劉 刃 呼思樂

對醫(yī)案進(jìn)行敘事分析是基于醫(yī)案的醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)研究不可忽視的內(nèi)容。中醫(yī)醫(yī)案是一種闡述中醫(yī)醫(yī)療行為的敘事文本。醫(yī)生在撰寫醫(yī)案時(shí)，以闡釋診療思維為追求，會(huì)從患者眾多的病情信息中挑選出對醫(yī)生具有較大診斷價(jià)值的四診信息及記錄其診療方案[1]2。作為在病歷基礎(chǔ)上升華出的文本資料[2]，醫(yī)案比病歷更能直接地反映醫(yī)家的診療思維[1]2，是臨床診療思維研究重要的資料[3]。目前，醫(yī)案主要的研究方法是個(gè)人領(lǐng)悟方法[4]、數(shù)據(jù)挖掘方法[5]。醫(yī)案研究者期待通過這些方法能夠從醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)、總結(jié)出醫(yī)案故事的故事邏輯。但敘事文本的邏輯除了故事邏輯外，還包括敘述邏輯[6]。有學(xué)者提出，敘述形式能夠比內(nèi)容更能反映敘述者的心理世界、心理活動(dòng)[7]。因?yàn)獒t(yī)案記錄許可醫(yī)生自由地?cái)⑹龌颊卟∏?，故醫(yī)生之間的醫(yī)案敘述形式、邏輯可能存在差異。分析這些差異有利于讀出醫(yī)案的“潛臺(tái)詞”(如偏好、動(dòng)機(jī)等)，最大限度地挖掘出每一則醫(yī)案隱藏的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，間接地佐證和完善基于故事內(nèi)容的分析結(jié)果。但較少有研究者采用醫(yī)案內(nèi)容分析與醫(yī)案敘事分析共結(jié)合的方法進(jìn)行醫(yī)案研究。其原因之一是醫(yī)案敘事分析方法有待得到重視與完善。

敘事醫(yī)學(xué)的“細(xì)讀”方法可完善醫(yī)案的敘事分析方法。敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注如何幫助醫(yī)生具有或提高吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的能力。20世紀(jì)90年代，敘事學(xué)研究的中心從法國轉(zhuǎn)變成北美；其研究范圍也逐步擴(kuò)大并衍生出醫(yī)學(xué)心理敘事研究[8]。在“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”運(yùn)動(dòng)的影響下，為了讓醫(yī)生更好地感知、回應(yīng)患者的故事，麗塔·卡倫借鑒文學(xué)分析、文學(xué)批判的方法，提出敘事醫(yī)學(xué)的概念及提出通過“細(xì)讀”、“關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬”、“平行病歷”等方法能夠提高醫(yī)生對患者表達(dá)內(nèi)容及形式的覺察力[9]4-5。其中的細(xì)讀方法充分繼承了文學(xué)的文本敘事分析方法，對醫(yī)案敘事分析方法的構(gòu)建與完善最具有借鑒價(jià)值。細(xì)讀方法是通過借鑒文學(xué)文本敘述分析的方法來幫助醫(yī)生接受并理解別人講述的故事。細(xì)讀是20世紀(jì)40年代新批判學(xué)家提出的閱讀形式。它要求讀者不僅要關(guān)注文本的詞語與情節(jié)，還要關(guān)注文本文學(xué)設(shè)置的各個(gè)方面，如含混、反諷、悖論、詞語本身的“語氣”等。細(xì)讀方法的提出，讓文本研究者能夠意識到文本敘事的研究脫離不了文本所處的世界，能夠從歷史、文化、性別等角度對文本進(jìn)行研究。卡倫認(rèn)為醫(yī)生需要細(xì)讀出患者敘事的框架、形式、時(shí)間、情節(jié)和意愿，并基于此總結(jié)出敘事的時(shí)間性、獨(dú)特性、 因果關(guān)系/偶然性、主體間性和倫理性等特征[9]150-183。

通過借鑒敘事醫(yī)學(xué)提出的“細(xì)讀”方法,初步形成醫(yī)案的敘事分析方法。

1 分析醫(yī)案的“框架”

