任雪嬌 孫淑云

中國是農業(yè)大國，農民是國民主體，為農民建立醫(yī)療保障制度是關乎國計民生和國運的大事。作為中國特色的農民醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療制度是建國初期合作化運動的實踐與創(chuàng)造，自產生之日起，就與合作社體制、人民公社體制、以家庭聯產承包為基礎的集體經濟體制、城鄉(xiāng)一體化體制轉型相適應，歷經跌宕起伏的70年制度變遷歷程?！皩叶裕鐣Ｕ鲜巧鐣洕l(fā)展進程中的維系、潤滑和穩(wěn)定機制，屬于國家宏觀調控機制的范疇……因此，社會保障理論的核心即是討論社會保障制度與社會發(fā)展、經濟發(fā)展、現實政治乃至道德文化之間的相互關系，而社會保障實踐的關鍵則是盡可能地妥善處理好這些涉及全局與整體的宏觀關系?！盵1]

合作醫(yī)療制度70年的制度變遷，正是合作醫(yī)療的參保主體、基金籌集、管理經辦和待遇支付等微觀要素機制適應宏觀經濟社會政治體制變革的結果，從而構成了合作醫(yī)療制度70年演進和變遷的微觀圖景。在建國70周年這一重要時間節(jié)點，梳理和審視合作醫(yī)療微觀要素機制與中國宏觀經濟社會政治體制變遷之間的磨礪與聯動，是透析合作醫(yī)療制度變遷邏輯理路的獨特視角，可為解決當下新型農村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度“整而不合”之實踐難題提供參考路徑。

1 參保機制：由農村戶籍社員到城鄉(xiāng)居民的參保識別機制

參保識別機制是任何互助共濟醫(yī)療保障制度的“關口”要素機制，是確定被保障主體范圍的關鍵環(huán)節(jié)。合作醫(yī)療制度是“為農民提供基本醫(yī)療保健服務的集體互助醫(yī)療保障制度”[2]，從產生之初，就以“農村戶籍”作為識別參保主體及其范圍的要素標準。但是，隨著經濟社會體制從城鄉(xiāng)二元向一體化轉型和變革，“農民”的身份內涵、就業(yè)方式、內部結構和居住地點不斷變化，由此，合作醫(yī)療的參保機制由“農村戶籍”逐步演變?yōu)椤俺青l(xiāng)居民”的參保識別機制。

1.1 由農民個體到微型合作社社員的參保識別機制

建國初期，國家為城鎮(zhèn)職工及其家屬建立的與就業(yè)相配套、覆蓋率低的醫(yī)保制度將占中國人口總數86.5%的農民排除在外[3]，形成以城鄉(xiāng)二元戶籍制度為表征、社會保障制度為內容的城鄉(xiāng)二元就業(yè)、工資和福利體系。而包括農民醫(yī)療保障的農民福利，則依附于土地和農民家庭為單位的互助共濟之上，這一時期，農民醫(yī)療保障的主體是農民個體。

在建國初期共產主義思想教育下，農民在土地等生產資料自愿互助共濟基礎上開展農業(yè)合作化運動，經互助組、初級社，逐步走向高級社，農業(yè)生產合作化使帶地入股的分散小農走上了互助合作的道路，土地所有制由農戶私有變?yōu)楹献魃缂w所有，農民身份由此轉變?yōu)楹献魃缟鐔T，自由進退合作社，所有社員共同擁有生產資料、共同生產勞動、共同享有勞動成果。這樣，合作社社員的一切福利包括醫(yī)療保障，與合作社社員就業(yè)、勞動分成相隨，與合作社體制緊密地聯系在一起。依循經濟合作社互助共濟邏輯，山西、河南、河北、山東、上海等地的農民領袖及鄉(xiāng)政府精英分子以合作社組織為依托，自發(fā)組織、自愿聯合，為全體合作社社員創(chuàng)建了社區(qū)互助合作醫(yī)療制度。合作社社員參保，是合作醫(yī)療創(chuàng)制之初的參保主體識別機制。據統計，截止1957年底，全國農村地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋率達10%[4]。

