王翰宇 湯恩澤 趙婧雨 李 芳

和諧的醫(yī)患交流可以起到提高臨床實踐治療效果的作用。日前國內(nèi)醫(yī)患交流相關(guān)研究體現(xiàn)出多學科、多視角的特點[1]。近年來，隨著會話分析等學派的日益興起，人文社科學者們開始嘗試從跨學科角度對醫(yī)患交流進行分析[2-7]。相比較而言，醫(yī)患會話中的“重復”現(xiàn)象仍是一個較少受到關(guān)注的話題。早期語言學家們曾經(jīng)認為重復只是對話中重復累贅的部分[8]。但隨后便對此提出了質(zhì)疑，認為重復與對話的結(jié)構(gòu)和會話的生成方式有關(guān)。重復并不是對話中的錯誤；相反，它是對話中一個相當重要的部分[9-10]。重復無論在語言習得過程和日常對話中都扮演重要角色[11]。心理語言學領(lǐng)域?qū)W者甚至認為重復是有可能最易導致交際被誤解的因素之一[12]。在當前醫(yī)患沖突層出不窮的情況下，研究醫(yī)患對話中的“重復”現(xiàn)象，了解其構(gòu)成、類別及功能，對于改進醫(yī)患交流質(zhì)量具有不可估量的意義。本研究從語言學學科視角出發(fā)，聚焦醫(yī)患會話中的重復現(xiàn)象，通過編碼與定性分析，揭示該現(xiàn)象的構(gòu)成、功能及其對醫(yī)患交流質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫的二次分析。原始數(shù)據(jù)庫由北京大學醫(yī)學人文學院生殖醫(yī)學話語研究項目提供。本研究所使用的數(shù)據(jù)是由上述項目研究者于北京某三甲醫(yī)院收集整理的醫(yī)患會話錄音，及文字轉(zhuǎn)寫資料。本次分析使用了其中的28例醫(yī)生患者之間的會話資料。累計13 579字。會話語言是中文。

1.2 方法

本研究結(jié)合語言學話語分析與會話分析方法開展數(shù)據(jù)分析。參照肖昀[13]提出的將“重復”按照語形、語義、功能和主體四個方面進行研究的語言分析框架，建立了編碼體系。編碼體系主要由兩個子框架組成:一是“語言形式視角”，包含語形重復和語義重復；二是“語言功能視角”，包括重復主體和重復功能。見圖1。

圖1 編碼框架

語形即為重復話語的結(jié)構(gòu)形態(tài)，如詞語、短語、句子等；語義即為重復話語的含義，編碼中分為“語義部分重復”和“語義完全重復”。

功能即為該重復所體現(xiàn)出的功能，包括監(jiān)測性、主位-述位、焦點和同構(gòu)。監(jiān)測性重復即重復的發(fā)生是監(jiān)測的結(jié)果。主位-述位重復使語篇中的語義得以連貫。焦點重復即重復語篇中的信息或重點。同構(gòu)是語篇結(jié)構(gòu)銜接的一種手段，要求形式和語義的統(tǒng)一。

重復主體即進行重復活動的主體是醫(yī)生還是患者，分為醫(yī)生自我重復、醫(yī)生重復患者、患者重復醫(yī)生和患者自我重復四類。

在研究“重復”功能時，以主體為一級框架，對“醫(yī)生自我重復”、“醫(yī)生重復患者”、“患者重復醫(yī)生”和“患者自我重復”四個不同主體類別分別進行功能分析，試圖發(fā)現(xiàn)不同主體間“重復”的差異性。

為了確保數(shù)據(jù)分析的有效性和可靠性，參與編碼分析的小組成員接受了嚴格的編碼培訓，對框架形成一致意見，然后對同篇文檔同時開展編碼，確保編碼員一致性不低于85%，之后分組編碼。正式編碼分兩個步驟進行:首先對語形、語義層面進行了編碼，其次進行功能層面的編碼。各組獨立編碼后進行交叉審閱。編碼過程借助Atlas.ti 1.6.0軟件完成。