在敘事醫(yī)學(xué)中，文本的框架是指文本的歷史性。在對框架的研究中，需要讀者注意文本的來源與去向，如文本來自哪里，文本是如何出現(xiàn)的，文本回答了什么問題，作者的意圖，作者對事件、人物、時(shí)間段、情感的界定，被遺漏敘述的信息。

基于“文本的歷史性”的概念與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出醫(yī)案敘事研究要關(guān)注能夠劃定醫(yī)案的典型性與醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)成熟度的敘事信息。這些信息能夠幫助研究者篩選出醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)成熟時(shí)的典型醫(yī)案，能夠評估總結(jié)出的醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值?？梢砸葬t(yī)案的出處作為醫(yī)案典型性判斷的依據(jù)。如若該醫(yī)案收錄于醫(yī)家代表性著作或以該醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主題的論文中，則可認(rèn)為該醫(yī)案所蘊(yùn)含的診療經(jīng)驗(yàn)具有較高的學(xué)術(shù)代表性。“醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)成熟度”的判斷依據(jù)可為：該案為醫(yī)家近些年的醫(yī)案;若該案為非近些年的醫(yī)案，但該案所揭示的醫(yī)家診療經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)家最新的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)內(nèi)容一致。只要滿足上述一個(gè)依據(jù)，則提示該醫(yī)案所蘊(yùn)含的診療經(jīng)驗(yàn)較成熟，該醫(yī)案具有較大的分析價(jià)值?！俺墒於取迸袛嘁罁?jù)中“近些年”的具體數(shù)值，可結(jié)合課題需求與醫(yī)家個(gè)人情況進(jìn)行設(shè)定。

基于框架中的 “文本來自哪里”、“文本是如何出現(xiàn)”與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出醫(yī)案研讀者在研讀時(shí)要一如既往地關(guān)注醫(yī)家的一般信息，如醫(yī)家姓名、出生年份/朝代、學(xué)術(shù)流派，要加強(qiáng)對醫(yī)案來源版本選擇的重視，增加關(guān)于醫(yī)家名譽(yù)度、醫(yī)案敘事者與診療者是否為同一人的判斷。在醫(yī)案分析時(shí)，常會(huì)根據(jù)醫(yī)家生活朝代、流派進(jìn)行醫(yī)案分類[10-11]。了解醫(yī)案的朝代,是為了比較各朝代醫(yī)家的診療特點(diǎn)[12]，明確診療方法的演變軌跡。對于同一個(gè)疾病,比較多個(gè)流派醫(yī)家的醫(yī)案可探討他們之間辨治思路與用藥的差別[13]。結(jié)合文獻(xiàn)版本學(xué)[14]對版本的重視與《古今醫(yī)案按》納入醫(yī)案的標(biāo)準(zhǔn)[1]142，得出醫(yī)案的版本與醫(yī)家的名譽(yù)度是判斷醫(yī)案“文本價(jià)值”的重要依據(jù)。在研究古代醫(yī)案時(shí)，尤其要重視醫(yī)案書籍版本的選擇。這是因?yàn)楹玫陌姹灸軌驕p少文本的錯(cuò)漏，保障了研究此醫(yī)案的價(jià)值。在判斷古代醫(yī)案版本優(yōu)劣時(shí)，可以是否為第一手資料、版本時(shí)間是否較早為依據(jù)[15]進(jìn)行判斷。在判斷現(xiàn)代醫(yī)案版本優(yōu)劣時(shí)，可參考雜志、出版社的權(quán)重度。無論何種依據(jù)，版本優(yōu)劣的核心判斷依據(jù)還是醫(yī)案內(nèi)容記錄的錯(cuò)漏程度。當(dāng)有多個(gè)版本時(shí)，要先進(jìn)行版本的比較以確定要研讀的醫(yī)案版本。醫(yī)家的名譽(yù)度高低可通過醫(yī)家是否出現(xiàn)在《各家學(xué)說》教材、是否為某個(gè)流派的創(chuàng)始人或重要傳承人、是否被政府授予與其醫(yī)學(xué)技術(shù)水平評價(jià)相關(guān)的榮譽(yù)、患者口碑為依據(jù)進(jìn)行判斷。此外,醫(yī)案研究者還需判斷“敘述者與診療者是否為同一人”。在古今醫(yī)案中，都存在由醫(yī)家弟子、學(xué)生代為記錄的醫(yī)案。當(dāng)敘述者與診療者不是同一人時(shí),醫(yī)案研究者需要研究敘述者與診療者的關(guān)系, 察覺出敘述者如何參與到故事中(他在診療中的定位)、敘述者對事件有多接近(故事情節(jié)中的行動(dòng))、“敘述者對醫(yī)家有多了解、敘述者的聚焦點(diǎn)、立場及其變化是否與醫(yī)家一樣。在沒有被醫(yī)家審定的醫(yī)案里，其記錄的內(nèi)容與醫(yī)家要記錄的內(nèi)容存在不一致的可能性較大。當(dāng)敘事者與診療醫(yī)家為同一人時(shí)，研究者需要關(guān)注醫(yī)案敘事的獨(dú)特聚焦點(diǎn)、立場及其變化。這些信息都蘊(yùn)含著醫(yī)家獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)。

