張錦英 張洪江

癌癥意味著死亡，嚴(yán)重威脅著人類生命，人們寄希望于“三早”戰(zhàn)略能帶來福音，但實踐結(jié)果卻仍不盡人意，而由此引發(fā)的“癌癥恐慌”卻是日益加劇[1]。診斷技術(shù)是實現(xiàn)“三早”的關(guān)鍵一環(huán)，診斷技術(shù)增強可以早期發(fā)現(xiàn)腫物，可以早期檢測出腫瘤相關(guān)因子，甚至可以超前預(yù)測癌癥。然而，診斷技術(shù)增強的直接結(jié)果卻使腫瘤發(fā)病率急劇飆升，隨之而來的就是早期手術(shù)干預(yù)日益增加，即使現(xiàn)代抗癌技術(shù)越來越先進(jìn)，但人群中的癌癥死亡率卻沒有降低。迄今為止，醫(yī)學(xué)仍不清楚腫瘤形成的真正途徑，雖然診斷技術(shù)不斷增強，但治療效果卻仍是不確定，即使早診斷也難以實現(xiàn)早根治，這種鮮明的反差帶給人們莫大的困惑，腫瘤“三早”的利弊關(guān)系也在爭論之中[2]。因此，如何面對“早發(fā)現(xiàn)”、“早診斷”結(jié)果，如何選擇“早治療”的最佳方案等，將是人們必須直面的現(xiàn)實問題。實際上，“三早”爭議的關(guān)鍵并非在其本身，而在于如何解釋和應(yīng)用“三早”原則，只有認(rèn)識癌癥真實世界，才能避免過度診斷及其引發(fā)的過度醫(yī)療干預(yù)。

1 抗癌戰(zhàn)略升級與診斷技術(shù)增強

1.1 抗癌防線前移與“三早”方針興起

癌癥是一種不治之癥，一旦出現(xiàn)癥狀就宣告死亡即將來臨。由于癌癥原因和機(jī)制不清，針對腫瘤根源的一級預(yù)防難以奏效，而針對癌癥病灶的手術(shù)治療治標(biāo)不治本，癌癥的三級防線也收效甚微。因此，專家共識，癌癥之所以可以短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡，主要是早期腫物太小難以發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)腫物已為時過晚，癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移，也就難以根治了。因此，早期發(fā)現(xiàn)成為降低癌癥死亡的重點，即抗癌防線前移，將二級預(yù)防作為主陣地，推進(jìn)“三早”戰(zhàn)略的實施，希望通過“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”來降低癌癥死亡率或治愈腫瘤。

早期抗癌重點在于早發(fā)現(xiàn)腫物形成，主要形式是采用普查、篩檢、定期健康檢查等方式。常規(guī)檢查主要包括：血尿便常規(guī)、X線、超聲、病理切片以及普通CT檢查。雖然癌癥危及生命，但其發(fā)病率也是很低的，由于早期的診斷技術(shù)和設(shè)備相對落后，即使偶爾進(jìn)行易感人群的普查或篩查，癌癥發(fā)病率也不是很高。以前人們只是偶爾聽到有人得了癌癥或死于晚期癌癥，人們也知道癌癥是醫(yī)學(xué)的難題，一旦患癌癥就無法治愈，對根治癌癥不抱太大奢望。雖然癌癥很恐怖，但人們并沒有像今天這樣感到十分恐慌，更沒有出現(xiàn)人人自危的緊張局面。

1.2 診斷技術(shù)增強與腫瘤發(fā)病率飆升

技術(shù)是醫(yī)學(xué)存在的主要形式。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)增強，生物體的奧秘被深入揭示，醫(yī)學(xué)借助現(xiàn)代技術(shù)和先進(jìn)儀器、設(shè)備大大延伸了人類的感覺器官，提高了人類認(rèn)識疾病的準(zhǔn)確度?，F(xiàn)代技術(shù)手段可以診斷以前難以診斷的疾病，可以發(fā)現(xiàn)人類感官無法察覺到的微觀病變。診斷學(xué)從以前的顯微鏡、X線等簡單技術(shù)，發(fā)展到組織、細(xì)胞水平，甚至進(jìn)入分子、基因水平，大大提高了腫瘤早期診斷水平。尤其是醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)快速發(fā)展，可以將任何細(xì)微的癌癥信息從復(fù)雜的指標(biāo)、數(shù)據(jù)、影像中分辨出來，發(fā)現(xiàn)早期或超早期癌癥。如多層CT、增強CT、磁共振、彩色超聲等影像技術(shù)應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)零點幾毫米的微小腫物，而以前普通X線可能會將幾厘米的隱匿區(qū)病變遺漏。同時，檢驗技術(shù)也在飛速發(fā)展，如免疫組化技術(shù)、滴血芯片、各種腫瘤標(biāo)志物的檢測，病原篩查、基因檢測等新式癌癥檢測方法，大大提高腫瘤相關(guān)因子的檢測水平。

