膜血管通透性增加，產(chǎn)生滲漏液，視網(wǎng)膜色素上皮層因此發(fā)生機(jī)能障礙，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜屏障的窗樣損傷，同時(shí)脈絡(luò)膜滲漏液將通過(guò)損傷的視網(wǎng)膜色素上皮進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，造成最終的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的盤狀脫離[9-11]。本研究中FFA顯示的病灶在ICGA均有表現(xiàn)，治愈后FFA提示滲漏封閉，ICGA同樣表現(xiàn)出滲漏封閉。但I(xiàn)CGA顯示的視網(wǎng)膜色素上皮層脫離區(qū)多于FFA顯示的結(jié)果，表明CSC是由于脈絡(luò)膜異常所致的視網(wǎng)膜病變。有研究顯示，OCT 能清楚地顯示CSC的形態(tài)特征[12]，采用FFA與ICGA同步血管造影能更形象地顯示CSC的病理過(guò)程。本研究通過(guò)結(jié)合OCT、FFA、ICGA檢查，用以確診CSC，參照FFA及ICGA的檢查結(jié)果，對(duì)滲漏點(diǎn)進(jìn)行定位及治療也變得更為精確。

3.2 低能量近紅外光治療CSC的療效與安全性分析光生物調(diào)節(jié)作用是指一定波長(zhǎng)和能量下的激光或單色光對(duì)生物系統(tǒng)產(chǎn)生的非損傷性調(diào)節(jié)作用[13]。其原理是通過(guò)光子與細(xì)胞內(nèi)源性的光敏物質(zhì)，例如細(xì)胞色素C氧化酶等反應(yīng)產(chǎn)生活性氧。而活性氧是調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和凋亡的重要因子。研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的活性氧會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的死亡，但低水平的活性氧可以激活細(xì)胞的增殖過(guò)程，增強(qiáng)細(xì)胞的功能和組織穩(wěn)定性。因此本研究采用低能量的近紅外光照射黃斑區(qū)的病灶，光子能量對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞內(nèi)的光敏物質(zhì)產(chǎn)生光刺激作用，從而增加細(xì)胞活性，啟動(dòng)增殖修復(fù)機(jī)制，加快滲漏點(diǎn)的封閉。我們前期采用50 mW·cm-2的激光照射大鼠，病理檢測(cè)顯示視網(wǎng)膜各層解剖結(jié)構(gòu)正常[14]。本研究結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后復(fù)查患者，藥物治療組治愈率為44.5%；激光治療組為85.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，這種低能量的近紅外光照射不會(huì)造成黃斑區(qū)病理性損傷。