基于框架中作者對事件的界定、文本回答了什么問題、作者的意圖、被遺漏敘述的信息等分析內(nèi)容與醫(yī)案分析的常規(guī)需求，醫(yī)案研讀者要明確醫(yī)案中用語的含義，收集、記錄醫(yī)案的主訴、診斷、療效、醫(yī)生診斷、治療所關(guān)心的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)文本敘事遺漏的內(nèi)容。明確用語的含義需要判斷是否存在字詞的混用，如古代中含義為丹砂之末的真朱與含義為蚌珠的真珠存在嚴(yán)重的混用[16]，還需要判斷研讀者與醫(yī)案記錄者之間是否可能因?yàn)槲幕髯兗敖逃?jīng)歷的差異而對某些用語含義的理解存在差異或理解困難[17]。除了“逐字”理解用語含義外，還需要醫(yī)案研讀者翻閱其他資料，從醫(yī)案記錄者的角度來理解詞語的含義。例如，與道教相關(guān)的用語在每個(gè)朝代可能有不同的含義。此時(shí)，研讀者需要通過查閱道教相關(guān)文獻(xiàn)來明確在記錄者的朝代里該道家詞語的含義與功能?！搬t(yī)生治療、診斷所關(guān)心的內(nèi)容”可從病情記錄中的辨證論治解析或按語中找到答案。其中，反復(fù)出現(xiàn)的用語尤其值得醫(yī)案研究者的關(guān)注。這些內(nèi)容的明確，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)家行之有效的診療思路、技巧。主訴、診斷、療效等是醫(yī)案的核心信息，回答了本次診療有效地解決了什么問題。值得注意的是，古代醫(yī)案常記載新穎的、有效的診療行為[18]。故即使古代醫(yī)案文本缺失了療效診斷的依據(jù)，醫(yī)案研究者仍可判定該案診療有效。文本遺漏內(nèi)容是指按照醫(yī)療常規(guī)，醫(yī)家應(yīng)該表述而未表述、應(yīng)該詳細(xì)而未詳細(xì)的內(nèi)容。一個(gè)癥狀記錄的詳略常與醫(yī)家的診療策略有關(guān)。如當(dāng)代醫(yī)家撰寫胸痹醫(yī)案時(shí)，常會(huì)記錄舌象信息；但古代醫(yī)家在胸痹醫(yī)案里較少記錄舌象信息[19]。從這可推測出，相對于古代醫(yī)家，當(dāng)代醫(yī)家在胸痹病診療時(shí)更重視參考舌象。

2 分析醫(yī)案的“形式”

