李再昭 周 亮 費(fèi)冬雪

1 中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南省長(zhǎng)沙市 410078；2 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；3 廣州市惠愛醫(yī)院

糖尿病是一種慢性終身性疾病，其并發(fā)癥危害大，重者可致殘甚至致死。近年來，糖尿病患病率增長(zhǎng)迅速。據(jù)IDF報(bào)告，2017年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.14億，糖尿病已成為嚴(yán)重影響人們身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者是自殺高風(fēng)險(xiǎn)人群[1]。自殺對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)都將帶來嚴(yán)重不良影響。自殺意念是自殺行為的前奏，是發(fā)生自殺行為的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]，也是自殺企圖和自殺死亡的重要預(yù)測(cè)因子[3]。

目前，國(guó)外糖尿病自殺意念相關(guān)的報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)少見糖尿病患者自殺相關(guān)研究，本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外糖尿病患者自殺意念研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為制訂有針對(duì)性的糖尿病患者自殺的早期預(yù)防和控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 自殺意念現(xiàn)況

由于評(píng)估工具及研究對(duì)象等不同，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率高低不一。國(guó)外有研究顯示， 全球自殺意念中位患病率9.2%，在2型糖尿病患者中，自殺意念的患病率為2.5%～51.4%，中位患病率為18.6%[4]。青少年1型糖尿病患者的自殺意念患病率為26.4%[5]。Pompili等人[6]發(fā)現(xiàn)，門診糖尿病患者自殺意念明顯高于其他一般疾病患者，包括心臟、胃腸和肺炎患者等。國(guó)內(nèi)胡桑等[7]調(diào)查了145例2型糖尿病合并腦梗死患者，其中有自殺意念者18 例(12.41%)。

由此可見，糖尿病患者自殺意念高于普通人群及一般疾病患者，不同糖尿病患病人群自殺意念發(fā)生率差異大，青少年1型糖尿病患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。糖尿病患者自殺意念高，與其長(zhǎng)期病程對(duì)患者經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)關(guān)系、健康狀態(tài)的負(fù)面影響有關(guān)[8]。受疾病本身特點(diǎn)的影響，與2型糖尿病患者相比，1型糖尿病患者需終身接受胰島素治療，血糖波動(dòng)大、起病急，易誘發(fā)酮癥酸中毒，甚至致死，為患者及家屬都帶來了沉重負(fù)擔(dān)。 目前，國(guó)外對(duì)糖尿病自殺相關(guān)研究已相當(dāng)普遍，尤其是近10年來發(fā)展迅速，已成為臨床研究新熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)自殺意念相關(guān)研究主要集中于癌癥、艾滋、學(xué)生等人群，少見有糖尿病自殺報(bào)道。我國(guó)是世界上糖尿病患者最多的國(guó)家，開展糖尿病自殺意念相關(guān)研究對(duì)降低自殺發(fā)生率具有重大意義。

2 自殺意念影響因素

糖尿病受疾病病程、治療及預(yù)后等因素的影響，其自殺意念影響因素與其他人群存在差異。下面從社會(huì)人口學(xué)因素、生理健康狀況、心理社會(huì)因素等方面進(jìn)行總結(jié)。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素 糖尿病患者自殺意念危險(xiǎn)因素與性別、年齡等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)青春期女性比男性自殺意念患病率高[9]，青春期女性激素水平不穩(wěn)定，情緒波動(dòng)大，同時(shí)影響患者血糖控制，導(dǎo)致自殺意念風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡在35～54歲的糖尿病患者自殺意念發(fā)生率更高，男性糖尿病患者出現(xiàn)自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[10]。中年糖尿病患者自殺意念增加，分析原因可能與該年齡階段承受更大家庭、社會(huì)壓力與責(zé)任有關(guān)。妊娠加重糖尿病患者病情，糖尿病使妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)提升，兩者互相影響，形成惡性循環(huán)，對(duì)女性身體、心理帶來嚴(yán)重危害，增加患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是慢性終身性疾病，以長(zhǎng)期自我管理為主，多就診于糖尿病等非心理?？?，加強(qiáng)對(duì)自殺意念高危及保護(hù)因素研究，提高非?？漆t(yī)護(hù)人員、家庭及社會(huì)成員對(duì)自殺意念高風(fēng)險(xiǎn)人群的識(shí)別能力，有利于及早采取干預(yù)措施，降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 生理健康因素

