鄭 琛 張習(xí)祿

2019年底，新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)疫情開始肆虐中國，2個多月以來，疫情之下所有的中國人民共同經(jīng)歷了一場生死相搏的抗疫之戰(zhàn)，伴隨著的還有公眾對于病毒的恐慌與焦慮，對于未來的擔憂和迷茫，對于隔離之下喪失自由的無奈，困境之中，人人自危。近日，筆者走訪了本市最大的一家三甲醫(yī)院，作為醫(yī)療單位，該院在疫情期間也是處于“嚴防死守”的陣地，同時，為響應(yīng)國家要求，該院對所有前來就診的患者進行臨床篩查，除非急危重癥患者，盡可能推遲住院時間，所以，疫情期間該院所接收的患者都可歸為“急危重癥”。筆者在征得醫(yī)護人員、患者及家屬的允許下，采用參與式觀察法，收集、記錄自然條件下不同的患者在疫情期間前來醫(yī)院就診的疾病故事，共計29個案例，并根據(jù)患者就診中的不同心態(tài)將這些案例分為恐慌、無奈和樂觀三類。醫(yī)者的醫(yī)學(xué)敘事，又被稱之為“平行病歷”，是美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫教授于1993年自創(chuàng)的一種教學(xué)工具，其目的是為了讓醫(yī)學(xué)生通過撰寫敘事文本從而懂得患者的真實遭遇，促進學(xué)生能夠真實地審視自己在臨床實踐中的心路歷程。本文正是嘗試以醫(yī)者的視角，通過三個醫(yī)務(wù)人員的平行病歷對疫情之下這三類不同的患者心態(tài)進行解讀，借此重新審視特殊時代背景之下醫(yī)者的責(zé)任和醫(yī)學(xué)的意義，旨在為后疫情時期的醫(yī)患關(guān)系研究提供一些理論基礎(chǔ)和思考空間。

1 疫情之下的醫(yī)學(xué)敘事

1.1 無處可逃的恐慌

根據(jù)筆者的走訪和觀察，疫情之下的患者表現(xiàn)出來更多的是恐慌，但這種恐慌是一種理性的恐慌，他們嚴格按照政府的要求，積極做好個人防護。隨著封區(qū)、封路、封街道政策的實施，很多人不能出門就醫(yī)，而且他們內(nèi)心深處對醫(yī)院本身也產(chǎn)生了一種“抵觸”的情緒，認為醫(yī)院人多、病雜，是很多病毒的集散地。一名外科臨床醫(yī)生表示，疫情期間，他們科室接診的很多患者都有一種難以名狀的恐慌，甚至可以用恐懼來形容。因為這些人都要面臨一種特殊的治療方式——手術(shù)。其中的一位患者讓走訪醫(yī)生印象極為深刻。

平行病歷1：作為臨床科室，我們不可避免地會遇到一些急危重癥患者，相比于平診患者，他們恐慌的心理表現(xiàn)得更為明顯，因為疾病發(fā)生的緊急性使他們沒有過多的余地去考慮是否接受手術(shù)，我曾經(jīng)看過一句話：人的一生需要做出很多決定，然而沒有任何一種決定像在醫(yī)院這樣讓你在短時間內(nèi)，甚至幾秒鐘之內(nèi)就要給出答復(fù)，“時間就是生命，時間就是療效”，這句話在醫(yī)院這個地方體現(xiàn)得尤為明顯。記得春節(jié)期間收治的一位80歲的老太太，因為患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，四肢關(guān)節(jié)處的疼痛使得她不得不每天吃大劑量的非甾體消炎藥(臨床上一種常見的止痛藥)，然而這種非正常劑量的用藥方法直接導(dǎo)致急性胃穿孔的出現(xiàn)。遇到這位患者的時間是凌晨3點多，當問及病史時老太太說在家已經(jīng)疼了兩天了，她遇到的同樣的問題是“因為疫情控制無法出門就醫(yī)”，疾病診斷明確，治療方案也很直接：必須急診做胃穿孔修補手術(shù)，否則患者會有生命危險。當聽到“做手術(shù)”這三個字后老太太和家屬頓時慌了，許久之后，他的大兒子開口了：“除了手術(shù)還有其他辦法嗎？這個時間做手術(shù)有沒有可能感染到肺炎病毒？”在得到醫(yī)務(wù)人員的解答后他的恐慌心理似乎依舊沒有消除。的確，于他們而言，疾病發(fā)生得毫無征兆，所以他們根本就沒有任何思想準備，尤其是要做手術(shù)時，他們的心理狀態(tài)是接近崩潰的，最終在我的耐心講解及寬慰下他們決定“孤注一擲”，同意做手術(shù)。手術(shù)很成功，術(shù)中證實的確是胃竇部一個約1cm的穿孔，手術(shù)5天以后老太太便平穩(wěn)出院了。

