廖圓兵 張建平 李芬芬 黃家良 汪智文
九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科,江西省九江市 332000
急性胰腺炎(AP)是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴其他器官功能改變的疾病,AP早期診斷和發(fā)現(xiàn)對降低病死率有重要的臨床意義[1]。有研究[2]表明,增強(qiáng)CT檢查AP準(zhǔn)確性明顯強(qiáng)于普通CT檢查;與增強(qiáng)CT相比,MRI在胰腺、胰腺輪廓、胰周積液及胰腺比鄰結(jié)構(gòu)等改變方面具有優(yōu)勢:因此,磁共振膽胰管成像(MRCP)在AP病因診斷中優(yōu)勢明顯。為了解胰膽管匯合夾角和匯合類型與AP的關(guān)系,本文探討MRCP測量急性胰腺炎胰膽管匯合夾角的臨床價值。
1.1 觀察對象 選擇2015 年1月—2017年12月我院收治的AP(A組)患者10例,均經(jīng)臨床、影像及病理等共同診斷為AP。其中男6例,女4例,年齡40~60歲,平均年齡(49.2±3.6)歲。選擇同期本院收治的胰膽管疾病患者(B組)10例,男4例,女6例,年齡40~62歲,平均年齡(48.7±4.5)歲。其中膽囊膽道結(jié)石4例、膽管癌2例、慢性胰腺炎3例和胰腺癌1例。選擇同期本院門診體檢的健康體檢者(C組)10例,男5例,女5例,年齡40~64歲,平均年齡(48.9±2.4)歲。排除胰膽管疾病。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 儀器與檢查方法 MRCP具體掃描方法: 檢查前空腹6~8h,GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(GE Revolution 256排512層CT機(jī),美國)相控陣腹部線圈、加呼吸門控掃描、高壓注射器注射釓噴酸葡胺造影劑10ml,檢查前空腹限飲6~8h,檢查前15 min飲溫開水300ml,15min肌注654-2,MRCP掃描采用重T2WI3D水成像序列、T2WI—FS—呼吸門控系列、T2—單激發(fā)閉氣序列和三維T1WI—梯度回波增強(qiáng)動態(tài)多期掃描序列LAVA序列。掃描參數(shù):層厚8mm,層間隔2mm,獲取DICOM格式圖片,采用Agnosco軟件對MRCP圖片通過配色,測量胰膽管匯合夾角,統(tǒng)計匯合類型。
1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察3組胰膽管匯合夾角、胰膽管匯合類型所占比例,并對AP與胰膽管匯合夾角進(jìn)行相關(guān)性分析。胰膽管匯合類型評定標(biāo)準(zhǔn)[3]:將膽管、胰管分為正常匯合型和異常匯合型,且異常型分為B-P型、P-B型兩種類型。
A、B、C 3組胰膽管匯合夾角分別為(63.19±14.84)°、(60.29±16.32)°和(50.37±15.46)°;A組胰膽管匯合夾角與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B 2組胰膽管匯合夾角大于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胰膽管匯合類型為A組Ⅴ型4例(40.0%),B-P型4例(40.0%),P-B型2例(20.0%);B組Ⅴ型3例(30.0%),B-P型3例(30.0%),P-B型4例(40.0%);C組Ⅴ型7例(70.0%),B-P型2例(20.0%),P-B型1例(10.0%)。A組Ⅴ型、B-P型所占比例高于B組,P-B型所占比例低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);C組Ⅴ型所占比例高于A、B 2組,B-P型、P-B型所占比例均低于A、B 2組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,AP與胰膽管匯合夾角呈正相關(guān)(r=8.401,P<0.05)。
正常的膽總管和胰管以一定的角度匯合于十二指腸壁內(nèi)。但胰膽管合流異常(Pancreaticobiliary maljunction,PBM)是主胰管和膽總管在十二指腸壁外匯合成一過長通道,局部失去Oddi括約肌控制的先天解剖異常。PBM被認(rèn)為與先天性膽管擴(kuò)張癥、膽道癌變、慢性胰腺炎、膽道結(jié)石等膽胰疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[4]。近年來,MRCP是一種非侵入性胰膽管造影新技術(shù),常用來觀察胰膽管匯合處的解剖,了解胰膽管匯合的類型以及PBM的診斷[5]。由于急性胰腺炎的發(fā)病有“共同通道”學(xué)說,MRCP也常用于急性胰腺炎的診斷中[6]。
至今,MRCP診斷中,胰膽管匯合夾角和匯合類型的量化越來越受到臨床關(guān)注[7]。由于膽胰管匯合異常導(dǎo)致膽汁和胰液相互逆流入胰管和膽管,使誘導(dǎo)發(fā)生或加重膽胰疾病。有數(shù)據(jù)表明[8]:MRCP顯示的匯合類型與急性胰腺炎密切相關(guān),胰膽管匯合夾角評價急性胰腺炎的敏感性為75%,特異性為75%所對應(yīng)的胰膽管匯合夾角為57.74°;但在比較胰管擴(kuò)張AP病例與胰管正常AP病例的影像學(xué)表現(xiàn)差異上存在爭議,本組測量胰膽管匯合夾角結(jié)果顯示(63.19±14.84)°,明顯大于胰膽疾病和正常人夾角,表明胰膽管匯合夾角是急性胰腺的診斷依據(jù)之一。本文統(tǒng)計顯示:在AP和胰膽管疾病中胰膽管匯合夾角大于正常健康人匯合夾角,但在AP患者與胰膽管疾病患者的比較中無統(tǒng)計學(xué)差別。因此,胰膽管匯合角度過大(>57.74°)是急性胰腺炎發(fā)病的危險因素。與傳統(tǒng)直接在影像工作站的測量相比,本文采用MRCP的DICOM格式圖片通過Agnosco軟件進(jìn)行放大與顏色分配方案,清楚地顯示胰膽管走形和邊緣,適合描繪管腔中間線,具有準(zhǔn)確測量胰膽管匯合夾角的優(yōu)勢,該方法值得推廣。本組測量健康組匯合夾角為(50.37±15.46)°,低于57.74°,而胰腺炎組、胰膽管病組胰膽管匯合夾角為 (63.19±14.84)°和(60.29±16.32)°,均高于57.74°,充分顯示MRCP測量胰膽管匯合夾角時AP或胰膽管病的敏感因素,具有一定的早期診斷價值。
此外,本組調(diào)查胰膽管匯合形態(tài)類型也表明了與急性胰腺炎的診斷相關(guān),與V型相比,B-P型和P-B型均高度懷疑胰腺相關(guān)疾病[9],相比P-B型,B-P型匯合形態(tài)類型與AP發(fā)生密切相關(guān)。筆者通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)匯合夾角與胰腺炎具有相關(guān)性,可以作為胰腺炎早期影像敏感證據(jù)依據(jù)。由于本組病例數(shù)相對較少,僅是一個初步的探討,上述結(jié)論有待于更大樣本數(shù)的研究。