文本的“形式”也是文本細(xì)讀時(shí)需要分析的內(nèi)容。文本的形式包括體裁、可見結(jié)構(gòu)(章節(jié)、頁碼、段落長短等內(nèi)容)、用詞等。基于此與醫(yī)案記錄形式，提出在醫(yī)案研讀時(shí)，醫(yī)案研究者要辨析醫(yī)案的“敘事形式”、關(guān)注醫(yī)案“所處章節(jié)、頁碼”、“段落長短”、“用語”。歷代醫(yī)案的敘事形式不盡相同[20]，一般可分為實(shí)錄式、追憶式、病歷式。實(shí)錄式醫(yī)案是醫(yī)家出診時(shí)當(dāng)場留下的文字資料，能忠實(shí)反映醫(yī)家診療的原貌[1]13。追憶式醫(yī)案為診療者追憶診療過程與效果的文字資料。病歷式醫(yī)案為仿照西醫(yī)病歷格式撰寫的醫(yī)案[1]25。雖然病歷式醫(yī)案記載較為全面,但“辨”與“論”的比重有所下降, 可讀性受到影響。識別醫(yī)案的敘事形式有利于選擇醫(yī)案的閱讀順序,也可評估其可讀性。關(guān)注醫(yī)案“所處章節(jié)、頁碼”則知道醫(yī)家將此醫(yī)案佐證哪些思想、觀念。醫(yī)案被放置的位置能夠間接反映其佐證某學(xué)術(shù)思想的能力。在論證相同主題時(shí),典型的、佐證能力強(qiáng)的醫(yī)案一般會(huì)被放置在同組醫(yī)案的前面。比較行距、段落長短則可形成病情信息個(gè)數(shù)與藥物個(gè)數(shù)的比較、初診與復(fù)診記錄內(nèi)容詳略的比較，進(jìn)而推測出醫(yī)家診療思維中診斷信息量與用藥量之間的關(guān)系,醫(yī)家首診與復(fù)診所需的信息量的差別。基于敘事醫(yī)學(xué)“用語”的分析內(nèi)容，提出醫(yī)案“用語”的分析內(nèi)容包括方言、名語典故、引用、用語的情緒和比喻。因?yàn)楫?dāng)代有“醫(yī)療記錄要術(shù)語化”的要求，故在正規(guī)出版的當(dāng)代醫(yī)案中方言并不多見，但在古代醫(yī)案有可能見到。因此，醫(yī)案研究者要了解方言在特定語境中的含義，以免造成理解錯(cuò)誤[21]，遺漏了蘊(yùn)含在方言中的描述細(xì)節(jié)[22]。梳理醫(yī)案中的名言典故、用語引用來源可了解醫(yī)家的知識來源。如清代胸痹醫(yī)案中出現(xiàn)“陽微陰弦”、“從仲景胸痹癥”[23]等詞匯時(shí)，可推測醫(yī)家在診療時(shí)有聯(lián)想到張仲景提出的胸痹病機(jī)“陽微陰弦”及相應(yīng)的診療理論。此時(shí),研讀者可將醫(yī)案病情與張仲景的條文進(jìn)行比照，得出醫(yī)家個(gè)人的診療經(jīng)驗(yàn)或其運(yùn)用仲景知識的策略。在故事性較強(qiáng)的醫(yī)案中,會(huì)出現(xiàn)情緒濃烈的語句，如“孫君獨(dú)許其生,果藥王再世哉”[24]。通過分析情緒用語,可了解他人或醫(yī)家對本次診療的評價(jià)，或感受到醫(yī)家救助生命的急迫與慈悲。中醫(yī)存在隱喻。陰陽五行是中醫(yī)最常用的隱喻。隱喻的語言可存在于醫(yī)案書中，如《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》[25]?！半[喻”能夠幫助研究者理解患者病情，如“患項(xiàng)背強(qiáng),按之則堅(jiān)，恰如入板”[26]，“由是相傳有權(quán),而將軍聽其節(jié)制”[27]?！皩④姟笔恰案尾亍钡碾[喻，描述了肝藏功能得到調(diào)和的情況。

3 分析醫(yī)案的“時(shí)間”