1.2 錯失生機的無奈

COVID-19疫情的暴發(fā)不僅會造成公眾極大的恐慌，亦會不可避免地引起部分人群心理健康方面的壓力[1]。國際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》的主編理查德·霍頓認為：“疫情之中的中國人民正在經(jīng)歷的不僅僅是病毒所帶來的隔離，還有高度的不確定性、焦慮、壓力、無奈，每天都在減少資源和自由以及最為重要的收入?！盵2]在筆者看來，由疫情而產(chǎn)生的精神壓力和焦慮等負面情緒亦會導(dǎo)致很多患有其他病癥的患者沒能得到及時有效的治療。下面是一位腫瘤外科醫(yī)生的平行病歷。

平行病歷2：1個月以來，我共接診過5個腫瘤的患者，通過臨床診斷確診為腫瘤晚期，已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時機(其中有2例膽管癌，1例肝癌，2例肺癌)。他們的病史都比較長，換句話說發(fā)病至少在1個月左右，當我問家屬為什么不早點來醫(yī)院看病時，他們都只有一個答復(fù)：疫情期間村里封路，不讓人出入。其中一位患者家屬自言自語的一句話讓我記憶猶新：“如果不是村口封路，恐怕現(xiàn)在我們已經(jīng)把手術(shù)做完了吧?！憋@然疫情封路，使他們無法正常出入村莊的這種無奈成為他們發(fā)泄牢騷的最佳“理由”。其實作為一個醫(yī)生，我更關(guān)注的是患者能否得到及時有效的診療，對于疾病本身及其可能帶來的后果，相信很多患者及家屬因為知識結(jié)構(gòu)的不同是不太了解的。在他們看來，腫瘤的發(fā)生，尤其是惡性腫瘤這樣的疾病肯定不會出現(xiàn)在自己身上，然而正是這種盲目的樂觀以及不能及時到醫(yī)院就診的客觀事實，造就了他們難以名狀的無奈。試想一下：如果沒有疫情的限制，恐怕他們早已選擇到醫(yī)院就醫(yī)了，因為隨著人們生活水平的提高，大家的保健意識也會越來越強。當我把病情告知家屬時，從他們的臉上顯露出來的滿是無奈，甚至可以說是無助，雖然我給患者及家屬提出了其他的診療方法，但他們似乎沒能完全接受，在他們看來對于腫瘤的治療只有手術(shù)刀去切除，就好比前進的道路上有一塊大石頭，最直接有效的方式就是把石頭搬開，然而事實是當他們錯失最佳的治療方式時，他們無處責(zé)怪，只能以無奈和嘆息來釋放內(nèi)心的無助。

1.3 拋卻生死的樂觀

正如一位學(xué)者所說，此次的COVID-19疫情所帶來的社會危機和生存事件，會讓我們對周圍習(xí)以為常的倫理現(xiàn)實、生死命運產(chǎn)生諸多的省思[3]。在筆者的走訪以及交流之中，有一些患者對疫情的到來保持的則是一種積極向上的樂觀，甚至是不同尋常的感恩態(tài)度。