2.2.1 胰島素的使用：Handley等人報(bào)告，使用胰島素的成人自殺意念患病率為20.4%，不使用胰島素的成年人自殺意念的患病率為13.2%[11]?？紤]與胰島素使用復(fù)雜，患者需要更嚴(yán)格的自我管理，更容易發(fā)生低血糖，血糖監(jiān)測(cè)頻次增多有關(guān)，長(zhǎng)期、頻繁的胰島素注射及指尖采血增加患者痛苦體驗(yàn)，同時(shí)使用胰島素在一定程度上反映了疾病的嚴(yán)重程度。

2.2.2 糖化血紅蛋白水平：隨著糖化血紅蛋白水平升高，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率增加[12]。糖化血紅蛋白水平高意味著患者血糖控制差，隨著病程延長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭乃至整個(gè)社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。有研究報(bào)道每增加一種身體合并癥，糖尿病患者自殺意念的概率就增加27%，生活質(zhì)量對(duì)自殺意念有直接負(fù)向影響[13]。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)：低血糖是降糖藥物使用過程中最常見的不良反應(yīng)，患者低血糖自殺容易被誤認(rèn)為藥物正常使用中的不良反應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病患者自殺發(fā)生率可能被嚴(yán)重低估。Tseng等[14]對(duì)1型糖尿病自殺人群研究顯示，有近一半患者選擇了注射過量的胰島素或過度飲酒誘發(fā)嚴(yán)重低血糖作為自殺方法。

胰島素是糖尿病患者常用的降糖藥，降糖藥物作為自殺方法患者很容易獲得，這增加了預(yù)防自殺的難度；同時(shí)其作為常用治療手段用于自殺，易被人忽視，這可能是糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高的一個(gè)重要因素。加強(qiáng)對(duì)自殺高?；颊呤褂玫囊葝u素等高危藥品的妥善監(jiān)督、保管，是降低糖尿病患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。

總體說來，要重視糖尿病患者軀體疾病的早期管理，有效控制血糖，才能降低糖化血紅蛋白水平，延緩糖尿病病情的發(fā)展，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 心理社會(huì)因素 與癌癥相比較，糖尿病雖不會(huì)短期致命，但患者需長(zhǎng)期藥物治療，終身接受嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動(dòng)管理及自我監(jiān)測(cè)，加上疾病后期并發(fā)癥的影響，使患者長(zhǎng)期承受著巨大的身心負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁及絕望情緒。Amer等[15]通過比較2型糖尿病、心血管疾病和癌癥受試者自殺意念的心理社會(huì)預(yù)測(cè)因子，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者自殺意念“嚴(yán)重性”分值最高，糖尿病患者心理健康問題不容忽視。糖尿病與抑郁存在共同致病因素，慢性應(yīng)激和壓力引起胰島素抵抗、多巴胺或海馬神經(jīng)功能障礙，還可影響胰腺β細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致糖尿病和/或抑郁[16]。糖尿病和抑郁癥之間是相互影響的。抑郁癥患者體力活動(dòng)減少，體重增加，某些抗抑郁藥會(huì)影響糖代謝，從而增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[17]，同時(shí)，抑郁會(huì)降低糖尿病患者自我管理能力，導(dǎo)致血糖控制差，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。抑郁是自殺意念最顯著的預(yù)測(cè)因子。糖尿病或抑郁癥單獨(dú)存在時(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)分別為正常人群1.6倍和5.7倍，當(dāng)這兩者同時(shí)存在時(shí)，自殺風(fēng)險(xiǎn)的可能性增加7倍以上[18]。

