孫順良 曾細花

慢性疼痛是一種疾病，不僅會降低患者的生活質量，還涉及一系列的醫(yī)療和社會問題[1]。由于疼痛問題與社會資源緊密相關，疼痛與公正的關系逐漸受到關注。首先，疼痛會激活患者的不公正知覺。其次，疼痛影響患者的社會功能，進而使患者受到不公正的待遇，如因行動力下降失去工作等[1-2]。此外，為了提高患者的生活質量，需要投入大量的醫(yī)療和社會資源，這又涉及資源分配的公正性問題[3]。

為了改善疼痛患者的醫(yī)療現(xiàn)狀，提高他們的生活質量，需要探討疼痛和公正之間的關系，澄清兩者相互作用的機制，并且提出干預方案。

1 疼痛、不公正知覺相關概念界定

1.1 疼痛的定義

醫(yī)學界對疼痛的定義經歷了一個不斷擴展和深化的過程。最初，疼痛的定義只涉及軀體感覺和情感體驗。1979年，世界衛(wèi)生組織定義“疼痛”為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感和情感體驗。2016年，國際疼痛研究學會進一步將“疼痛”定義為一種與實際或潛在組織損傷相關，包括感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗[4]。最新的定義不僅關注客觀傷害帶來的軀體痛苦，也涉及到社會功能下降帶來的社會性痛苦。

社會研究領域一般根據(jù)時間劃分疼痛，包括少于1個月的急性疼痛和長于1個月的慢性疼痛，而且更多關注慢性疼痛[4]。相比急性疼痛，慢性疼痛的持續(xù)時間更長，負面影響更多，涉及到的公正議題也更明顯。

1.2 不公正知覺的定義

不公正知覺是指在自身權利、地位被侵犯時，個體產生的公正原則被打破的知覺[5]，這是一種主觀體驗，也是對當下情景最直接的反應。不公正知覺和公正知覺可以是一個維度的兩端，但是也有研究者把兩者視為兩種獨立的知覺，分別對個體產生不同的影響。其中，不公正知覺會激活個體的警覺系統(tǒng)[6]，而公正知覺會激活個體的獎懲系統(tǒng)[7]。因為不公正知覺對個體有著很大的負面影響，所以不公正知覺受到更多的關注。

2 疼痛和不公正知覺之間的關系

疼痛和不公正知覺之間存在互為因果的關系。疼痛可以加劇個體的不公正知覺，不公正知覺被激活后，也會加劇個體的疼痛感，形成惡性循環(huán)(見圖1)。為了打破這個惡性循環(huán)，必須了解兩者之間關系的作用機制，即澄清兩者之間關系的中介變量與調節(jié)變量。從圖1的理論模型中可以看到，情緒在兩者之間起中介作用，疼痛會激發(fā)患者消極情緒，增強患者不公正知覺，同時不公正知覺會放大患者的情緒，反過來加劇疼痛。此外，公正世界信念和醫(yī)患關系可以調節(jié)疼痛和不公正知覺之間的關系，醫(yī)患關系還可以與情緒相互作用，再影響不公正知覺。以下兩節(jié)將對相關的實證研究進行總結，為此理論模型提供證據(jù)。

圖1疼痛與不公正知覺的理論模型

2.1 疼痛對不公正知覺的影響

已有研究表明，疼痛帶來的軀體痛苦和社會性痛苦都會加劇不公正知覺，疼痛的緩解也可能減弱不公正知覺[8-11]。其中，急性疼痛的研究更關注軀體痛苦對不公正知覺的影響，而慢性疼痛的研究則主要關注疼痛所伴隨的社會境遇的變化對患者不公正知覺的影響。

研究表明，當個體遭受急性疼痛時會產生強烈的不公正知覺。Wang等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與控制組的被試相比，那些因為撞擊或冰水浸泡而產生急性疼痛的被試報告了更強烈的不公正知覺，而且被喚起急性疼痛的被試更傾向于拒絕不公正分配。這可能是因為在疼痛情景下，被試更可能將不公正分配看作是對公正原則的破壞，產生更強烈的不公正知覺，從而拒絕不公正的分配。