1.2 由合作社社員到人民公社社員的參保識別機制

1958年底，全國范圍內99.1%的農村實現了人民公社化，國家政權通過人民公社嚴密的行政管控體制，對農村的生產生活實行政治、經濟和社會全方位控制，合作醫(yī)療制度的參保者農民被牢牢地限制和束縛在人民公社范圍內，成為被公權力支配的人民公社社員，一切福利都依附于公社集體，凡人民公社社員，不分男女老幼，均共同參加勞動，在全社范圍內統一管理、統一核算、統一分配。在公社化的有利形勢下，全國農村掀起衛(wèi)生工作的更大躍進，合作醫(yī)療制度也被作為與人民公社體制相匹配的重要制度加以改革為強制性的集體福利制度，在“三級所有，隊為基礎”的前提下，公社社員被強制要求參加合作醫(yī)療，集體福利公益金成為支撐合作醫(yī)療發(fā)展的經濟來源，社區(qū)互助合作醫(yī)療演變?yōu)榧w醫(yī)療福利的統一、公平分配。人民公社解體前，全國實行合作醫(yī)療制度的生產大隊高達90%[5]，中國已然成為世界上第一個在全國范圍內建立起合作醫(yī)療制度的大國。

1.3 由公社社員到聯產承包制下失去集體福利保障的農民

十一屆三中全會后，農村集體經濟體制改革陸續(xù)展開，原本集體所有、統一經營、集中分配的集體經濟不復存在，建立在集體經濟基礎上的集體組織也名存實亡。這一時期，合作醫(yī)療制度的參保者農民就業(yè)趨于自由與靈活，逐漸形成依靠家庭聯產承包土地經營獲取收入，或者入職鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和進城務工謀生的多元就業(yè)格局。據統計，1978年～1987年我國共有4 577.5萬農村勞動力從農副業(yè)轉向非農產業(yè)[6]，1978年～1997年農村勞動力流動總量達8 600萬人。農民的就業(yè)范圍從農村內部擴大至城鄉(xiāng)之間，居住地點隨就業(yè)地點相機而動，社會身份轉換較傳統時期更為自由。農民由限制流動的公社社員走向獨立、分散和競爭，對人民公社體制下的合作醫(yī)療參保機制帶來極大挑戰(zhàn)，自愿原則下農民參保出現了嚴重的逆向選擇，導致參保率急速下降，由1976年的90%猛降至1989年的4.5%，農民重返自費醫(yī)療。

由此表明，中國改革開放以來的醫(yī)療服務體制改革是不成功的，究其根源，則在于選擇了依靠市場的力量。在此背景下，中國政府開始謀求改革和重建傳統農村合作醫(yī)療制度，20世紀90年代，全國不同地區(qū)進行了傳統合作醫(yī)療的小范圍改革試點和跟蹤研究，然而，除部分試點地區(qū)和上海、蘇南等集體經濟發(fā)展較好地區(qū)外，合作醫(yī)療恢復重建效果不彰，覆蓋率僅僅提升至10%，合作醫(yī)療制度建設的倒退使得絕大多數農村居民不得不完全依靠個人和家庭的力量抵御疾病經濟風險。

1.4 由農村居民到城鄉(xiāng)居民的參保識別機制

汲取改革開放后傳統合作醫(yī)療制度市場化路徑的失敗教訓后，2002年，國家以頂層之力主導創(chuàng)制了政府承擔積極財政責任的新農合制度，以農村戶籍為參保識別標準、農戶家庭為參保單位、自愿參合為原則，構建了新農合的參保機制，實現了國家醫(yī)療保障責任由城市向農村轉移的制度性轉變。

但是，新農合創(chuàng)制之時，恰逢中國城鄉(xiāng)二元隔絕社會結構開始解凍，城鄉(xiāng)人口流動漸進性加速，大規(guī)模農村剩余勞動力、失地農民向城市流動，農民內部結構不斷分化，突破了傳統“國家農民”和“集體農民”的身份桎梏，成為具有獨立地位和職業(yè)特征的“社會農民”，開始追求城鄉(xiāng)資源分配均衡和個人權利平等的多元化社會農民。幾乎與新農合創(chuàng)制同一時段，順應這一宏觀經濟社會體制變革，城鄉(xiāng)一體化發(fā)展迅猛的東南沿海局部地區(qū)，自發(fā)探索將新農合與城鎮(zhèn)醫(yī)保銜接整合為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，以“農村戶籍”為區(qū)分的“農民參合”機制漸進性演變?yōu)椤耙猿青l(xiāng)居民”為標準的參保機制。2008年《關于推進農村改革發(fā)展若干重大問題的決定》出臺后，“加快形成城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展一體化新格局”的構想被首次提出，中國則加速進入從農業(yè)社會向工業(yè)社會、從鄉(xiāng)村社會向城市社會的多重轉型期，城鄉(xiāng)之間各生產要素流動、城鄉(xiāng)居民職業(yè)變換和身份轉化愈加頻繁，“各地不斷涌現的重復參保、重復補貼和重復經辦體系建設，對體現社會公平、城鄉(xiāng)居民的自由流動和合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展均造成極大挑戰(zhàn)”[7]，將“戶籍”作為參保資格識別標準而分割建立的新農合與城居保制度，難以適應宏觀經濟社會發(fā)展的需要[8]，2016年1月3日國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，以頂層政策之力建立了以城鄉(xiāng)居民為參保主體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，全力推進新農合與城居保制度的整合與統一。