2 結(jié)果

經(jīng)分析，得出28例醫(yī)患會話中各類重復的分布情況，見表1。

語言形式視角下，共有290次語形重復和290次語義重復。語形重復中，詞語重復共計95次，短語重復共計133次，句子重復共計62次。語義重復中，語義部分重復共計171次，語義完全重復共計119次。

語言功能視角下，功能性重復共計290次，主體性重復共計290次。功能性重復中，監(jiān)測性重復共計67次，主位-述位重復共計25次，焦點重復共計82次，同構(gòu)重復共計107次。

從重復主體來看，患者重復醫(yī)生共計103次，醫(yī)生重復患者共計31次，患者自我重復共計71次，醫(yī)生自我重復共計85次。

表1 重復分布情況

結(jié)果視角一級分類名稱數(shù)量二級分類名稱數(shù)量語言形式視角語形重復290詞語95短語133句子62語義重復290語義部分重復171語義完全重復119語言功能視角重復功能290監(jiān)測性重復67主位-述位重復25焦點重復82同構(gòu)重復107重復主體290患者重復醫(yī)生103醫(yī)生重復患者31患者自我重復71醫(yī)生自我重復85

在重復主體的視角下，各個主體的重復中，語用重復都占了大多數(shù)，語義重復占的比例最少，三種重復功能的分布趨勢在不同的重復主體中大體相同，但是醫(yī)生重復患者的時候，語形重復出現(xiàn)的次數(shù)(4次)和比例相比較其他三類主體小。

3 討論

基于分析結(jié)果，下文將按照重復主體的不同，討論不同形式以及不同功能的重復在會話中的體現(xiàn)。

3.1 醫(yī)生自我重復

整體來看，在按照重復主體分類的290處重復中，有85處醫(yī)生自我重復。從語形來看，這一類重復中詞語、短語、句子重復的數(shù)量基本相同。語義層面主要為語義部分重復，也就是醫(yī)生對關(guān)鍵信息的自我重復。從語用功能的角度看，同構(gòu)重復占比約為2/3。

在兩種情況下，醫(yī)生會重復信息。一種是患者沒有聽清楚或?qū)邮招畔⒋嬉?，另一種是醫(yī)生的話被患者忽視，信息沒有得到有效回應(yīng)。醫(yī)生遇到第一類情況時會重復整個句子或難以理解的部分，而在第二種情況下，醫(yī)生會重復關(guān)鍵詞，即語義部分重復。

3.1.1 監(jiān)測性重復

監(jiān)測性重復的特點是對話語監(jiān)控重復出現(xiàn)。該類型包含監(jiān)測性前瞻重復和監(jiān)測性修補重復。前者出現(xiàn)在言語計劃制定階段，后者出現(xiàn)在后續(xù)話語交流階段[13]。

3.1.1.1 監(jiān)測性前瞻重復

“監(jiān)測性前瞻重復的出現(xiàn)通常在關(guān)鍵信息后伴有短期暫停，具體體現(xiàn)為未完成詞語最后一個音節(jié)的延長，并在之后對完整的信息進行確認?！盵13]醫(yī)生只有在組織話語或指導患者時才會進行該類重復。

案例1 醫(yī):我們這邊都不,不化驗這個,所以說還得(××××)治療方式……

醫(yī)生通過重復“不”這個單音節(jié)字，為自己贏取了制定言語計劃的時間，隨即給出更為精確的信息。

3.1.1.2 監(jiān)測性修補重復

監(jiān)測性修補重復是指，當醫(yī)生發(fā)覺自己在先前對話中提供了不準確或不完整的信息時，他們會重復該信息中的一些詞語，并對其修正或補充，確認完整的信息。

醫(yī)患會話中常常會出現(xiàn)下述兩種現(xiàn)象，一是患者難以理解醫(yī)生在對話中使用的專業(yè)術(shù)語，二是患者在不熟悉具體診療流程的情況下對醫(yī)生過于簡略的描述感到疑惑。

案例2 患:什么幾個月？

醫(yī):直到同房,從監(jiān)測排卵到同房。

患:有幾個月了?