對慢性疼痛患者而言，疼痛導致的社會境遇的變化會使其產生強烈的不公正知覺。McParland等[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛會使個體處于不公正的情景中，比如遭受不公正對待、受到排擠等?；谌后w歸屬的公正理論的研究發(fā)現(xiàn)，社會排擠會增強個體的不公正感[10]。目前，同時探討慢性疼痛患者的軀體疼痛、社會境遇與不公正知覺之間關系的研究少見，未來可做進一步探索。

理論上，疼痛的緩解可能會減弱個體的不公正知覺。大量的研究表明止痛劑不僅能夠緩解軀體疼痛，而且能夠緩解如社會孤立的社會性痛苦[11]。社會性痛苦的緩解也會減弱不公正感[10]。未來研究需要探討慢性疼痛患者的疼痛緩解方法及其對個體不公正知覺的影響。

2.2 不公正知覺對疼痛的影響

疼痛影響個體的不公正知覺，不公正知覺也會反過來加劇疼痛。研究發(fā)現(xiàn)不公正知覺會增加急性疼痛感。Trost等[12]用浸泡冰水的方式喚起被試的疼痛，以主試的失誤作為被試再次浸泡冰水的理由，以此啟動不公正知覺。結果表明，激活不公正知覺的被試會報告更強烈的疼痛感。但是，不公正知覺的減弱能否緩解急性疼痛，目前仍缺乏相應研究。

對慢性疼痛患者的研究結果顯示，不公正知覺會增加慢性疼痛患者的疼痛感，而不公正知覺的減弱則會緩解他們的疼痛感。Sullivan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對那些因車禍或者工傷造成慢性疼痛的患者而言，對自己的傷痛感到更不公正的患者有更強烈的疼痛感，在對患者進行為期4周的康復訓練后，他們的不公正知覺減弱，疼痛感也有所緩解，而且不公正知覺的下降程度與疼痛感的緩解程度呈正相關。Ezenwa等[14]研究表明，對醫(yī)生和護士行為的不公正知覺會對鐮刀型細胞貧血癥患者造成壓力，并增加患者自身的疼痛感，但只涉及分配不公正和程序不公正的情景。他們的最新研究發(fā)現(xiàn)，當鐮刀型細胞貧血癥患者感受到醫(yī)生和護士的公正對待時，他們更多采用求助、轉移注意等積極的方式來應對疾病，從而緩解他們的疼痛感；相反，當他們感到不公正時，他們更多采用災難化思維、隔離自己的應對方式，從而加劇了疼痛感[15]。

此外，不公正知覺也會增加慢性疼痛患者的社會性痛苦。在Trost等[16]的研究中，不公正知覺更強的慢性疼痛患者會有更加強烈的疼痛感，同時，也會感到更加抑郁，認為自己的生存狀況更加糟糕。

總的來說，不公正知覺不僅會加劇急性疼痛個體的軀體疼痛感，而且會加劇慢性疼痛患者的軀體疼痛感和社會性痛苦。目前研究主要考察疼痛與不公正知覺的單向關系，但是這兩者之間可能存在一個循環(huán)作用的雙向關系，縱向研究將有助于澄清這種相互關系。

3 疼痛與不公正知覺之間的中介變量及調節(jié)變量

3.1 中介變量：情緒

情緒在疼痛和不公正知覺之間起到中介作用，疼痛會喚起情緒，進而加劇不公正知覺。研究表明，疼痛會喚起憤怒，而憤怒又會加劇個體的不公正知覺[17]。此外，慢性疼痛還會給個體帶來持續(xù)性的情緒變化，個體會變得易激惹和充滿敵意[18]，同時疼痛伴隨的喪失也會讓個體變得抑郁[19]，即慢性疼痛會導致特質憤怒和特質抑郁。并且，研究發(fā)現(xiàn)，這兩種情緒都會加劇個體的不公正知覺[20]。特質憤怒會讓個體對自己的遭遇更加不滿，有更強烈的不公正知覺，而特質抑郁會讓人更關注自己的損失，加劇個體的不公正知覺。也就是說，慢性疼痛也可以通過憤怒和抑郁加劇個體的不公正知覺。