高新診斷技術(shù)的直接結(jié)果是使腫瘤檢出率快速增加。影像技術(shù)增強使微小腫物被發(fā)現(xiàn)，免疫技術(shù)增強使癌前病變增加，甚至基因檢測技術(shù)增強使癌癥預(yù)測正在興起。如通過現(xiàn)代乳腺癌篩查技術(shù)，疑似乳腺癌的病例約1/10，而實際乳腺癌發(fā)生率卻僅為2/10 000左右。在健康人群中進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，使甲狀腺癌患者快速增加，1/3健康人也可以檢查出結(jié)節(jié)；而通過前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)檢測，前列腺癌檢出率更高。據(jù)2013年我國癌癥發(fā)病率統(tǒng)計顯示，過去20余年間的新發(fā)癌癥病例數(shù)增加80%以上。其中，肺癌發(fā)病人數(shù)增加2倍多，乳腺癌發(fā)病人數(shù)增加近3倍，前列腺癌發(fā)病數(shù)增加近5倍[3]。除了人口老齡化及環(huán)境因素外，其中一個值得關(guān)注的原因就是診斷技術(shù)增強，診斷出許多以前沒有發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者，也正是因為腫瘤檢出率大幅增加，人們對癌癥的恐慌心理日益加深，其范圍正在不斷擴(kuò)大。

2 癌癥恐慌形成與癌癥真實世界

2.1 癌癥恐慌表現(xiàn)與恐慌心理分析

癌癥恐慌就是對癌癥產(chǎn)生的恐怖心理和行為，主要表現(xiàn)為焦慮、煩躁、恐懼甚至抑郁等，這些既可發(fā)生在癌癥診斷之后，也可發(fā)生在健康人身上。診斷出癌癥的患者，不惜一切代價來“保命”，包括身體傷害和經(jīng)濟(jì)代價。臨床上也常見到一些未患癌癥的人，身體出現(xiàn)不適后，總覺得自己患了癌癥，到處求醫(yī)、頻繁檢查，甚至自己能敘述某種癌癥許多的癥狀，表現(xiàn)為身體消瘦、精神不振等。癌癥在人們心中是“死亡”的符號，每個人都希望沒有癌癥，以前癌癥屬于罕見疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癌癥檢出率也不斷飆升，以至于人人自危而陷入癌癥恐慌之中。例如，臨床上有很多早期發(fā)現(xiàn)的微小包塊，雖然不需要手術(shù)治療，但很多患者卻堅持要手術(shù)治療。這種恐懼心理常常導(dǎo)致患者的行為異常和決策模糊，其間接反映就是，隨著腫瘤發(fā)現(xiàn)率增加，相對應(yīng)的手術(shù)數(shù)量也不斷飆升。

癌癥恐慌形成與腫瘤檢出率飆升密切相關(guān)?？只判睦頇C(jī)制分析，絕大多數(shù)患者除了對癌癥引起死亡的恐懼外，還有對根治癌癥的心理期望，希望通過早期干預(yù)來解除后顧之憂，其明顯表現(xiàn)就是一旦早期發(fā)現(xiàn)腫物或腫瘤危險因素，不論腫物大小、不管腫瘤性質(zhì)，都要堅決、徹底清除，以防后患。正所謂“寧可錯殺三千，也不放過一個癌癥”，而且這種思潮越來越明顯。有資料顯示，子宮癌發(fā)生率僅有2.4/10 000，然而為了防止癌變，美國加州卻有50%婦女做過子宮切除手術(shù)；乳腺手術(shù)也是如此，德國至少每年有10萬余次乳腺切除是過度的[4]。實踐證明，健康檢查頻率越大，腫瘤發(fā)病率就越高，早期手術(shù)也越多。然而，早期手術(shù)真的能解除癌癥的后顧之憂嗎？人們心中依然疑慮重重，恐慌心理也日益加劇。