醫(yī)生想要了解患者從排卵監(jiān)測開始到與配偶同房所經(jīng)歷的時長，但是在醫(yī)生說出“直到同房”時，患者并不能從前后信息中推斷出醫(yī)生的具體含義。因此，醫(yī)生通過重復必要信息，加入具體時間信息，幫助患者理解具體問題。

3.1.2 焦點重復

焦點指的是句子當中的關(guān)鍵信息[15]。出于強調(diào)目的，醫(yī)生常常會在會話中重復焦點信息。

案例3 醫(yī):你多長時間沒同房了?

患:兩個星期以上。

醫(yī):確定有兩周沒同房了吧。

這個片段中的焦點信息是“沒同房”。醫(yī)生在不同話輪中重復這個短語，目的是讓患者重視這一信息并給出最準確的答案。因此，該重復的作用是信息確認。

3.1.3 同構(gòu)重復

同構(gòu)重復一般起到連接會話的作用，使談話更有連貫性。

案例4 醫(yī)：身高體重說一下。

患1：身高167，體重146。

患2：我今天正好第八天，我檢查也是這方面的呢。

醫(yī)：你先站會兒，先站會兒。

患2：嗯。

從上述真實的對話片段可知，醫(yī)生自我重復的形式類別多種多樣，且在醫(yī)患對話中十分普遍。醫(yī)生自我重復的目地主要集中在解釋、強調(diào)、確認、展示或排除疑慮四方面。在以醫(yī)生的詢問和指示為主的醫(yī)患對話中，上述四種目的與醫(yī)生的身份高度契合。

3.2 醫(yī)生重復患者

這一類型的重復共有31處，也是按主體分類的四種分類方式中數(shù)量最少的一類。從語形來看，這類重復大多以短語為載體，這些被重復的部分正是句子的核心。從重復的功能來看，出現(xiàn)頻率較高的是焦點重復，同時也包括少量主位-述位重復以及監(jiān)測性重復。

3.2.1 主位-述位重復

該類重復又可以體現(xiàn)為下述三種情況:(1)第一個話輪的述位變第二個話輪主位；(2)第一個話輪主述位結(jié)合成為第二話輪的主位；(3)第一個話輪的主位成為第二個話輪的述位。接受或改變前一輪談話中的內(nèi)容，進而維持和引導談話中話題的方向。

案例5 患:嗯,彩超室是么,先刷卡。

醫(yī):刷完卡在我門口等著昂。

患:好的,謝謝謝謝。

“刷卡”在前一句話中處在述位，而在后一句話中變成主位。述位成為新的主位能夠推動對話的行進，使語義銜接連貫。這種重復在三種類型中最為普遍，因為醫(yī)生需要抓住患者話語中的關(guān)鍵信息。而患者的話語常呈現(xiàn)較長、信息較多的特點，這種情況下述位信息往往比主位信息更加重要。所以醫(yī)生可以順著患者的述位信息繼續(xù)提問，進行后續(xù)的診療、指導、說明。

3.2.2 同構(gòu)重復

這類重復與醫(yī)患對話中醫(yī)生和患者的角色息息相關(guān)，醫(yī)生會對患者提出的話題進行確認。通常情況下，醫(yī)生更能夠占據(jù)話語主動權(quán)，此類重復經(jīng)常伴隨醫(yī)生打斷患者的情形。

案例6 醫(yī):有準生證么？

患:嗯,準生證沒帶,沒帶來。

醫(yī):有是吧？

患:嗯,還沒領(lǐng)呢。

醫(yī):還沒領(lǐng)證,領(lǐng)結(jié)婚證了還沒？有準生證呢是。

患:對。

3.2.3 焦點重復

焦點重復在醫(yī)生重復患者中很常見，其作用大多是表示確認或懷疑。

案例7 患:就取子宮內(nèi)膜么？

醫(yī):什么意思,讓你今天取內(nèi)膜呀。

這段對話中醫(yī)生十分懷疑該患者的描述，因此重復了這個焦點信息。

3.3 患者自我重復

此類重復共出現(xiàn)71次。從語形上看，患者自我重復的主要是詞語或短語，句子占比較少。從語義上看，完全重復占4/7，這意味著在重復之前的話語時，完全重復前一句的句子比較常見。在功能方面，患者自我重復的功能以監(jiān)測性重復為主，伴有少量焦點重復及同構(gòu)重復，主位-述位重復極少。