情緒在不公正知覺和疼痛之間也存在中介作用，不公正知覺會喚起情緒，進而加劇疼痛感。慢性疼痛患者的不公正知覺量表分為兩個維度：嚴重性/不可逆和責備/不公正。前者與喪失帶來的抑郁相關，而后者與憤怒相關[13]。這兩種情緒不僅加劇急性疼痛的疼痛感[21]，還加劇慢性疼痛的疼痛感[18]。Scott等[22]研究發(fā)現(xiàn)，不公正知覺會讓患者感到憤怒，進而加劇其疼痛感，同時也會影響患者與醫(yī)生的治療同盟，延緩疾病的恢復，進而延長疼痛的時間和加劇疼痛感。另外，Trost等[16]研究發(fā)現(xiàn)，不公正知覺會使患者感到更加的抑郁，并且增加患者的疼痛感。

所以，疼痛可以通過憤怒和抑郁加劇不公正知覺，反之亦然。

3.2 調節(jié)變量：公正世界信念和醫(yī)患關系

3.2.1 公正世界信念

公正世界信念指個體相信這個世界是公正的，人們會得其所得，所得即應得[23]9。Dalbert[24]又進一步把公正世界信念區(qū)分為個人公正世界信念和一般公正世界信念，前者指相信自己受到公正的對待，后者指相信這個世界對一般人是公正的。個人公正世界信念是個體的重要心理資源[24]。一般公正世界信念的功能則更為復雜，當個體把自己看作是廣大群體(一般人)中的一員時，個體與他人是不可分的，此時一般公正世界信念也是個體的心理資源；然而，如果個體更強調自己與他人的區(qū)別，他們會更傾向于將一般公正世界信念看作是適用于他人的規(guī)則，而與自己無關[25]。

研究表明，一般公正世界信念可以調節(jié)不公正知覺與疼痛之間的關系，但結果并不一致。對慢性病患者的調查研究發(fā)現(xiàn)，高一般公正世界信念的患者變得更加能夠接受不公正事件，即使有強烈的不公正知覺，患者的痛苦感也沒有增加[26-27]。相反，Trost等[12]對健康被試的研究發(fā)現(xiàn)，高一般公正世界信念的被試在遭受不公正事件后，產生了更強烈的軀體疼痛感。兩個結果的差別可能是因為慢性病患者需要依賴更多的外部支持。通過把自己看作是更廣大群體中的一員以及堅信一般公正世界信念，他們相信自己的努力會得到回報，這種信念給予他們希望，從而降低了他們對疼痛的敏感性。然而，Trost的研究招募的是健康被試，他們對外界的依賴較少，此時一般公正世界信念跟自己無關，更多是指他人的公正。高一般公正世界信念意味著他人得到了公正待遇，這反而凸顯了自己目前處境的不公正，從而加劇他們的疼痛感。

相比一般公正世界信念，個人公正世界信念是更優(yōu)先使用的心理資源。研究發(fā)現(xiàn)高個人公正世界信念的個體更傾向于接納不公正事件，接納有助于緩解疼痛[28]。

公正世界信念在疼痛和不公正知覺之間可能存在調節(jié)作用。高公正世界信念的個體更傾向于把自己遭受的傷害視為應得的報應，認為自己的遭遇是公正的[23]23-26，這有助于患者接納疼痛，并視之為公正的。一般公正世界信念和個人公正世界信念在疼痛與不公正知覺之間的調節(jié)作用可能有所不同，這仍需進一步研究來確認。