在敘事醫(yī)學(xué)的細(xì)讀中，文本的“時(shí)間”包括描述的順序、事物持續(xù)的時(shí)間、故事跨越的時(shí)間、話語時(shí)間與速度?；诖伺c醫(yī)案分析的常規(guī)需求，提出在醫(yī)案研讀時(shí)，要關(guān)注病情發(fā)生的順序、記錄閱讀的順序、關(guān)注信息的記錄順序、癥狀持續(xù)時(shí)間、每次用藥時(shí)長、本次診療與復(fù)診的間隔時(shí)長與持續(xù)研讀醫(yī)案的時(shí)長。其中，病情發(fā)生的順序提示了病機(jī)。不同的病機(jī)有不同的診療方法。醫(yī)案閱讀的順序影響醫(yī)案閱讀的效率。不同敘事形式的醫(yī)案有不同的最佳醫(yī)案閱讀順序。如對于一些四診記錄簡略的醫(yī)案較適合逆讀法(先看處方用藥,然后再看四診信息)[1]95-97?！跋葘懙男畔⑹轻t(yī)家比較重視的信息”的假設(shè)讓“信息記錄順序”的分析具有必要性，能夠窺看四診信息在醫(yī)家潛意識中的診斷貢獻(xiàn)度?！鞍Y狀持續(xù)時(shí)間”能夠讓醫(yī)案研究者明確哪些癥狀是長期存在的癥狀，哪些癥狀是近期出現(xiàn)的癥狀。明確這些信息能夠指導(dǎo)診斷，如葉天士醫(yī)案“大便溏滑，已有五年……水谷氣蒸之濕，濕勝遂成五泄，陽氣日微”[28]。長期的泄瀉讓患者由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證?！懊看斡盟帟r(shí)長”、“本次診療與復(fù)診的間隔時(shí)長”等信息的提取是為了更細(xì)致地再現(xiàn)醫(yī)家的診療思路、診療行為，更具體地指導(dǎo)后學(xué)如何在臨床運(yùn)用此醫(yī)案蘊(yùn)含的知識。記錄“持續(xù)研讀醫(yī)案的時(shí)長”可作為研讀質(zhì)量判斷的參考指標(biāo)。

4 分析醫(yī)案的“情節(jié)”

敘事醫(yī)學(xué)的要求，建議在進(jìn)行醫(yī)案的“情節(jié)”研讀時(shí)，除了常規(guī)地關(guān)注文本中明確提出的癥狀、用藥，還要去發(fā)現(xiàn)醫(yī)案中存在的含混、轉(zhuǎn)折、悖論、反諷。含混是指一個(gè)詞語缺少適用的邊界[29]。發(fā)現(xiàn)醫(yī)案的“含混”是指發(fā)現(xiàn)醫(yī)案中表達(dá)不清楚的地方，如缺少癥狀發(fā)生的位置、性質(zhì)等信息。轉(zhuǎn)折在醫(yī)案中可體現(xiàn)為治療方案的變更、首診的誤治與復(fù)診治療的正確性。悖論較公認(rèn)的解釋是“一組相悖而又看似正確的論點(diǎn)”[30]。反諷是通過一種正面贊揚(yáng)的形式表達(dá)相反的意思[31]。醫(yī)案研讀者從含混、悖論中可發(fā)現(xiàn)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)表達(dá)的盲區(qū)和矛盾，從轉(zhuǎn)折和反諷中可發(fā)現(xiàn)決策要點(diǎn)、醫(yī)家的態(tài)度及獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為,獲取完整的情節(jié)與將含混的情節(jié)清晰化，需要醫(yī)生具有良好的認(rèn)知能力、情感想象力、性格研究能力?！夺t(yī)案助讀》[1]146建議，在研讀醫(yī)案前，醫(yī)案研讀者要對該案的診療者有一定的“知識儲(chǔ)備”，如了解其學(xué)術(shù)淵源、成才模式、崇尚的學(xué)說與理法及擅長之處?；谏鲜鲇^點(diǎn)，提出在進(jìn)行醫(yī)案敘事研究時(shí),尤其在分析醫(yī)案的情節(jié)時(shí),要記錄研讀者的知識儲(chǔ)備情況、思維發(fā)揮情況。思維發(fā)揮情況的評估內(nèi)容包括邏輯分析的程度及想象、換位思考的程度。良好的知識儲(chǔ)備與思維發(fā)揮有利于醫(yī)案研究者穿越時(shí)空，身臨其境般地參與到醫(yī)案的診療中,進(jìn)而更準(zhǔn)確地分析或感悟出醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)。

