陳雪英

廣東省東莞市康復醫(yī)院 523000

C-DRG規(guī)范依照臨床類似性與醫(yī)療資源耗損類似性進行DRG，在現(xiàn)實應用過程中以住院患者的主要診斷與治療操作為支撐，并根據(jù)患者的年齡、住院時間、他類診斷與醫(yī)療資源應用情況進行分組[1]。C-DRG是醫(yī)院病案管理中的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院病案首頁質(zhì)量管理控制是影響C-DRG實施效果的關鍵因素之一，各大醫(yī)院應結(jié)合C-DRG對目前病案首頁管理情況，進行全面分析與合理創(chuàng)新，進而推動醫(yī)療活動持續(xù)、健康、有效運行過程。

1 C-DRG與醫(yī)院病案首頁之間的關系

C-DRG能實現(xiàn)對臨床疾病的統(tǒng)一診斷，并科學劃分其所屬類別，而以上目標的實現(xiàn)對病案首頁內(nèi)診斷、手術類型與操作流程、疾病并發(fā)癥發(fā)生率高低、患者的人口學資料、住址的地域因素影響等進行整體分析，以此為憑據(jù)科學設定定額的支付要求。C-DRG實施的宗旨在于降低各項醫(yī)療活動運行過程中資金投入量，實現(xiàn)對醫(yī)療資源的科學配置，提升其有效利用率，優(yōu)化醫(yī)療單位的服務水平，美化社會形象，進而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務，切身地獲得實惠[2]。故而，為保證C-DRG的實施效果，則一定要保證疾病臨床診斷結(jié)果的精確度并有序編碼，這主要是因為若疾病分組有別，則支付結(jié)果也不盡相同。這主要是因為當疾病分組不同時，其支護結(jié)果也存在差異性。從某種程度上分析，病案首頁管理效果影響C-DRG統(tǒng)計信息的準確性，故而一定要加強病案首頁填寫質(zhì)量的管理與控制。

2 目前病案首頁填寫中存在的主要問題

2.1 采用的病案首頁版本不一致 有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)應用的病案首頁版本是2011版病案首頁，但依然有少部分醫(yī)療機構(gòu)采用的是2001版。2011版病案首頁和2001版相比較，在增減部分字段、修改部分字段名稱之外，兩個版本在住院費用結(jié)構(gòu)方面形成了較大變化。在2001版病案首頁未設置專門的耗材費用分類，耗材的住院費用囊括在檢查費、治療費及手術費內(nèi)；而2011版病案首頁的住院費用分類中單獨列出了“康復類”與“中醫(yī)類”，并設置了與之相對應的“耗材類”[3]。

2.2 病案首頁信息填寫缺乏規(guī)范性、信息缺失 病案首頁信息填寫不全面、不具體或遺漏等問題是較為常見的，例如患者手機號碼、家庭住址、身份證號等為空，年齡或月齡信息填寫缺乏規(guī)范性，其他診斷或操作信息缺如、離院形式漏填等問題。以“其他診斷”為實例進行分析，結(jié)合《質(zhì)量規(guī)范》文件內(nèi)病案首頁填報指示，其他診斷是除主要診斷之外疾病類型、臨床癥狀、疾病史等，也涵蓋并發(fā)癥與合并癥。在填寫過程中先填寫病癥較嚴重、已治療的診斷后再填寫病癥較輕、未治療的診斷。但在顯示病案首頁填寫過程中，“其他診斷”信息遺漏現(xiàn)象屢見不鮮。

2.3 病案首頁信息填寫存在偏差 具體體現(xiàn)在如下幾個方面：(1)主要診斷或主要臨床操作選擇不正確：結(jié)合《質(zhì)量規(guī)范》[4]文件，應依照本次主要對患者身體健康水平形成最大危害、資源耗損量最大、住院時間最長的原則診斷疾病。主要操作是與主要診斷相對應的手術操作。但是目前很多醫(yī)院將患者入院診斷列為主要診斷，或依照手術操作流程填寫操作信息，這均是不合理的。(2)病案填寫質(zhì)量有待提升，概念與邏輯錯誤較為常見。(3)病案首頁填寫程序誘發(fā)了信息人為誤差。

3 病案首頁質(zhì)量管理的措施

3.1 全面提升臨床醫(yī)師的法律意識 自從相關規(guī)范實施后，各級別醫(yī)療單位在業(yè)務運行過程中明確了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療活動過程安全性的意義，并立足于實際積極實施相應的促進作用。深度分析后發(fā)現(xiàn)，病案管理是醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的重要一項內(nèi)容。一旦醫(yī)患之間產(chǎn)生分歧或形成醫(yī)患糾紛時，兩方均會給予病歷材料高度重視，若病案管理質(zhì)量難以達到確切保障，則醫(yī)療糾紛很難被有效處理，對醫(yī)療活動運作過程形成一定干擾[5]。現(xiàn)代群體的維權(quán)意識不斷增強，醫(yī)院病案管理模式也應作出相應改革，積極調(diào)整傳統(tǒng)管理形式，逐漸建設法制化管理格局。而以上目標的實現(xiàn)絕非是一蹴而就的，需要醫(yī)院加強醫(yī)護人員遵法、守法相關意識的教育與培養(yǎng)，整體提升法制觀念，自覺從法律的角度去甚至加強病案首頁質(zhì)量管理的意義，將法律意識整合至病案首頁相關信息書寫過程中，從而使病案書寫質(zhì)量得到根本保障。