由此可見，糖尿病伴抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高，需重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者抑郁癥的篩查，及早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)干預(yù)措施。除了抑郁，焦慮或絕望等心理健康問題在糖尿病中也很常見，這也可能導(dǎo)致患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。情緒波動(dòng)影響血糖穩(wěn)定，血糖控制差導(dǎo)致患者心理壓力大，形成惡性循環(huán)，及時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行正確的心理評(píng)估及干預(yù)治療時(shí)，有利于患者病情緩解。糖尿病患者雖是自殺高危人群，但畢竟自殺仍屬極低概率事件，識(shí)別糖尿病自殺意念危險(xiǎn)及保護(hù)因素，有利于更好篩選出自殺高危人群，有針對(duì)性采取預(yù)防、干預(yù)措施，減少自殺發(fā)生。

3 研究中存在的不足及展望

以往的研究對(duì)糖尿病患者自殺意念的現(xiàn)況及影響因素進(jìn)行了較多的調(diào)查和分析，但同時(shí)也存在一些不足。

3.1 自殺意念的評(píng)估體系不完善 首先，不同研究中自殺意念的評(píng)估方法各不相同。對(duì)自殺意念的調(diào)查，有對(duì)單個(gè)問題的回答，也有采用抑郁篩查問卷的一部分，或者運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的訪談工具，同時(shí)自殺意念報(bào)告的時(shí)限有近2周、近1年甚至終生自殺意念的評(píng)估，不同方法的結(jié)果存在較大差異，不利于不同研究中結(jié)果的比較分析。其次，缺乏糖尿病患者特異性量表，同時(shí)大部分自殺意念評(píng)估的量表?xiàng)l目過于直白和敏感，患者可能試圖隱藏自殺的想法，影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后，目前研究多為橫斷面調(diào)查，要對(duì)糖尿病患者自殺意念危險(xiǎn)因素之間的因果關(guān)系做進(jìn)一步了解，需要縱向設(shè)計(jì)研究。

3.2 缺乏自殺意念影響因素的干預(yù)研究 目前大部分研究集中于探討患者自殺意念影響因素，尚缺乏不同糖尿病管理策略對(duì)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用和影響的評(píng)估。糖尿病管理措施在糖尿病治療中起著重要作用，評(píng)估其對(duì)自殺意念的影響作用，對(duì)探討、制定自殺預(yù)防策略有重要參考價(jià)值。

3.3 國(guó)內(nèi)外研究發(fā)展不平衡 目前糖尿病患者自殺意念的研究多來自國(guó)外，而國(guó)內(nèi)少見有報(bào)道。相對(duì)歐美，我國(guó)糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)更迅猛，且漏診率高、控制率低、并發(fā)癥嚴(yán)重，糖尿病相關(guān)衛(wèi)生健康問題日益嚴(yán)峻，糖尿病患者自殺問題不容樂觀。臨床上，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員往往重視的是軀體疾病的管理，而忽視了患者心理疏導(dǎo)。糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病,開展糖尿病及心理疾病等多專科的協(xié)作治療及護(hù)理，改善患者整體健康狀況，同時(shí)對(duì)有自殺意念的患者進(jìn)行有效識(shí)別、管理，是降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的必要手段。

綜上所述，糖尿病患者自殺意念發(fā)生率較高，是自殺的高危人群。然而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病患者自殺意念的相關(guān)研究卻還基本處于空白階段。糖尿病和自殺之間的關(guān)系，不同國(guó)家之間存在相當(dāng)大的差異。探索不同評(píng)估方法對(duì)預(yù)測(cè)糖尿病患者自殺意念的有效性和實(shí)用性、發(fā)展具有針對(duì)性的自殺意念現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素評(píng)估方法是開展該人群自殺意念相關(guān)研究的重要任務(wù)。借鑒國(guó)外和其他人群研究中的經(jīng)驗(yàn)和方法，積極探索我國(guó)文化背景下糖尿病患者自殺意念的影響因素研究是開展我國(guó)糖尿病患者自殺預(yù)防工作重要的一步。