平行病歷3：我所管的一個胃癌患者，現(xiàn)在已經(jīng)是76歲高齡了，從我們團隊為她做手術(shù)到今天已經(jīng)是第6個年頭了，復(fù)查結(jié)果也很好，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。雖然隨診時間到了，但是她并沒有因為疫情而驚恐不安，反而是積極地來醫(yī)院做后續(xù)治療，相比于其他患者而言，這位老人的心態(tài)更為積極，甚至比一些年輕患者更“想得開”。據(jù)她自己描述，因為心態(tài)不好，整個人的狀態(tài)就會更差，甚至免疫力也會隨之下降，就像咱們老百姓經(jīng)常說的“很多人不是因為得病死的，而是被所患疾病給嚇死的”，聽起來有些不文雅，但事實也確實如此。她說過的另外一句話也給我留下了深刻的印象，“最危險的地方就是最安全的地方，醫(yī)院最危險，但我依然選擇相信醫(yī)生”。在查房時她還笑呵呵地對我們說：“我相信醫(yī)院的防護措施會比我家的更好、更規(guī)范，而且我自愿填寫《新型冠狀病毒感染肺炎排查表》，積極做好個人防護和隔離，自覺佩戴口罩，不給黨和人民添麻煩?！彼踔吝€會給同病房的人做思想工作，寬慰他們要積極面對病情，也不要被目前的疫情嚇倒。老太太的言語和行為雖然非常樸素，但是字里行間難以掩飾她內(nèi)心積極樂觀的態(tài)度。作為臨床醫(yī)務(wù)工作者，我們之前關(guān)注更多的似乎只是患者所罹患的某些疾病，對于患者心理方面的照護和疏導(dǎo)確實有所疏忽，或許是因為患者太多而沒有時間去顧及，抑或是真的缺乏專業(yè)的培訓(xùn)，不管怎樣，我相信臨床醫(yī)生對患者心態(tài)的“干預(yù)”已是勢在必行，這也是除專業(yè)技能之外我認為能夠減少臨床醫(yī)患矛盾的主要途徑。

2 疫情語境下的敘事意義

COVID-19疫情于2019年底席卷而來，沒有人能夠成為一個旁觀者，也沒有人能夠置身事外。如同病毒會引起全身的機體反應(yīng)一樣，病毒所導(dǎo)致的這場公共衛(wèi)生事件也引起了所有公民有機體的反應(yīng)，結(jié)合上文中醫(yī)者的三份平行病歷，我們可以看到，在疫情這一特殊的時代背景之下，原有的典型醫(yī)療關(guān)系已經(jīng)改變，由“患者抱怨疾痛，醫(yī)生診斷疾病”的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)化為“醫(yī)患雙方對于因為特殊疾病(即疫情)而產(chǎn)生的心理因素的關(guān)注和探討”的醫(yī)患模式。在這一模式中，因為特殊的時代背景，醫(yī)護人員得以將關(guān)注的重心更多地側(cè)重于患者因為疫情而產(chǎn)生的或恐慌、或無助、或樂觀的情緒之中，因此，醫(yī)患關(guān)系更多的是呈現(xiàn)出一種醫(yī)患命運共同體的人道主義情懷。事實上，醫(yī)患關(guān)系中首要的便是人格相遇，治療只在這個前提下展開；同時在治療之中，醫(yī)患之間也不應(yīng)是對立的主客關(guān)系，而是共同面對疾病的同伴關(guān)系[3]，即是近年來所提倡構(gòu)建的醫(yī)患命運共同體。回顧前文中的這三份平行病歷，其中所展現(xiàn)出來的醫(yī)患故事雖然具有因特殊時代背景而產(chǎn)生的特殊意義(抗“疫”之戰(zhàn)背景下強烈的生死意義)，但也具有一些普遍性特征，譬如當代醫(yī)者所應(yīng)具備的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任，醫(yī)學(xué)的目的是為何。