2 籌資機制：由社區(qū)自愿互助共濟到社會性統籌分擔機制

任何性質的醫(yī)療保障制度，其本質都是對疾病風險共同承擔責任的互助共濟機制。隨著合作醫(yī)療參保主體的結構性變化，合作醫(yī)療制度的籌資機制也歷經多次變遷：合作化時期的微型社區(qū)自愿互助共濟機制—公社化時期的半強制性集體互助共濟機制—缺乏統籌責任主體的籌資機制—新農合政府承擔主導責任的初級社會化籌資機制—城鄉(xiāng)一體化時期的社會化籌資機制。合作醫(yī)療制度籌資來源不斷擴展，籌資水平逐步提高，籌資標準漸進調整，社會化程度日益提高，互助共濟能力不斷增強，從而明顯地提高了合作醫(yī)療制度的抗風險能力。

2.1 從微型社區(qū)自愿互助共濟機制到半強制性集體互助共濟機制

合作化時期的合作醫(yī)療籌資機制，適應集體化程度較低的合作社經濟體制和微型合作社的社區(qū)組織結構，由合作社社員自愿繳納的保健費、合作社醫(yī)務人員共同集資、合作社公益金中的15%～20%共同組成合作醫(yī)療資金，形成了微型社區(qū)合作社社員互助共濟的籌資機制，以抵御和分擔疾病經濟風險，避免了傳統家庭自給性醫(yī)療保障的分散性和脆弱性[8]。但是，以相對獨立、自我封閉的微型社區(qū)為統籌單位的合作醫(yī)療籌資，因地域窄、規(guī)模小、參保少，且受當時低層次經濟發(fā)展水平所限，籌資標準極低，抗拒風險能力極為有限。

及至人民公社化時期，將農民個體私有的生產資料收歸公社集體的公社化運動，打破了傳統的農戶個體經營模式，變革了農村原有的經濟社會關系，確立了生產資料集體所有的社會主義經濟制度，社隊集體經濟的積累能力大幅增強。“由農業(yè)集體化發(fā)展而來的人民公社化經濟，其實質是國家控制農村經濟權利的一種形式”[9]，作為集體福利性質的合作醫(yī)療資金籌集，采取“集體經濟為主、個人負擔為輔”的半強制性集體互助共濟機制，掌握社隊收益分配權的社隊集體提取公益金和公積金，在發(fā)放社員年終收益時提前扣除合作醫(yī)療費上繳社隊，而幾乎不占有任何生產生活資料的農民社員不出資或象征性繳納小額費用，五保戶、貧困戶等繳費困難群體，生產大隊可從公益金中直接予以醫(yī)療救濟。這樣，合作化時期合作社社員自愿互助的合作醫(yī)療籌資機制，演變?yōu)槿嗣窆鐣r期的集體強制性預留扣除，進而有效避免了自愿繳納合作醫(yī)療費的逆向選擇現象，因此，合作醫(yī)療制度得勢迅速覆蓋全國。

2.2 從缺乏統籌責任主體的籌資機制到新農合初級社會化籌資機制

改革開放打破了束縛生產力發(fā)展的體制性障礙，農村生產經營體制由傳統高度集中的公社集體經濟體制，變革為家庭聯產承包責任制為基礎的集體經濟體制，農業(yè)生產經營主體由唯一的公社集體經濟組織分化為農戶個體和鄉(xiāng)村集體雙層經濟組織，公益性事業(yè)歸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會主管。與此相適應，合作醫(yī)療的籌資機制調整為“個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”。然而，第一，農戶雖然獲得了剩余勞動產品的支配權，但在缺乏強制籌資的約束下，農民籌資呈現嚴重的逆向選擇，導致合作醫(yī)療資金入不敷出；第二，集體經濟組織原有的生產資料已分包到戶，逐漸退出生產、經營、管理和分配環(huán)節(jié)，絕大多數鄉(xiāng)村集體經濟衰落，集體扶持落空；第三，政府扶持尚無具體措施，國家未明確規(guī)定公共衛(wèi)生支出項目和投資政策，財權上移及事權下放使地方政府成為“謀利型政權經營者”[10]?？傊?，這一時期的農民、鄉(xiāng)村集體經濟、政府都不是合作醫(yī)療的主要籌資責任主體，缺乏統籌責任主體的合作醫(yī)療籌資機制式微。