3.2.2 醫(yī)患關系

醫(yī)患關系在疼痛和不公正知覺之間可能起到調節(jié)作用。當下，由于慢性疼痛沒有令人滿意的治療方式，醫(yī)療資源又不足，慢性疼痛患者經常碰到醫(yī)療管理上的問題，如候診時間過長等[29]。因此，慢性疼痛患者更頻繁遭遇醫(yī)患關系的問題[30]，這可能會增強慢性疼痛患者的不公正知覺，進而加劇患者的疼痛感。國內一個質性訪談研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系問題已經形成了一個惡性循環(huán)，糟糕的醫(yī)患關系加劇患者的不公正知覺，而不公正知覺又會惡化醫(yī)患關系，使患者得到更糟糕的治療[31]。相反，良好的醫(yī)患關系可以增加患者對醫(yī)生的信任，而信任又可以減少患者的不公正知覺，改善療效[32]。所以，良好醫(yī)患關系可能有助于緩沖慢性疼痛對個體不公正知覺的影響。由于同時探討疼痛、醫(yī)患關系和不公正知覺的研究仍然缺乏，未來需要加強這方面的研究。

醫(yī)患關系也可能調節(jié)情緒和不公正知覺之間的關系。糟糕的醫(yī)患關系會使患者產生憤怒、抑郁等情緒，同時憤怒和抑郁又會反過來破壞醫(yī)患關系[33]，糟糕的醫(yī)患關系又可能放大患者的不公正知覺。慢性疼痛患者由于長期處于痛楚當中，情緒較容易激惹。面對這些患者，如何通過良好的醫(yī)患關系化解他們的不良情緒，降低他們的不公正知覺，這是未來研究需要探討的問題。

4 腦機制

認知神經科學的研究成果為疼痛和不公正知覺之間的相互關系提供了各種證據(jù)?；诖竽X影像學的研究發(fā)現(xiàn)疼痛和社會性痛苦會激活相似的腦區(qū)。因為不公正知覺與社會性痛苦有緊密的聯(lián)系，這方面的認知神經科學研究為疼痛和不公正知覺之間的關系提供了間接的證據(jù)。Eisenberger等[34]發(fā)現(xiàn)，軀體疼痛和社會性痛苦都會讓個體的背側前扣帶回和前腦島有更強烈的激活，當個體調節(jié)軀體疼痛或社會性痛苦時，個體的腹右側前額葉有更強烈的激活。基于這些結果，Eisenberger[11]提出痛苦重疊理論(Pain Overlap Theory)：人類的社會性痛苦的神經網(wǎng)絡是建立于軀體疼痛的神經網(wǎng)絡之上的。這是因為人類的幼年期相對其他動物更為漫長，要安全地度過這個時期必須依賴于照料者的幫助。照料者的疏遠、不關注等讓個體感受到社會性痛苦，也會讓個體產生生理上的痛苦，如饑寒等不適，而且個體生理痛苦的調節(jié)也是在照料者的幫助下完成的。所以，社會性痛苦從最開始就與生理性痛苦密切相連。

對不公正分配情景中腦活動的研究發(fā)現(xiàn)，個體在面臨不公正情景時會激活跟疼痛和社會性痛苦相似的腦區(qū)。Sanfey等[35]以獨裁者范式發(fā)現(xiàn)，不公正的分配會激活接受者更強烈的前腦島、背側前扣帶回和背外側前額葉皮層的活動。Tabibnia等[7]也是采用了獨裁者范式，發(fā)現(xiàn)接受了不公正分配的個體的前腦島活動下降，同時腹外側前額葉皮層的活動增加。采用事件相關電位的研究也發(fā)現(xiàn)，在遭受不公正的分配后，個體的背側前扣帶回出現(xiàn)一個負波[36]。但是，個體面臨不公正分配時的腦區(qū)變化，與個體產生不公正知覺時的腦區(qū)變化未必完全一致。不公正知覺與拒絕不公正分配的最大差異在于不公正知覺不需要決策和執(zhí)行。背外側前額葉是個體決策和執(zhí)行控制的重要腦區(qū)[37]，所以不公正知覺可能會激活前扣帶回和前腦島，但是不會激活背外側前額葉。由于不公正知覺的認知神經科學研究較少，仍然需要更多的研究來檢驗這個假設。