3.3.1 監(jiān)測性重復

3.3.1.1 監(jiān)測性前瞻重復

通常人們在表達想法時必須做好準備，包括設(shè)計話語，提取適當?shù)脑~語，如果在以前的話中發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時口頭更正。因此，為了滿足這些需要，前瞻監(jiān)測性重復顯示了患者自我重復的三個主要功能，即尋求適當?shù)谋磉_、提取信息和獲取思考時間。此類重復通常在重復的話語之后立即出現(xiàn)。值得指出的是此類重復幾乎與會話分析傳統(tǒng)中所稱的說話者自我發(fā)起修正并完成修正類似。

案例8 醫(yī):看一眼她的病歷。還是呈一個息肉狀,啊。

患:他就給我上了環(huán)兒,上了現(xiàn)在有一年了,去,去年好像是七月份上的環(huán)兒吧,三月份剛?cè)?一直有炎癥,他給我檢查的就是,我昨天又去那邊查了一個B超。

3.3.1.2 監(jiān)測性修補重復

有時患者話語中包含錯誤信息或不完整的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)后需要重新組織話語。

案例9 醫(yī):這一年之內(nèi)查過TCT么，宮頸上的一個防癌篩查。

患:沒有，那個有息肉，疑似有息肉。

例子顯示，一開始，患者說結(jié)果是“那個有息肉”，但是立即改為“疑似有息肉”。通過重復修補話語，為醫(yī)生提供更準確的信息。

3.3.2 主位-述位重復

主述位變化重復指的是句子中的主位和述位在重復現(xiàn)象發(fā)生的過程中發(fā)生變化，它包含第一主位變?yōu)榈诙魑?，第一述位變?yōu)榈诙魑灰约扒熬渲魇鑫还餐纬尚碌闹魑贿@三類。在患者自我重復類型中，僅出現(xiàn)了前兩種情況。

3.3.2.1 述位變主位

前句述位變后句主位，可以推進對話進程，確認下一輪談話內(nèi)容或行為目標?；颊咄ǔＪ褂眠@個方式以便獲得醫(yī)生更多的指示或者向醫(yī)生說出自己的期望，在一定程度上引導談話中話題的方向。

案例10 醫(yī):那些化驗都開了么剛?

患:沒開沒開，就指著今天趕緊開呢，開個就是做宮腔鏡的化驗單，就是那些單子、藥什么。

在這個例子中，病人用“今天”作為她回答的主位，把“開(化驗單)”放在述位。而在下一句“開個就是做宮腔鏡的化驗單”中，“開(化驗單)”變?yōu)橹魑唬@樣來告訴醫(yī)生她希望得到什么。這種重復有助于推進會話向前發(fā)展，并幫助醫(yī)生了解患者期望的內(nèi)容，使得治療過程更加高效。

3.3.2.2 主述位結(jié)合成為新主位

有時患者可以將主位和述位結(jié)合在一起，并組合為新的主位。通過這種方法，患者一方面可以回顧之前的對話，贏得時間來更準確地理解所包含的信息，另一方面，可以根據(jù)需要開始新對話，確認下一輪會話行為的目標。

案例11 患:那個我想問您一下我昨天不是來做的檢查么，您說讓我月經(jīng)第一天來，昨天檢查的時候有一點點血。

這個病人首先使用了一個從句，句中“昨天”是主位，“檢查”是述位。因此，下一句話的主位“昨天檢查”是兩者的組合。在這種情況下，病人在提醒醫(yī)生昨天來做過檢查，后來通過將其組合為新的主位來強調(diào)關(guān)鍵點。