2002年創(chuàng)制的新農合制度，總結了傳統合作醫(yī)療缺乏統籌責任主體及籌資機制式微的教訓，將缺位的“政府籌資”調整為“政府主導、財政資助”的籌資機制，由此，新農合的籌資機制突破了傳統合作醫(yī)療籌資的局限，建立了以縣為統籌單位的農民個人繳費、四級財政資助和集體扶持相結合的“初級”社會化醫(yī)?；I資機制[8]?；I資機制的初級性是指因新農合制度的成長性和未定型，在籌資機制上表現為籌資的低水平和籌資調整的非制度性。其中，農民以家庭為單位自愿參保繳費；中央和地方政府成為籌資的主體，四級財政根據東中西部區(qū)域經濟發(fā)展水平和實際參保人數，以轉移支付的形式有針對性地確定補貼標準，予以定額資助，并在部分貧困地區(qū)通過“地方財政補貼和‘兜底保障’來提高農村貧困居民的參保繳費能力，以此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險的運作模式”[11]；農村集體經濟組織一改傳統合作醫(yī)療籌資的主體地位，轉而變遷為多元社會化籌資中的“輔助性籌資主體”，在集體經濟條件允許的情況下對新農合籌資予以適當扶持，具體出資標準由縣級人民政府確定。實際上，在新農合試點中，對于“集體扶持”僅僅做了原則性、倡導性、模糊性規(guī)定，缺乏明確的扶持標準和強制性籌資手段，導致新農合集體扶持的籌資機制流于形式。

2.3 從局限于農村居民的籌資機制到城鄉(xiāng)統籌的社會化籌資機制

2008年，新農合基本實現了制度覆蓋全國的目標。與此同時，城鄉(xiāng)一體化進入加速轉型期，城鄉(xiāng)居民人均可支配收入持續(xù)提高，中央政府轉移支付力度不斷加大，2011年起中央政府在地方的一般性轉移支付中專門列出了“新農合等轉移支付項”，2016年開啟了理順中央與地方財權事權“城鄉(xiāng)同治”責任劃分的基礎性、全局性改革，逐步縮小城鄉(xiāng)居民收入差距、規(guī)范收入分配秩序。在城鄉(xiāng)一體化體制機制改革過程中，新農合加速與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的整合和統一，并漸次進入穩(wěn)步發(fā)展階段，局限于農村居民的籌資機制也隨著整合統一的步伐而變革為城鄉(xiāng)統籌的社會化籌資機制。

毋庸諱言，從局限于農村居民的籌資機制到城鄉(xiāng)統籌的社會化籌資機制變遷，最艱難的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保社會籌資動態(tài)調整“初級”機制的改革。建立穩(wěn)定、持續(xù)增長的籌資機制，需要完善的配套制度改革，諸如城鄉(xiāng)收入分配和再分配、中央和地方財權事權劃分、公共財政，人口結構、社會階層結構和家庭結構調整等[12]。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合和統一，財政資助城鄉(xiāng)居民的籌資水平不斷提升，城鄉(xiāng)居民籌資也不斷提高，2019年7月22日，國家醫(yī)保局就《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》提出改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的初級社會化籌資機制，據此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的“初級”社會化籌資機制升級為基本社會醫(yī)療保險籌資機制已經可期可望。

3 治理機制：由“俱樂部”民主自治到社會保險法治

包含管理、經辦和監(jiān)督在內的治理機制是合作醫(yī)療制度變遷過程中“牽一發(fā)而動全身”的關鍵要素機制。合作醫(yī)療屬于農村再分配領域，公權力干預和政治塑造性也是其基本屬性，以政府公權力為代表的政治力量不同時期介入的力度和方式的差異，形成合作醫(yī)療中政府與農民的不同社會治理關系，進而成為影響合作醫(yī)療治理機制變遷的重要因素，為實現各個時期合作醫(yī)療“治理有效”的制度目標，合作醫(yī)療治理機制歷經多次變遷。