5 分析醫(yī)案的“意愿”及敘事特征

在敘事醫(yī)學(xué)中,“意愿”的分析內(nèi)容包括創(chuàng)造這個(gè)文本實(shí)現(xiàn)了作者什么愿望，讀者閱讀這個(gè)文本得到了什么滿足?；卺t(yī)案常規(guī)任務(wù)，提出醫(yī)案研究者要關(guān)注醫(yī)案敘事者的意愿與評估醫(yī)案研究結(jié)論對自己的價(jià)值與影響。對按語的關(guān)注、對“醫(yī)案所處章節(jié)”的把握能夠幫助醫(yī)案研讀者發(fā)現(xiàn)作者的創(chuàng)作意愿。醫(yī)案研讀的目的、立場影響醫(yī)案研讀者關(guān)注的內(nèi)容、結(jié)論與研讀的認(rèn)真程度，如以批判為立場、目的的醫(yī)案研讀者更會(huì)關(guān)注醫(yī)案診療方法是否存在過錯(cuò)；以尋求啟發(fā)為目的的醫(yī)案研讀者更關(guān)注診療的新穎性。醫(yī)案閱讀的立場一般可分為：尋求啟發(fā)、尋求支持、批判、無期許四種。醫(yī)案研讀者在醫(yī)案研究的全程都要關(guān)注自己在文本閱讀中的情感、認(rèn)知、需求及其變化過程。結(jié)合醫(yī)案研讀的影響因素，建議醫(yī)案研究者在對醫(yī)案進(jìn)行第一次研讀前要寫下其“醫(yī)案研讀目的與態(tài)度”、“閱讀本案前的相關(guān)認(rèn)識”，并在研讀后，評價(jià)自己在研讀過程中是否緊緊地圍繞研究目的進(jìn)行了研讀、研讀后研究目標(biāo)的達(dá)成度及自身對相關(guān)問題認(rèn)識的變化。