2.1 對醫(yī)者責(zé)任的重新定義

2.1.1 撫慰“失去”是治愈的重心

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員的診療能力日益增強，大眾對于健康也產(chǎn)生了更多的期望和要求。健康不再僅僅意味著驅(qū)逐病魔，避免死亡，而更多的是意味著生命質(zhì)量的提升，壽命的延長，健康也不再僅僅是意味著自己，意味著現(xiàn)在，而是能夠?qū)ξ覀兊淖訉O后代做出一份關(guān)于健康的承諾。美國醫(yī)學(xué)家沃爾什·麥克德莫特曾經(jīng)指出：“醫(yī)生具有三重責(zé)任：取得并傳授知識；用于保護人體和整個社會的健康；以及對每件直接涉及他人的醫(yī)療活動進行道德和倫理上的評價?！盵4]毫無疑問，無論是17年前的SARS風(fēng)波，還是2019年的COVID-19疫情，所有的醫(yī)務(wù)人員都堅守于自己的崗位之上，保護了我們每一個公民和整個中國社會的健康，履行了他們應(yīng)盡的社會責(zé)任。

然而，面對COVID-19的未知性和不確定性，抗擊疫情的醫(yī)務(wù)人員能做的實際醫(yī)療救助其實非常有限，更多的是對患者的一種見證和陪伴，正如兩百年前特魯多醫(yī)生的墓志銘上所鐫刻的“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，那些無論是身在一線的“逆行者們”，還是依然堅守在醫(yī)療崗位上的后方醫(yī)務(wù)人員，他們在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中所能做的，更多的是以充分的仁愛、關(guān)注去傾聽每一位患者的故事，畢竟，詮釋疾痛經(jīng)驗的故事，本應(yīng)是醫(yī)生的核心工作，在詮釋之中撫慰患者的失去才是治愈過程的重心所在[5]。正如筆者采訪的一位內(nèi)科醫(yī)生所說的：“作為醫(yī)護人員，我們在面對突如其來的COVID-19時所能做的就是在心理上盡可能地寬慰患者，減少他們的恐懼和焦慮。我經(jīng)常告訴我的患者，雖然這種病毒帶有很大的‘未知性’，但依據(jù)流行病學(xué)史來言它一定是可防可控的，你想想看那么多醫(yī)護人員自告奮勇沖在疫情最嚴重的第一線，難道他們就不懼怕死亡嗎？答案是顯而易見的，但即使這樣他們依舊奮不顧身，因為他們很清楚與其害怕、恐慌、被動，不如主動出擊，用科學(xué)的醫(yī)療知識和臨床經(jīng)驗去揭開這種病毒的神秘面紗?！币虼耍覀兛梢钥闯?，面對突如其來的疫情，醫(yī)學(xué)敘事中經(jīng)由醫(yī)者所展現(xiàn)出來的“撫慰”顯得尤為重要，正如第3段平行病歷中的那位臨床醫(yī)生所說，未來的臨床治療中應(yīng)注重通過傾聽、互動、幫助等策略干預(yù)患者的心理狀況，這一醫(yī)療工作如同一座象征性的橋梁，連接著身體、自我與社會，在所有公民的守望相助中展現(xiàn)出生命原本的美好意義。