3.1 從“俱樂部”民主自治到“政治化”的集體福利治理

合作化時期，國家將各項經濟社會活動建設的重點放在城市，對農民在合作化基礎上自發(fā)創(chuàng)制的合作醫(yī)療的介入及治理幾乎處于空白狀態(tài)，既無財政資金支持，也無管理監(jiān)督指導，只有宣傳式的政策肯定。在國家管理與建設缺位的情況下，合作社社員獲得對農村事務的治理自主權，成為合作醫(yī)療的治理主體，以“微型合作社社區(qū)”為單元，成立由社員代表、基層干部和醫(yī)務人員組成的合作醫(yī)療管理委員會，依靠農村熟人社會的“信任”、“人情”等“超級民俗”手段，自主經辦、管理和監(jiān)督合作醫(yī)療日常事務，形成“俱樂部”式的民主自治機制[8]。

人民公社時期，國家治理以“政治掛帥”為特征，采用意識形態(tài)和政治運動的治理手段推廣合作醫(yī)療制度建設，合作醫(yī)療治理也無條件服從于政治，呈現“政社合一”和“醫(yī)社合一”體制下的官僚化集體福利治理機制[13]。國家通過“政社合一”的人民公社體制將離散的農村社會整合進國家集權治理體系之中，以“醫(yī)社合一”體制全面介入和改革合作醫(yī)療制度。在農村地區(qū)普遍構建了以縣級(公立醫(yī)院)為核心、公社(衛(wèi)生院)為紐帶、生產大隊(衛(wèi)生所)為網底的三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網絡，并承擔部分建設和運營補貼，控制醫(yī)療服務供給、藥品資源配置和藥品價格管制，實行統一的醫(yī)療服務集體化供給。其中，受公社黨委、公社管理委員會領導及縣衛(wèi)生行政部門業(yè)務指導的公社衛(wèi)生院不僅需完成國家的衛(wèi)生行政指令、為社員提供基本醫(yī)療保健服務，還承擔合作醫(yī)療資金籌集、管理、經辦和監(jiān)督業(yè)務。同時，1978年《憲法》、原衛(wèi)生部出臺的《農村合作醫(yī)療章程(試行草案)》和《全國農村人民公社衛(wèi)生院暫行條例(草案)》也對合作醫(yī)療進行規(guī)范和予以官方政策指導。

3.2 從治理缺失及其多元探索到新農合的“初級性”社會保險治理

改革開放初期，以家庭聯產承包責任制為標志的農村經濟社會政治體制改革，摧毀了“政社合一”“醫(yī)社合一”的合作醫(yī)療集體福利治理機制。與此同時，國家對合作醫(yī)療治理沒有進行適應性調整，1979年～1989年的十年間，幾乎未曾頒布合作醫(yī)療專門政策文件[14]，1982年《憲法》也刪除了合作醫(yī)療的內容[15]。分權制改革增強了地方政府的行政自主性，在缺乏中央支持的同時因合作醫(yī)療“投入大、收益小”而迅速退出合作醫(yī)療治理的主體地位，甚至將合作醫(yī)療當作文革產物全盤予以否定。作為國家在基層社會的“代理人”，村委會自治組織理應承擔包括合作醫(yī)療在內的農村社區(qū)性公共事務治理責任，但國家卻未對其予以明確規(guī)定，缺乏恒常治理主體的合作醫(yī)療迅速衰落。

20世紀90年代，中國農民缺乏醫(yī)療保障的問題被世界衛(wèi)生組織所關注，原衛(wèi)生部聯合農業(yè)部、財政部等有關部門決定重建合作醫(yī)療，世界衛(wèi)生組織、世界銀行及美國蘭德公司等多元主體聯合中國專家開展了合作醫(yī)療的社會化治理探索工作，雖成效不大，但積累了寶貴的經驗教訓。在多元探索啟示下，中國政府以頂層政策創(chuàng)制了新農合制度，建立了政府為主體的社會化醫(yī)保治理機制，形成了同級政府領導、衛(wèi)生行政部門指導、相關部門協調的“初級”治理機制。在中央，成立了由各職能部委組成的新型農村合作醫(yī)療部際聯席會議，作為新農合的最高領導機構和最高決策機構，在原衛(wèi)生部下設辦公室作為最高執(zhí)行機構；在地方，各省、直轄市、自治區(qū)成立了由同級政府領導、各職能部門組成的新型農村合作醫(yī)療領導小組，協調處理本地區(qū)的新農合方案制定和貫徹執(zhí)行；在基層，成立了由縣政府領導、各有關單位參與的新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責本縣域的合作醫(yī)療組織、協調和管理事務。在合作醫(yī)療統籌縣(市)，建立衛(wèi)生部門主管下的合作醫(yī)療經辦公共服務體系，形成社會化、屬地化的初級醫(yī)保經辦機制。