可見，不同類型的主位-述位重復雖在形式上各有不同，功能卻很一致，即引導對話的進行、提出重點內(nèi)容并確認信息、推動交談的深入進行和確定下一輪行為的目標。

3.3.3 焦點重復

病人自我重復，特別是重復焦點，旨在強調(diào)信息的重要性和可靠性。在所有四種重復主體類別中，患者自我重復類別下的焦點重復類型出現(xiàn)最少。

案例12 醫(yī):第二胎呢？

患:第二次就是，第二回就是說是宮外孕，在老家說是宮外孕，嗯，是應(yīng)該是第二年。

這里的重點是第二胎的懷孕情況。這位病人多次重復，自己對第二胎抱有很大期望。她通過重復強調(diào)了回應(yīng)信息的準確性。

3.3.4 同構(gòu)重復

通常情況下，在回答醫(yī)生問題時，患者如果對答案十分確定，則會在給出答案時如此重復。

案例13 醫(yī):月經(jīng)什么時候來的？

患:嗯，昨天，昨天。

這類重復表現(xiàn)出病人在醫(yī)患交流中積極、謹慎和配合的態(tài)度，一方面，病人積極回答醫(yī)生的提問，給出所提問題的答案后仍然通過重復來核實、強調(diào)信息的準確性。

3.4 患者重復醫(yī)生

不同于其他三個重復主體類型，患者重復醫(yī)生體現(xiàn)出獨特的語形形態(tài)特征，此類重復共計103次，其中多數(shù)重復是通過單詞(39)和短語(48)語形實現(xiàn)的。從語義重復來看，語義部分重復出現(xiàn)90次，語義完全重復出現(xiàn)13次。

3.4.1 焦點重復

焦點指的是句子當中的關(guān)鍵信息。焦點重復作用是確認或者強調(diào)這個重要信息。此類重復主要發(fā)生在患者對醫(yī)生的補充或確認之中，比例是36/103，占據(jù)了1/3以上。當患者重復醫(yī)生所涉及到的焦點信息時，他們是在嘗試獲取新的信息或者希望獲得更多思考和交流的時間。

案例14 醫(yī):肚子上有沒有什么傷又？

患:肚子上沒有。

這個例子是患者在回答醫(yī)生關(guān)于身體上傷口的問題，在這種情況下，患者重復了“肚子上”這一關(guān)鍵信息，以便有更多的時間來回憶起確切的信息。

3.4.2 同構(gòu)重復

同構(gòu)重復有四種類型:原型、添加、交替、拼合。這四種類型均可以起到連接會話的作用?；颊咧貜歪t(yī)生以原型和添加為主，拼合為輔，沒有出現(xiàn)交替類型。

3.4.2.1 原型

病人重復醫(yī)生方案。原型重復主要有兩個功能，即確認和贊同。

案例15 醫(yī):這兩年沒避孕也沒再懷過？

患:對。

醫(yī):沒生過？

患:沒生過。

在這一例子中，醫(yī)生詢問患者既往生育史，醫(yī)生先問了“沒再懷過”得到回答后，進一步確認說到“沒生過”，患者重復原話，確認了醫(yī)生的理解。原型重復的功能是確認。

3.4.2.2 添加

在收錄的語料中，患者的添加重復多次出現(xiàn)，這些重復有一個共同的功能，就是確認前一輪談話的信息或問題。

案例16 醫(yī):那懷孕多長時間？

患:您是說第一個懷孕多長時間流的么，應(yīng)該是50多天吧。

在前兩輪對話中，病人兩次回應(yīng)了醫(yī)生的提問，在這兩輪談話中，醫(yī)患雙方在談?wù)摰谝淮螒言校t(yī)生希望知道其懷孕到流產(chǎn)的時間，但是患者對醫(yī)生的問題不太理解，所以患者通過添加重復的方式向醫(yī)生核實提問內(nèi)容，隨后提供相應(yīng)的信息。

3.4.3 主位-述位重復

重復的對象可以是一個句子、短語或單詞。在這一種重復中，以前的述位變?yōu)樾乱惠唽υ捴械闹魑?，推動對話互動的進行。

案例17 醫(yī):您先去彩超室刷卡

患:彩超室刷卡?