以上分析表明，疼痛的腦區(qū)和不公正知覺的腦區(qū)相重疊，但可能并不完全一致。軀體疼痛可以分為感覺成分和情感成分，感覺成分激活軀體感覺區(qū)和后腦島，而情感成分激活背側前扣帶回和前腦島，同時背側前扣帶回和前腦島也是不公正知覺會激活的腦區(qū)[11, 38]。因此，相比不公正知覺，疼痛還會激活軀體感覺區(qū)和后腦島。Corradi-Dell' Acqua等[39]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛和不公正知覺會普遍激活左側前腦島和中部前扣帶回，但右側前腦島的激活位置是不一致的。

疼痛與不公正知覺之間存在共同腦機制，提示我們：在難以緩解個體軀體疼痛的情況下，通過降低個體不公正知覺來緩解個體的痛苦是一種值得探索的嘗試。

5 對干預的啟示

近10年來，我國慢性疼痛診斷與治療方法日臻成熟，但依舊存在不少問題[4]。雖然有藥物療法、物理療法等多種療法，但很多慢性疼痛依然無法根治[3]。此外，因為醫(yī)療資源緊缺，很多慢性疼痛患者無法得到治療，或者受到不公正的治療[29]，因此，需要探索更多有效的治療方式來緩解患者的疼痛。上文所說的疼痛與不公正知覺的關系模型為探索新的干預方法提供了方向。

首先，醫(yī)療系統(tǒng)需要關注疼痛患者的不公正知覺。由于不公正知覺會加劇患者的疼痛，如何通過干預降低患者的不公正知覺是值得探討的問題。正念是一種認知調節(jié)的有效方式，能幫助疼痛患者接納自身處境，降低不公正知覺[40]309-311，當患者以不抵抗的心去對待自身的處境時，其消極情緒和疼痛也會得到進一步的接納和緩解。醫(yī)護人員可以同時對多個患者進行正念練習的指導，每次練習只需幾分鐘。在練習數(shù)次后，患者可基本掌握正念的方法，而且患者可在醫(yī)院外自行進行練習[40]139-140。這可以給患者提供一種有效、便捷、廉價的干預方式。

其次，對疼痛患者的情緒干預已經被廣泛應用于臨床，但是，并不是所有的情緒管理方式都是有效的。Burns等[18,21]研究表明，常用的憤怒管理方式——憤怒表達和憤怒抑制，對疼痛的干預效果不佳，憤怒表達可能降低對疼痛的容忍度，而憤怒抑制可能降低患者的行動力。已有研究證明，正念是對疼痛患者有效的情緒干預方式[40]353-355。正念是將注意力全然集中于當下，并且不加批判地覺察當下的體驗。正念能夠讓個體更容易接納負面情緒，進而緩解疼痛，并提高生活質量。

最后，可以分別從患者和醫(yī)護人員兩個角度建設積極的醫(yī)患關系，從而緩解患者疼痛。一方面，患者需要將治療看作是醫(yī)患雙方的合作，積極地配合治療，按要求完成疼痛管理[41]。另一方面，醫(yī)護人員需要關注患者的情緒，做好患者的健康教育工作，并且減少自己對患者的偏見，讓雙方能夠以平和的態(tài)度交流，同時，醫(yī)護人員也需應對好工作壓力，做好自身的情緒管理[42]。醫(yī)患雙方共同營造良好的治療氛圍，進行積極的溝通，建立和諧的醫(yī)患關系，從而減少疼痛和負面情緒對不公正知覺的影響，進而緩解疼痛。