3.3 從城鄉(xiāng)分割治理到城鄉(xiāng)統一的“大部制”醫(yī)保法治治理

新農合治理，主要表現為衛(wèi)生行政部門主管下的基本醫(yī)保治理，與人社部門主管的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保治理“城鄉(xiāng)分割”，城鄉(xiāng)醫(yī)保治理疊加浪費和治理漏洞并存。在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合和統一的過程中，城鄉(xiāng)醫(yī)保治理“割據”競合、磨礪，推進城鄉(xiāng)統一的“大部制”醫(yī)保治理機制形成，2018年國務院實施新一輪機構改革，組建了各級醫(yī)療保障局，統一了城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的管理體制。

構建統一的“大部制”醫(yī)保治理機制，首先，將“分割”在人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保管理權、醫(yī)療救助管理權統一歸入國家醫(yī)保局，統一行政管理職責，統一規(guī)章制定權、執(zhí)法權、監(jiān)督權。其次，將“分割”在人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門主導之下的基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助經辦服務機制整合，形成統一的醫(yī)療保障經辦機制。再次，整合“分割”治理的醫(yī)保管理權和醫(yī)療服務定價監(jiān)督權，建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”機制。復次，2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》開啟了醫(yī)保法治治理的新時代，2019年7月22日國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》要求“統籌制度政策安排，明確決策層級和權限，推進醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化、標準化和法治化”。

4 待遇支付機制：由初級醫(yī)療保健向基本醫(yī)療保障升級

合作醫(yī)療的待遇支付機制，即根據“以收定支”的原則，對參合農民因疾病支付醫(yī)療費用而造成經濟損失給予合規(guī)補償的機制，是最能反映農民醫(yī)療保障水平的要素機制。在合作醫(yī)療70年制度變遷過程中，受社會經濟發(fā)展水平、醫(yī)療服務供給水平、參?；I資水平、保障類型和范圍、支付方式等因素影響，合作醫(yī)療的待遇支付機制不斷進行調適和改革。

4.1 從初級醫(yī)療保健到集體福利保健

合作醫(yī)療制度創(chuàng)立前，“誰看病，誰付費”的自費醫(yī)療使依靠家庭保障的部分農民陷入貧困。在生產資料互助基礎上建立的“合醫(yī)合防不合藥”的微型社區(qū)互助合作醫(yī)療制度，依靠初級專業(yè)化的鄉(xiāng)村土醫(yī)、低成本的醫(yī)療供給體系和合作社自制土藥等方式，為合作社社員提供了適應合作社互助經濟的粗放型、低水平的衛(wèi)生保健服務，將農村醫(yī)療保障提升至“基本看得起病”的水平。

公社化時期，在農村集體“糊口經濟”水平下，“政社合一”的治理機制保證了合作醫(yī)療待遇給付只能以低成本的醫(yī)療服務遞送體系和近乎平均主義的分配方式，為全體社員提供集醫(yī)療、預防和保健功能于一體的低水平集體福利保健。設立縣級公立醫(yī)院對公社衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行統一的業(yè)務管理和技術指導；公社衛(wèi)生院負責全公社的醫(yī)療保健服務和社員的重大疾病診療，并對村衛(wèi)生室的赤腳醫(yī)生培訓、藥品發(fā)放等具體工作予以指導；生產隊的衛(wèi)生室及赤腳醫(yī)生協助開展本生產隊的群眾性醫(yī)療保健[8]。這一時期的合作醫(yī)療制度以較小投入有效滿足了農民的醫(yī)療服務需求，基本形成了“小病不出隊(村)，中病不出社(鄉(xiāng))，大病不出縣”的醫(yī)療保障效果，使中國人口預期壽命從建國初期35歲增長到1982年的67.9歲，嬰兒死亡率從200‰下降到1980年的34.7‰。

4.2 從農民重返自費醫(yī)療到新農合的初級醫(yī)療保障

改革開放初期，尚未適應市場經濟體制變化的合作醫(yī)療大面積解體，近90%的農村居民淪為自費醫(yī)療[16]。特別是20世紀90年代以來，中國衛(wèi)生服務供給體系走向商業(yè)化和市場化，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網絡從原來幾乎完全依賴政府撥款的公立性機構轉型為以服務換取收入的組織[14]，其具體服務內容逐步依靠市場需求決定，醫(yī)療服務價格隨著逐利動機的增加而全面攀升，赤腳醫(yī)生異化為以提供醫(yī)療服務換取利潤的鄉(xiāng)村醫(yī)生。1989年～2001年，門診診療費和日均住院費分別增長965%和998%的同時，農村居民人均收入僅增長393%[17]，醫(yī)療服務價格攀升導致傳統合作醫(yī)療制度建設步履維艱。在“過度市場化”的醫(yī)療服務體系下，衛(wèi)生籌資與分配的公平性大打折扣，失去合作醫(yī)療保障的農民再度陷入“因病致貧、因病返貧”的困境，據統計，37%的農村居民應看病而未就診，65%應住院治療而選擇放棄[18]。另一方面，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系布局結構“此消彼長”，醫(yī)療服務資源迅速從農村向城市聚集，導致城鎮(zhèn)醫(yī)療機構技術水平、硬件設施越來越高，而農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室等逐步萎縮，大大降低了農村居民就醫(yī)的可及性，看病難問題再度突出。