啟發(fā)于臨床經(jīng)驗(yàn)研究評估要素與敘事特征(時(shí)間性、獨(dú)特性、因果關(guān)系/偶然性、倫理性、主體間性等)，若研讀的結(jié)論與研究目標(biāo)相關(guān)，那么研讀者接下來要評價(jià)醫(yī)家診療過程的真實(shí)性，診療方法的合理性、倫理性、獨(dú)特性、運(yùn)用時(shí)點(diǎn)，臨床療效的必然性、高效性及醫(yī)案研讀結(jié)論的可靠性。這是因?yàn)楣沤襻t(yī)案中存在不真實(shí)，夸大療效的醫(yī)案[32]。醫(yī)案的真實(shí)性是醫(yī)案研究重要的納入標(biāo)準(zhǔn)之一[33]。內(nèi)容怪誕不經(jīng)、被過度修飾，醫(yī)案的敘述風(fēng)格與敘述者平素?cái)⑹鲲L(fēng)格不一致的醫(yī)案多為非真實(shí)性的醫(yī)案[34]。診療的倫理性與合理性是指診療行為能夠符合醫(yī)患個(gè)人的期待，符合行業(yè)主流的要求及社會(huì)對善的標(biāo)準(zhǔn)[35]。研讀者需要從醫(yī)案中，判斷醫(yī)生的行為是否符合當(dāng)下的倫理規(guī)則，進(jìn)而判斷本案的診療技術(shù)、診療經(jīng)驗(yàn)是否在當(dāng)代具有推廣性及本案的倫理觀是否對未來醫(yī)療行為、醫(yī)療倫理具有啟發(fā)性。敘事醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性是指對每一個(gè)患者的不可復(fù)制性的探討。醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與敘事醫(yī)學(xué)都強(qiáng)調(diào)“獨(dú)特性”。敘事醫(yī)學(xué)通過獲得患者的獨(dú)特性來適度軟化生物醫(yī)學(xué)范式推崇的標(biāo)準(zhǔn)化、齊一性[36]。病情、患者(及其家屬)當(dāng)下的意愿及醫(yī)生當(dāng)下的診療偏好形成了某次醫(yī)學(xué)決策的獨(dú)特性。故在醫(yī)案研究中，研讀者需要總結(jié)的獨(dú)特性包括三個(gè)方面：患者病情的獨(dú)特性、患者及家屬需求的獨(dú)特性與醫(yī)家診療偏好的獨(dú)特性。隨著醫(yī)患共同決策的理念逐步被接受，診療方案的形成會(huì)越來越受到患者、家屬意見的影響，在醫(yī)案研讀中要關(guān)注“患者對健康的擔(dān)心、恐懼”、“患者對醫(yī)生的信任與期特”、“患者的性別、生活、工作與教育背景”、“患者對工作、生活的態(tài)度及對死亡、疾苦的反應(yīng)、認(rèn)識、態(tài)度”、“患者與家庭的關(guān)系”、“他的家庭對患者的期待”對醫(yī)生決策的影響。啟發(fā)于敘事的時(shí)間性特征，醫(yī)案研究者要重視總結(jié)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的“運(yùn)用時(shí)點(diǎn)”。啟發(fā)于敘事醫(yī)學(xué)的“必然性/偶然性”概念，醫(yī)案研讀者要判斷醫(yī)案療效的必然性。這是評估醫(yī)家的診療經(jīng)驗(yàn)是否與高療效存在因果關(guān)系。這可通過收集類案來證明。醫(yī)案敘事分析受到個(gè)人知識、立場、敘事分析能力的影響。故當(dāng)我們得出上述內(nèi)容時(shí)，我們需要反思自己與醫(yī)案文本、醫(yī)案結(jié)論的關(guān)系，如反思是否因個(gè)人偏好、誤解與忽略讓研究結(jié)論失真，想象自己與高年資研究者、其他立場的研究者對本醫(yī)案分析結(jié)論的差異。

6 結(jié)語

借鑒敘事醫(yī)學(xué)“細(xì)讀”方法所形成的醫(yī)案敘事分析方法，豐富了醫(yī)案研讀方法的內(nèi)涵，讓醫(yī)案研讀與休閑式的醫(yī)案閱讀有了更多的差異。當(dāng)敘事醫(yī)學(xué)的細(xì)讀與醫(yī)案研讀進(jìn)行系統(tǒng)、有重點(diǎn)的結(jié)合時(shí)，醫(yī)案研讀方法不再無框架無步驟，且能讓研讀者從醫(yī)案研讀中獲得更豐富的、更精確的專家診療策略認(rèn)識。

借鑒敘事醫(yī)學(xué)“細(xì)讀”方法所形成的醫(yī)案敘事分析方法是可掌握的。敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“細(xì)讀”等技巧是可以被非文學(xué)專業(yè)的人員掌握的[9]283。與敘事醫(yī)學(xué)細(xì)讀方法的學(xué)習(xí)一樣，隨著對細(xì)讀內(nèi)容的熟悉，醫(yī)案研讀者會(huì)更高效地運(yùn)用本方法分析醫(yī)案。另外，將上述細(xì)讀要點(diǎn)制作成《醫(yī)案敘事分析表》可幫助醫(yī)案研讀者學(xué)習(xí)與運(yùn)用本方法,見表1。

值得注意的是，在將敘述特征與醫(yī)家認(rèn)知、態(tài)度進(jìn)行關(guān)聯(lián)與分析時(shí)，我們需要判斷敘述者是否存在相關(guān)的敘述認(rèn)知與習(xí)慣。比如在醫(yī)案方藥君臣的分析中，常認(rèn)為寫在第一個(gè)位置藥物為君藥。這是因?yàn)樵诋?dāng)代，將君藥寫在處方前位的處方記錄方法被列入到法規(guī)中，要求被廣泛執(zhí)行[37]。但嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯空咭欢〞?huì)在明確敘述者會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)處方記錄方法后，其才會(huì)依據(jù)某個(gè)醫(yī)案的藥物記錄順序去推測醫(yī)家診治該案患者的核心藥物。