3.2 建設健全病案質(zhì)量管理組織機構(gòu) 為保證病案首頁質(zhì)量管理的規(guī)范性，醫(yī)院應積極建設病案管理委員會，院長領導，主要構(gòu)成有業(yè)務院長、醫(yī)務科主任、各科主任及相關人員，其主要職責是針對病案管理現(xiàn)狀作出正確的管理決策，進而保證病案首頁質(zhì)量管理工作有序運行。醫(yī)務部是執(zhí)行機構(gòu)，負責全面貫徹落實病案管理委員會的正確決定，擬定病案管理的具體規(guī)程并落實各種管理方法。醫(yī)療機構(gòu)應對住院病案首頁費用類別科學規(guī)劃，進而保證每筆費用類別的清晰度、精確性。而信息管理人員應嚴格依照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時傳導數(shù)據(jù)，進而保證住院病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、精確度。

3.3 提升并加強臨床醫(yī)師尤其是低年資的培訓 各個科室組織醫(yī)務人員認真學習病案書寫標準，掌握正確的書寫規(guī)程從思想上真正認識到規(guī)范數(shù)學病案的必要性。針對那些新進院醫(yī)務人員定期開展崗前病案書寫培訓，引導他們在短期內(nèi)積極將理論知識融合至臨床實踐中，進而打造一批理論知識豐富，臨床實踐技能扎實醫(yī)療團隊，從而真正保證病案首頁質(zhì)量與所規(guī)劃的要求相匹配。醫(yī)療質(zhì)管部門可以采用短期培訓形式，或組織優(yōu)秀病案展評，這是提升病案首頁內(nèi)在質(zhì)量的有效方法之一[6]。

3.4 加強病案室的質(zhì)量管理 病案室一定要將病案首頁質(zhì)量管理工作作為科室工作的重點，結(jié)合管理工作現(xiàn)狀擬定切實可行的管理措施，全面貫徹落實“三不收”原則，即無科室主任或主治醫(yī)師檢查簽字病案、殘缺病案、不合格病案堅決不收。以上原則的事實有益于提升歸檔病案質(zhì)量，并派遣專員負責檢查病案質(zhì)量確保相關問題發(fā)現(xiàn)的時效性，并將相關信息反饋至病案室予以糾正。

3.5 擬定病案書寫規(guī)范及獎罰體制 在應用全國統(tǒng)一版本、建設健全全國統(tǒng)一標準的基礎上，建議采用疾病診斷、手術操作與統(tǒng)一的分類編碼之間建設的相關性，在醫(yī)院的醫(yī)務人員填寫疾病診斷名稱或手術操作名稱以后，系統(tǒng)能在后臺直接和相應的分類代碼信息銜接，取締了病案管理人員進行編碼的流程，此時，病案人員工作職責由“編碼”轉(zhuǎn)型為“信息審查”，醫(yī)院的質(zhì)控部門利用整體檢查、抽樣檢查等多種方法實現(xiàn)監(jiān)管，降低由人為主觀臆斷造成的信息偏差率，提升病案首頁信息填寫的精確度[7]。

在檢查病案首頁內(nèi)容書寫質(zhì)量的過程中，質(zhì)管部門一定要嚴格依照本院的規(guī)定與制度進行檢查，針對高質(zhì)量的病案書寫者在物質(zhì)及精神上予以一定獎勵，或?qū)⒉“甘醉摃鴮懶Ч鳛闀x升與年度考核的重要憑據(jù)之一，針對病案書寫質(zhì)量不達標或因書寫質(zhì)量而誘發(fā)醫(yī)療糾紛事件的責任人應作出相應處置。

總之，病案首頁質(zhì)量高低直接影響C-DRG的實施效果，因此加強病案首頁質(zhì)量管理具有很大現(xiàn)實意義。本文對相關方法作出分析與研究，分別是全面提升臨床醫(yī)師的法律意識、建設健全病案質(zhì)量管理組織機構(gòu)、提升并加強臨床醫(yī)師尤其是低年資的培訓、加強病案室的質(zhì)量管理及擬定病案書寫規(guī)范及獎罰體制。希望與同行能共同分享實踐經(jīng)驗與心得體會，全面提升病案首頁管理質(zhì)量與效率。