解決農民醫(yī)療保障和醫(yī)療服務缺失的社會問題在新世紀初進入國家決策議程，政府主導創(chuàng)制新農合制度，建設了“以大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用為主，家庭門診賬戶為輔”的低水平起步、粗略給付的“初級”醫(yī)保待遇支付機制[8]。在保障范圍上，由原衛(wèi)生部制定了新農合的診療項目、醫(yī)療服務設施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務設施標準，但均小于城鎮(zhèn)醫(yī)保的基本藥物目錄、基本診療服務及服務設施目錄的容量，“大部分地區(qū)限定了新農合的報銷范圍，藥品和診療服務尚未完全納入，參保農民只能利用基本醫(yī)療中的‘最基本服務’”[18]。在報銷比例上，“2004年，全國平均住院費或大額醫(yī)療費用報銷占總費用的31.6%”[19]，參合農民自行承擔七成共付比。適應社會主義市場經濟體制的新農合在制度建立的第6年覆蓋率從9.5%一躍上升到91.5%，補償支出受益5.85億人次。雖然新農合制度建設有效減輕了農民看病負擔，促進了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化，但在農民醫(yī)保提供的初級階段，整體保障水平偏低和醫(yī)療費用的不斷上漲淡化了新農合的實施效果，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以失敗告終，由此開始總結、反思和籌備新醫(yī)改，2009年，國務院常務會議通過的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，標志著新醫(yī)改工作揚帆起航，新農合制度的待遇保障也亟需向基本醫(yī)療保障升級。

4.3 從初級醫(yī)療保障向基本醫(yī)療保障升級

城鄉(xiāng)一體化加速時期，新農合與城居保制度漸進性整合統一，農民享受的醫(yī)療保障水平也逐步向基本醫(yī)療保障升級。在待遇支付上，不僅“就寬不就窄”地統一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，而且實行“住院+門診”統籌以擴大醫(yī)保支付范圍，逐步提升統籌層級。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度不斷完善，“政策范圍內”報銷比例不斷提高，截止2016年，醫(yī)?；饒箐N比例已提高至70%[20]，最大程度地保證了城鄉(xiāng)居民享有同等基本醫(yī)療保障，但是與“個人衛(wèi)生支付比降到15%～20%才能基本解決因病致貧返貧”[21]的目標仍存在較大差距。

2018年3月成立國家醫(yī)療保障局，開啟了包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在內的醫(yī)療保障水平提升再改革，國家醫(yī)療保障局堅持按照“?；?、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總要求，深度推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合統一，集中力量推進抗癌藥降稅降價，啟動國家組織藥品集中采購和使用試點，推動醫(yī)保信息化建設[22]。2019年7月22日，又發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》，向全社會征詢意見，將著力統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標準，建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇仍在不斷提升，并逐步走向法制化和規(guī)范化。

由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付處于動態(tài)的政策調整過程中，針對2019年12月以來的新型冠狀病毒肺炎重大公共衛(wèi)生防疫事件，國家醫(yī)保局會同財政部門等連續(xù)出臺《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》兩項基本醫(yī)療保險制度、多層次醫(yī)療保障以及傳染病社會補償銜接的綜合性醫(yī)治費用保障政策，用以確保確診、疑似患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，確保疫情期間醫(yī)保經辦工作平穩(wěn)有序。