2.1.2 善用“希望”這一良藥

在筆者走訪的醫(yī)院里，曾有一位年輕的住院醫(yī)生告訴筆者：“其實疫情期間，大多數(shù)人都對醫(yī)院出現(xiàn)了誤解，認為醫(yī)院是病毒的‘源頭’，即使病了也不敢來醫(yī)院就診，這種想法存在一定的偏差。作為醫(yī)護人員，我想對患者說，身體不適還是得盡早來醫(yī)院救治，這并不是一種變相的人員聚集。本身我們國家很多疾病，尤其是腫瘤疾病在初期的診斷率就不高，如果耽誤時間就會造成更嚴重的后果，我們應(yīng)該清楚地認識到：腫瘤的發(fā)生不會因為疫情而出現(xiàn)降低，所以及時就醫(yī)依舊是我們診治疾病最重要的方式，患者在做好個人嚴防的同時還是應(yīng)當及時就醫(yī)，而不是‘坐以待斃’。”因此，在面對前來就診的患者的所有擔憂和質(zhì)疑時，他們總是一遍遍不厭其煩地解釋，告訴患者和家屬：“我們是正規(guī)的醫(yī)療單位，我們的防護措施是很到位的，大家沒有必要過于焦慮和擔心，疫情之下愿意與你共進退的就是我們臨床醫(yī)護人員。醫(yī)生既然建議做手術(shù)，那肯定是到了一種非做不可的地步，大家一定要堅信科學(xué)防控定能取得抗‘疫’的勝利。”面對疫情的瘋狂肆虐，醫(yī)護人員的每一句言語，都能幫助患者了解他們所處的情況以及什么可能有助于他們，這一點認識十分重要。因為只有通過言語，我們才能建立信任，消除恐懼，找到希望[6]。在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的時代，已有學(xué)者開始關(guān)注如何將希望作為一種治療手段應(yīng)用于臨床之中。因為希望并不同于盲目的樂觀，而是一種和既定目標相關(guān)的思考方式，這種思考方式促使我們愿意去花時間和精力來探索如何達成既定的目標[7]。希望的建立其實可以歸結(jié)為醫(yī)患雙方在命運共同體的范圍之下一個調(diào)整和接受的過程，通過平等的對話和討論，明確治療的目標，并做到相互的理解。如今疫情之下，人人自危，無處可逃，面對共同的情緒和壓力，我們應(yīng)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性有所反思，善用“希望”等這些更具人文關(guān)懷的良藥，幫助患者重新樹立正確的疾病觀和生死觀，重塑醫(yī)患命運共同體理念之下的新型醫(yī)患關(guān)系。

郎景和院士也曾經(jīng)說過：“我們經(jīng)常會講到身為醫(yī)者的‘終極關(guān)懷’，那么我們對人到底應(yīng)該從本源上關(guān)懷他什么呢？實際上是六個字——生與死，苦與痛。這些與宗教相似，但這樣做并不意味著醫(yī)學(xué)不再發(fā)展，醫(yī)生不再努力。身為醫(yī)生我依然要盡力去做，因為我是醫(yī)生?！惫P者以為，這正是身為一個當代醫(yī)者的責(zé)任與義務(wù)，而在2019年底開始的這場疫情之中，中國的醫(yī)護人員已經(jīng)重新定義并踐行了這樣的一種醫(yī)者責(zé)任，他們已經(jīng)做到了身為一名醫(yī)護人員所能做到的一切，撫慰患者的“失去”，運用“希望”這一良藥，以最大的“人”的理念體貼每一位患者，從對“人”的全面理解中汲取知識和智慧[6]。最終，他們也將繼續(xù)以人文之心、以科學(xué)之力，陪伴整個中國，乃至世界走過這段艱難的旅程，以血和肉的代價成為我們未來文明的基石。

2.2 對醫(yī)學(xué)意義的追本溯源

千百年前，出于人類救助同類的本能愿望，醫(yī)學(xué)誕生，可以說，醫(yī)學(xué)的初心便是守望相助。從20世紀30年代開始，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)端，而由于現(xiàn)代科學(xué)(包括基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)，乃至于醫(yī)學(xué)試劑和醫(yī)療器械的研發(fā))的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中占有一席之地。醫(yī)學(xué)攻克了一個又一個的疾病，可以器官移植，可以打開心臟和顱腔，可以不斷維持著患者的生命體征，它創(chuàng)造了巨大的奇跡，卻再也難以讓公眾滿意。20世紀90年代，英國著名的醫(yī)學(xué)史家羅伊·波特[8]這樣評價現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：“在西方，人們從來沒有像今天這樣健康、長壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來沒有像今天這樣巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣強烈地對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評?！边@一評價極為準確地指出了因20世紀臨床醫(yī)學(xué)的崛起所引發(fā)的醫(yī)學(xué)困惑，人們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)擁有強大的科技，卻遺失了人文的智慧，當科技失敗時，我們就會被淹沒在毀滅之中。