2.2 抗癌醫(yī)療現(xiàn)狀與真實世界探底

在“三早”戰(zhàn)略指導(dǎo)下，抗癌運動蓬勃興起。資料顯示，隨著癌癥發(fā)病率快速增加，癌癥治愈率也顯著提高，很多文獻(xiàn)報道認(rèn)為，癌癥是可防可治的，早診斷、早治療能夠大大提高癌癥患者的生存率，甚至能完全治愈。如美國 2017 年癌癥報告顯示，與20世紀(jì)70 年代相比，癌癥的總體死亡率下降了25%，認(rèn)為是控制煙草、推廣癌癥篩查和應(yīng)用新治療方法的結(jié)果[5]。同樣，我國的主要癌癥的5年生存率也大幅提高。這些結(jié)果與醫(yī)學(xué)和社會進(jìn)步密切相關(guān)，而更多還是認(rèn)為是癌癥病灶早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的功勞，這也是當(dāng)今腫瘤早期篩查運動日益廣泛的重要因素。盡管很多報道癌癥生存率在不斷提高，癌癥死亡率也有所下降，但迄今為止，仍沒有人精準(zhǔn)揭示癌癥的真正原因和形成機(jī)制，也沒有根治癌癥的有效證據(jù)。

“三早”的利弊仍存在很多爭議，癌癥真實世界也在廣泛探討。第一，是“惰性癌”概念的提出。診斷技術(shù)增強使癌癥發(fā)病率增加，早治療后的癌癥5年生存率也明顯提高，但在大幅增加的癌癥患者中有很多是“惰性癌”，這也是癌癥生存期明顯延長的重要原因。第二，有人認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)可延長癌癥生存期是一種誤解。例如，一個被發(fā)現(xiàn)為癌癥晚期病人1年后就死亡了，如果提前5年就發(fā)現(xiàn)了癌癥并手術(shù)切除，這個病人可能會存活6年，但這并不能證明早手術(shù)能延長存活期，因為癌癥整個生存期是一樣的，提前5年發(fā)現(xiàn)的“領(lǐng)先時間”并無延長壽命的臨床意義。第三，早期診斷相關(guān)性并非絕對精準(zhǔn)，尤其各種篩查結(jié)果與癌癥之間并非是必然的因果關(guān)系。例如，檢測出乳腺癌相關(guān)基因BRCA1/2的婦女也不一定都得乳腺癌；檢測出PSA的也不一定就得前列腺癌等。很多研究顯示，“三早”的總體效果更多的是導(dǎo)致過度診斷和過度醫(yī)療干預(yù)。2014年2月發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇文章曾引起強烈的爭論，由加拿大6省共15個癌癥中心參與的長達(dá)25年的研究提示，乳腺鉬靶X線檢查沒有必要，也沒有作用，甚至可能會導(dǎo)致許多不必要的穿刺或手術(shù)，造成過度治療[6]。因此，如何應(yīng)用“三早”原則、如何選擇治療方式仍是人們面臨的艱巨課題。

3 直面“三早”問題，理性應(yīng)對恐慌

3.1 權(quán)衡“三早”利弊，合理進(jìn)行篩查

當(dāng)今，“三早”利弊爭議的焦點并非在“三早”方針本身，而在于如何理解和有效應(yīng)用于實踐。“三早”方針是一種階段性戰(zhàn)略調(diào)整，在癌癥原因不確定條件下，只能以二級防御來應(yīng)對癌癥。簡單說，“三早”就是要早期發(fā)現(xiàn)那些沒有出現(xiàn)癥狀的腫瘤患者，在腫瘤早期或超早期給予治療，希望以此提高癌癥患者存活期，或者說，這也是一種沒有辦法的辦法。迄今為止，“三早”方針是否已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)仍沒有定論。因此，權(quán)衡“三早”的利弊關(guān)系仍是腫瘤臨床決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，對于死亡率較高的癌癥而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對疾病預(yù)后是有利的，雖然目前對癌癥形成的機(jī)制仍不清晰，但在早期或超早期給予治療或清除，也有可能會終止腫瘤發(fā)展，或因延緩腫瘤擴(kuò)散而延長生存期。其次，對于死亡率很低的“癌癥”處理的問題，如果一個腫瘤確定是良性的，或者確定是一輩子都不會危及生命，也可能是會自動消除的惰性病變，將如何決策呢？此時的早發(fā)現(xiàn)和早治療可能會是弊大而利小。目前很多證據(jù)顯示，早發(fā)現(xiàn)的病變中有很大部分或絕大部分屬于這類腫瘤，即“惰性癌”。然而，問題是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能準(zhǔn)確區(qū)分哪些是“真癌”，哪些是“惰性癌”，人們只能根據(jù)自身對其利弊關(guān)系的權(quán)衡而進(jìn)行臨床決策。

