張明明

河南省鄭州市第三人民醫(yī)院血液科 450000

血卟啉病是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病，反復(fù)發(fā)作。本文報(bào)告1例在我院接受治療的急性間歇性卟啉病(AIP)患者。

1 病例資料

患者申某，女，31歲，于2017年8月8日以“間斷嘔吐、腹痛20d余”入我院。在主訴中，20d前(2017年7月13日)患者進(jìn)食后有明顯的嘔吐動(dòng)機(jī)，嘔吐物是胃內(nèi)容物。伴腹脹，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，休息后嘔吐，四肢冰冷，上腹部疼痛，持久而痛苦，有壓痛，沒(méi)有反彈疼痛。遂至鄭大一附院就診，予 CT、彩超等輔助檢查，后經(jīng)“曬尿”檢查診斷為“卟啉病”，經(jīng)鈉補(bǔ)充和高糖治療后，腹痛和嘔吐癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。9d前患者出現(xiàn)抽搐，給予丙戊酸鈉聯(lián)合開(kāi)普蘭治療，后間斷出現(xiàn)幻覺(jué)，遂轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院治療。完善相關(guān)檢查診斷為“急性間歇性卟啉病”給予高糖，補(bǔ)鈉，補(bǔ)鉀，補(bǔ)充維生素等，腹痛、嘔吐和精神癥狀都略有緩解。今為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診以“急性間歇性卟啉病”為診斷收入院。病情發(fā)作時(shí)，患者頭腦清醒，精神不振，疲勞，上肢疼痛，出汗，食物攝入減少，睡眠不佳，尿液無(wú)明顯異常。體重?zé)o明顯變化。既往乙肝病史10余年，近1年出現(xiàn)4次類似腹痛發(fā)作，6個(gè)月前曾診斷為“胰腺炎、胃下垂”。兒童和愛(ài)人健康，沒(méi)有遺傳的家族史和類似的病史。查體：T 37.2℃、P 130次/min、R 23次/min、BP 109/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)。貧血面貌，皮膚黏膜無(wú)黃變，無(wú)皮疹和出血。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫脹。嘴唇蒼白，咽部沒(méi)有充血，雙側(cè)扁桃體腫脹。肺部呼吸音粗糙，沒(méi)有干濕啰音。心率為130次/min，并且在每個(gè)瓣膜的聽(tīng)診區(qū)域沒(méi)有聽(tīng)到節(jié)律。腹部肌肉柔軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝臟和脾臟未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/min。Ⅲ級(jí)肌肉力量，無(wú)下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝關(guān)節(jié)反射正常，未引起病理反射，腦膜刺激呈陰性。血常規(guī)(北京協(xié)和醫(yī)院2017年8月3日)： WBC 6.85×109/ L、 N 72.7%、 L 16.5%、 RBC 3.52×1012/ L、 HGB 88g/ L、 PLT 3.52×109/ L。電解質(zhì)：K 3.5mmol/L、Na 124mmol/L、Cl 84mmol/L。細(xì)胞內(nèi)鋅卟啉：12.8μg/gHb。尿卟啉原：陽(yáng)性。

初步診斷：(1)急性間歇性卟啉?。?2)胃下垂；(3)慢性乙型病毒性肝炎。給予高糖270g/d，同時(shí)予補(bǔ)充維生素、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血壓、心率等對(duì)癥支持治療。間斷出現(xiàn)幻覺(jué)，癲癇間歇性發(fā)作，必要時(shí)予地西泮控制癥狀，同時(shí)予甲潑尼龍40mg/d應(yīng)用。患者的精神癥狀逐漸受到控制，激素和高糖逐漸減少?；颊呒韧腋尾∈?，治療期間患者轉(zhuǎn)氨酶異常增高，ALT 205U/L、AST 152U/L，拒絕抗病毒治療，予保肝藥物口服，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降。原方案治療1個(gè)月半余，高糖及激素逐漸減量，患者癥狀明顯減輕，可下床扶持行走。

2 討論

卟啉癥是血紅素合成途徑中特定酶(常染色體遺傳酶)的缺乏。由卟啉和/或其前體過(guò)度積累引起的一組異質(zhì)性疾病。主要受累組織為紅細(xì)胞和肝臟[1]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚光過(guò)敏、神經(jīng)系統(tǒng)異常。根據(jù)臨床分類，急性間歇性卟啉癥是一種神經(jīng)病性類型，主要由膽汁型脫氨酶(PBG-D)缺乏引起。本例的特點(diǎn)是：(1)陣發(fā)性急性腹痛為首發(fā)癥狀，腹痛的位置不確定，伴有惡心嘔吐。(2)癲癇，低鈉血癥和低鉀血癥同時(shí)出現(xiàn)腹痛。(3) 發(fā)作時(shí)曬尿后尿呈紅色 。(4)有竇性心動(dòng)過(guò)速，膝關(guān)節(jié)反射消失，煩躁和失眠等神經(jīng)精神癥狀。(5)尿膽道強(qiáng)陽(yáng)性。

AIP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，盡管無(wú)法量化δ-氨基乙酰丙酸并檢測(cè)紅細(xì)胞中的膽紅素前體酶活性。據(jù)上述特點(diǎn)不難推斷本例符合 AIP[2-4]。AIP的腹痛是由神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維損傷引起的平滑肌痙攣引起，還可引起便秘和腹脹。許多病例有腸氣積聚，很容易被誤診為急性梗阻，如腸梗阻和開(kāi)放性探查。AIP腹痛的特點(diǎn)是腹痛的位置，并且伴有紅色尿液，伴有紅色尿液的腹痛是AIP的特征。大多數(shù)卟啉病患者在20～40歲時(shí)出現(xiàn)癥狀。常用的藥物有睡眠鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、磺胺藥、雌激素、達(dá)那唑等[5]。治療措施：目前，AIP尚無(wú)特效藥物治療，主要是對(duì)癥治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。(1)避免誘發(fā)因素，尤其是有家族史的因素;(2)高糖飲食或輸注高滲葡萄糖，抑制ALA合成酶;(3)對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，保肝，補(bǔ)液，維持酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂;(4)患者有精神癥狀，可用糖皮質(zhì)激素治療，效果更佳;(5)合并肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，治療應(yīng)補(bǔ)充復(fù)合維生素，后期加強(qiáng)肢體功能鍛煉；(6)嚴(yán)重的血卟啉病患者，當(dāng)出血性肌肉麻痹時(shí)，羥基血紅素治療是搶救患者的有效方法，這種藥物需要進(jìn)口且價(jià)格昂貴，目前不可能常規(guī)使用[6]。

總之，AIP的臨床表現(xiàn)是全身多系統(tǒng)和多器官癥狀，復(fù)雜多樣，輕或重，由于缺乏特異性檢查手段，容易誤診和誤治;對(duì)于不明原因的腹部絞痛、黃疸、肝功能異常、肝脾腫大和自主神經(jīng)損傷，要警惕AIP的可能性。不要輕易得出結(jié)論甚至是剖腹探查，應(yīng)該盡快到大醫(yī)院確診治療。