時至今日，許多的學(xué)者都認為，隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，醫(yī)學(xué)應(yīng)該找回原有的目標——守望相助，并通過相互的見證和陪伴給予對方幸福。幸福關(guān)乎一個人希望活著的理由，那些理由不僅僅是在生命的盡頭或者是身體衰弱時才變得重要，而是在人的整個生命中都很重要[9]。無論患者遭遇了何種疾病，身體或者精神受到重創(chuàng)，最重要的問題都是同樣的：我該如何理解當下的這種困境，我該如何緩解現(xiàn)在內(nèi)心的恐懼，又該如何尋找希望。敘事，正是為我們提供了讀懂患者困境的渠道、語境以及觀察的視角。從不同類型的醫(yī)學(xué)敘事之中，我們可以了解到扎根于患者真實生活中的社會環(huán)境，他們的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，社會生活方式以及其社會心理因素，那才是令他們遭受疾痛困境的真實原因，譬如這次疫情之下，有的患者恐慌于無法控制的洶涌疫情、有的患者無奈于錯失了最佳治療時間，有的患者則是坦然接受死亡的考驗。唯有通過敘事，醫(yī)務(wù)工作者才得以能夠聽到患者更為廣闊的疾病故事，為之感動、為之反思，由此認識到醫(yī)患彼此擁有的共同的旅程，共同的命運[10]。

正如一位接受筆者采訪的臨床醫(yī)生所說：“我們都知道外科醫(yī)生的工作是最講究團隊性的，即使個人能力再強，也沒有任何一個外科醫(yī)生能單獨完成一臺手術(shù)，他需要助手、麻醉師、護士等人員的配合，從團隊精神的角度來說，我們中國這次抗擊疫情的戰(zhàn)斗也是如此。雖然目前我們?nèi)詿o特效藥物來控制該病毒，但科學(xué)的試驗研究業(yè)已同時進行，目的就是從根本上對該病毒有一個質(zhì)的認識，由此研制出更為有效的靶向藥物。面對被疫情困擾的患者，我們應(yīng)該更有心、更耐心地去和他們交流，去撫慰他們，回歸醫(yī)學(xué)救助的本源，嚴防、嚴控、自律、自信，這才是我們能夠戰(zhàn)勝疫情的第一要務(wù)?！?/p>

3 結(jié)語

COVID-19疫情猶如一把雙刃劍，是“危險”與“機遇”共存，它使我們身陷困境，有所恐懼，形成了多面多元、各不相同的醫(yī)學(xué)敘事，敘事之中有患者的焦慮和不安，亦有醫(yī)者的寬慰與反思，每個人都在借由疫情按下的暫停鍵來重新審視自我以及周遭的世界。醫(yī)學(xué)不再無所不能，卻依然是我們得以守衛(wèi)健康的救護者，它開始重視心理治療的重要性，重新學(xué)會傾聽患者的故事，撫慰患者的失去，治愈患者的心靈?；颊咭膊辉賹︶t(yī)學(xué)有不切實際的過高期待，而能夠?qū)W會以平常之心看待困境之中的生與死，與醫(yī)護人員一起守望相助，既面對生的希望，亦尊重死的意義。因為這場疫情之中的“特殊敘事”，醫(yī)患之間因此重新找回了信任與溝通，共同鑄就了后疫情時期醫(yī)患命運共同體的和諧基石。