醫(yī)案敘事分析可與醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘方法相結(jié)合，如敘事分析為醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究篩選出了典型的醫(yī)案，輔助了術(shù)語規(guī)范的工作。醫(yī)案敘事分析方法的提出也促進(jìn)了醫(yī)案撰寫方法的發(fā)展，如提醒醫(yī)案撰寫者要重視記錄患者價(jià)值觀、家屬的期待。

表1 醫(yī)案敘事分析表

醫(yī)案敘事分析表 表格編號:1 醫(yī)案編號2 研讀開始時(shí)間3 醫(yī)家姓名7 主訴10 分析立場11 研究主題及目標(biāo)清晰度4 醫(yī)家學(xué)派5 敘事者與診療者是否為同一人是( )否( )無法判斷( )8 疾病診斷12 文本價(jià)值(版本優(yōu)劣及醫(yī)家美譽(yù)度)13 該時(shí)期,醫(yī)家解決該問題的經(jīng)驗(yàn)成熟度6 診療發(fā)生時(shí)間9 療效14 醫(yī)案的典型性15 對研究主題的認(rèn)識16 對本醫(yī)案內(nèi)容與研讀結(jié)論的記憶17 知識儲(chǔ)備(醫(yī)家的與研究主題相關(guān)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及論述)18 明晰字義及詞義19 發(fā)現(xiàn)隱喻(比喻性語言、意象)20 分析措辭(方言、意識流、成語典故、用語引用來源、情緒用語)21 患者價(jià)值觀細(xì)節(jié)(1)患者對健康的擔(dān)心、恐懼是: (2)患者的信任與期待是: (3)患者性別、生活、工作與教育背景: (4)患者對工作、生活的態(tài)度及對死亡、疾苦的反應(yīng)、認(rèn)識、態(tài)度是: (5)患者與家庭的關(guān)系: (6)患者的家庭對患者的期待是: 22 醫(yī)生診療價(jià)值觀(1)醫(yī)生治療、診斷所關(guān)心的內(nèi)容: (2)醫(yī)家診斷依據(jù): (3)醫(yī)生對癥狀時(shí)間性信息的記錄: 23 醫(yī)案敘事情況(1)醫(yī)案出現(xiàn)在雜志/書籍第個(gè)欄目/章節(jié)的第個(gè)文章/標(biāo)題里,其序號是。欄目/章節(jié)名稱是。文章/標(biāo)題名稱是 。(2)本案為實(shí)錄式( )、 追憶式( )、病歷式醫(yī)案( )(3)情節(jié)主要是: (4)所呈現(xiàn)的情節(jié)和人物 : (5)敘事者如何參與故事(他在診療中的定位)、對事件有多接近(故事情節(jié)中的行動(dòng))、對人物有多了解、他的視點(diǎn)或聚焦點(diǎn)是什么、立場變化: (6)行距、段落長短及內(nèi)容變化 (初診中癥狀與方藥、初診與復(fù)診): (7)癥狀記錄順序、癥狀發(fā)生順序、癥狀持續(xù)時(shí)間: (8)文本記錄遺漏、含混、轉(zhuǎn)折、悖論、反諷之處: 基于上述敘事分析,結(jié)合內(nèi)容分析,得出 24 本案獨(dú)特性: 25 本案診療方案與療效之間的必然性與偶然性: 26 本案診療的倫理性: 27 他人可能研讀出的內(nèi)容是: 閱讀后復(fù)盤28 閱讀順序29 思維發(fā)揮情況30 你對研究主題認(rèn)識的變化31 目標(biāo)達(dá)成度33 研讀結(jié)束時(shí)間34 研讀者簽字32 自由總結(jié)