這個例子展示了患者如何使用上一輪對話中的述位為新的主位并開展新的一輪對話。只有當患者完全理解醫(yī)生所說的話題之后，患者才能進行這種重復。因此，此類重復最重要的一個功能就是表現(xiàn)患者對當前話題的理解，確認并接受前一輪談話的內(nèi)容，并使醫(yī)生確認下一輪行為的目標，對患者進行進一步的指導或治療。

4 結(jié)論

對28例醫(yī)患會話分析數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生重復患者共37處，患者重復醫(yī)生共103處。從數(shù)量上看，患者重復醫(yī)生的次數(shù)遠多于醫(yī)生重復患者的次數(shù)，在一定程度上揭示了醫(yī)患在對話中的不平等關(guān)系[14]。具體來看，醫(yī)生和患者發(fā)出的重復話語在語形、語義和功能三方面也呈現(xiàn)出不同的特征。

對語用重復的分析表明，不同語用重復的主體并不一致，這與醫(yī)生和患者主體的身份差異和醫(yī)患對話的特點有關(guān)。在25個主位-述位重復中，醫(yī)生重復患者占比較大，主要是醫(yī)生利用其專業(yè)知識幫助患者解釋病情。在82個焦點重復中，發(fā)起重復的人主要是醫(yī)生。重復的重點主要是醫(yī)生在談話中提出的關(guān)鍵信息。監(jiān)測性重復和監(jiān)測修補重復主要出現(xiàn)在患者自我重復中，這說明患者在談話中緊張和焦慮，需要借助更多的監(jiān)測性重復來維持對話。監(jiān)測性重復使得交流雙方選擇更為準確的表達方式，促進交流的順暢進行并有利于醫(yī)療風險的降低。醫(yī)生的專業(yè)身份在一定程度上確立了在會話中的權(quán)威性[1]。在醫(yī)患對話中醫(yī)生處于主導地位，而患者往往需要通過重復醫(yī)生的話表示疑問、確認信息或延續(xù)對話。正如本文分析所示，重復對醫(yī)患交流有利有弊，醫(yī)生的重復有時可以強調(diào)重要信息，更好地向患者傳達疾病知識，而患者的重復有時可以讓其尋找合適的表達方式，讓醫(yī)生更好地了解其經(jīng)歷，有助于診斷與溝通；同時，重復也可能暗示溝通的障礙與權(quán)利關(guān)系的不對等。醫(yī)生可以根據(jù)具體的情景來選擇其重復策略，以促進醫(yī)患溝通的順利開展。

本研究揭示了醫(yī)患對話中呈現(xiàn)出的醫(yī)患不平等關(guān)系。近年來，醫(yī)學界出現(xiàn)了生物心理社會醫(yī)學[15]模式轉(zhuǎn)向，這就要求醫(yī)學界不僅要注重疾病的生物醫(yī)學因素，還要注意患者的心理狀況、所處環(huán)境和社會背景。正確使用醫(yī)師的專業(yè)權(quán)威和注意患者在談話中的地位可能會改善醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)患間平等的交流[16-17]。

該研究的結(jié)果對改善醫(yī)患關(guān)系有一定的意義。醫(yī)生和患者在交流中，應(yīng)該認識并了解會話“重復”現(xiàn)象所涵蓋的意義和實施的功能。醫(yī)生適當對患者的重復和自我的重復進行分析，有助于分析對話中患者的心理狀況以了解其真正需求。同時，醫(yī)生如果清楚每種重復的意義，就可以在恰當時機采取恰當?shù)闹貜筒呗詠硖岣呓涣鞯馁|(zhì)量，提升患者的就醫(yī)滿意度。本研究從微觀會話分析入手，透視會話中的“重復”這一現(xiàn)象，所采用的編碼體系和分析框架對未來相關(guān)研究具有一定的借鑒意義，研究發(fā)現(xiàn)有望在理論和實踐層面進一步促進我國醫(yī)患交流研究的縱深發(fā)展。