5 評析與展望

5.1 總結評析

本文從微觀要素機制變遷的角度回顧了中國農村合作醫(yī)療整體制度變遷的邏輯。從長時段來看，建國初至改革開放前的20余年，在一個缺乏醫(yī)療保障傳統且“以農為本、以土為生”的鄉(xiāng)土中國，首創(chuàng)了以互助共濟為特點的農民醫(yī)療保健制度，其最深刻的意義在于，政府深刻認識到醫(yī)療保障對于國家治理具有重大意義，并強力進行政治宣傳，使得合作醫(yī)療制度出現了歷史發(fā)展上的第一個小高峰。改革開放后的前25年，是反思合作醫(yī)療政策并在恢復重建中進行實證研究的階段，由于缺乏經濟社會政治條件和政府、農民等行為主體的強力支持，這一階段的改革并未成功，甚至一度將改革開放前中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性名列前茅的輝煌成就拉低至世界倒數第四位，合作醫(yī)療在曲折中前進，由此表明維持合作醫(yī)療制度結構的平衡度應嵌入在適宜的宏觀經濟社會體制中，同時行為主體的理念和行動在制度變遷中的重要作用不可或缺。誕生于2002年的新型農村合作醫(yī)療制度，是中國有史以來第一個覆蓋農民、由政府承擔財政責任的社會醫(yī)療保險制度，是“史無前例”地解決農民社會醫(yī)療保險的創(chuàng)舉，在中國社會保障制度發(fā)展變遷的歷史中具有“里程碑”意義。2002年至今，新農合已經發(fā)展成為城鄉(xiāng)社會保障的核心制度，為維護農民醫(yī)療保障權益做出了巨大貢獻，并正在與城居保進行有效整合和統一，正在為實現統一的全民基本醫(yī)保制度而努力。

總之，任何醫(yī)療保障制度都具有體制依附性，中國農村合作醫(yī)療制度自產生之日起，就在體制依附中演進和變遷。在70年的制度變遷歷程中，適應體制環(huán)境的合作醫(yī)療參保主體、基金籌集、管理經辦和待遇支付等微觀機制一旦形成，其自我強化機制促使其不斷鞏固，遵循既有路徑循序漸進發(fā)展，在一定時期內保持均衡，直至宏觀經濟社會政治體制改變，引致合作醫(yī)療微觀機制因時制宜變革，在漸進性變革中推進合作醫(yī)療整體制度變遷。由此，參保主體、基金籌集、管理經辦和待遇支付等微觀機制分別與經濟、社會和政治體制變革的高度耦合和協同演進，構成了中國農村合作醫(yī)療制度變遷的邏輯理路。這一邏輯理路昭示，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的整合和統一，應著力于基本醫(yī)保參保、籌資、治理和待遇支付等微觀機制的整合和統一，只有這樣，才能扎實推進城鄉(xiāng)醫(yī)保整體深度融合和有機統一。

5.2 未來展望

中國農村合作醫(yī)療新舊制度的變遷，并不意味著制度演進的終結，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的全覆蓋、“病有所醫(yī)”目標的實現相伴而生的是城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保障需求的加速釋放，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度體系自身不平衡、不充分的發(fā)展與城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療與健康需求之間的矛盾日益凸顯，農民因病致貧返貧問題仍舊突出。加之，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度仍處于改革試驗階段，參保、籌資、治理和待遇支付等微觀要素機制仍處于政策調整過程中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度尚未定型。

直面當下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“整而不合”的實踐難題，積70年合作醫(yī)療制度變遷經驗的認知，應繼續(xù)遵循“互助共濟”的理念，堅持以問題為導向，著力從以下五方面發(fā)力，助推城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度全面進入更加公平、持續(xù)和成熟穩(wěn)定的醫(yī)保法治新時代。第一，優(yōu)化城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度整合的宏觀環(huán)境，遵循《社會保險法》的統一原則和基本框架，制定法制化的整合型基本醫(yī)保實施法規(guī)，促進基本醫(yī)保法治化發(fā)展。第二，就參?；I資而言，以居住證為城鄉(xiāng)居民參保的唯一識別標準，按照社會團結和保險原則，建立統一的、過渡型階梯式量能負擔籌資機制，政府資助和籌資標準應與財政收入和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相掛鉤[8]。第三，以國家醫(yī)療保障局成立為契機，建立統一的醫(yī)?！按蟛恐啤惫芾眢w制，統籌管理醫(yī)療保險和醫(yī)療服務，變基本醫(yī)保相關管理部門協調為機構內部協調[23]，促進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯動”改革，實現醫(yī)?？刭M與醫(yī)療服務質量的協調管理。第四，著力推進“政事不分”的基本醫(yī)保經辦機制改革，建立獨立于政府行政管理的社會保險經辦服務體系，由經辦機構依法獨立自主辦理醫(yī)療保險費征繳、基金運行和待遇給付業(yè)務。第五，在待遇支付上，以“?；尽睘樵瓌t建立統一的結構化、精細化、透明化的醫(yī)保待遇給付范圍和標準，建立健全制度化的待遇調整機制，不斷提高基本醫(yī)保待遇水平。