隨著“三早”深入，腫瘤篩查運動也在蓬勃興起，但如何進(jìn)行篩查、如何評價篩查效果仍是“三早”問題爭議的焦點之一。韓啟德院士[3]曾收集大量研究文獻(xiàn)，對癌癥篩檢人群和非篩檢人群癌癥發(fā)病率和死亡率的差別進(jìn)行了詳細(xì)分析，包括卵巢癌篩查、前列腺癌篩查、乳腺癌鉬靶篩查以及肺部小結(jié)節(jié)篩查等，多項研究均顯示篩查組與非篩查組癌癥死亡率無差別，這提示“三早”對癌癥預(yù)后的有效性值得質(zhì)疑，建議不要在健康人群中進(jìn)行癌癥篩查，并認(rèn)為以病灶為中心的癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療缺乏實際意義。由于“三早”效果的不確定性，務(wù)必要權(quán)衡“三早”利弊，改進(jìn)腫瘤篩查方式，只針對重點易感人群給予重點篩查，而不要對健康人群進(jìn)行撒網(wǎng)式的篩查，這樣才能真正體現(xiàn)“三早”的優(yōu)勢，從而減少“三早”帶來的弊端。

3.2 了解“惰性病變”，減少過度醫(yī)療

近年來，“惰性癌”正越來越引起腫瘤學(xué)界的關(guān)注。所謂“惰性癌”就是沒有癥狀、沒有體征、生長緩慢，甚至不生長或自動消失、不轉(zhuǎn)移也不危及生命的“早期癌”。一般診斷條件下，這種呈惰性生長的癌不易被發(fā)現(xiàn)。很多專家認(rèn)為，如果僅針對癌癥病灶進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其結(jié)果只是更多地發(fā)現(xiàn)惰性癌，而這些病灶如果不被發(fā)現(xiàn)、不予治療，也不會影響人的健康。相關(guān)研究顯示，健康人群也可能有腫瘤病灶存在，如對非癌癥死亡者進(jìn)行組織病理檢查，發(fā)現(xiàn)36%有疑似甲狀腺癌病灶；40歲～50歲女性中發(fā)現(xiàn)40%有乳腺癌病灶。美國一個研究機(jī)構(gòu)對意外死亡男性的前列腺進(jìn)行組織檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70歲以上死者中，82%能查出前列腺癌；50歲～60歲檢出率為46%；甚至20歲年齡組也可檢出8%[7]。這說明有些腫瘤可以與生命共存，不需要給予特殊治療。

過度診斷是醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的重大問題。近年來，高靈敏度檢查技術(shù)的發(fā)展，大大提高了所謂“意外瘤”的發(fā)現(xiàn)率，健康體檢意外發(fā)現(xiàn)的這些病變很可能不會有生命危險，而當(dāng)醫(yī)生或患者得知這種情況時，一般都會認(rèn)為有必要進(jìn)一步給予病理活檢、藥物治療或徹底切除，這對患者而言，常要承受巨大的心理和身體傷害甚至風(fēng)險，這種情況有時也被稱為過度診斷，而患者隨后接受的一系列非必要干預(yù)程序也被稱為過度治療。目前已有很多民眾正開始意識到這些問題，很多醫(yī)學(xué)專家也在接受的過程中，但現(xiàn)在“仍很難讓人們相信在各種篩查中發(fā)現(xiàn)的病變并不總是惡性致命的”， 假如，偶然檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤，醫(yī)生說這個病變99.9%不危及生命，癌變而危及生命的可能性僅有0.1%或更低，將如何選擇治療方案呢？可見，減少過度醫(yī)療仍任重而道遠(yuǎn)，需要全社會不懈努力，在醫(yī)患之間建立有效溝通與交流，讓患者了解癌變前癥狀和癌癥的具體情況，從而做出理性的臨床決策。

3.3 重新定義癌癥，規(guī)避過度恐慌

據(jù)美國《紐約時報》網(wǎng)站報道，美國專家建議重新定義“癌癥”，其核心內(nèi)容提示：很多患者因癌前病變接受不必要甚至有害的治療，實際上這些病變發(fā)展很慢，不會造成嚴(yán)重后果。研究組建議乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)的某些癌前病變不能稱為“癌癥”，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌并不算癌癥，應(yīng)該去掉“癌”的字樣，這樣病人就不會過度緊張，也會減少可能不必要甚至有害的治療。同時還建議，在前列腺、甲狀腺、肺等部位的癌癥篩查出來的一些病變也根本不能稱為癌癥，建議重新歸類為“上皮起源的惰性病變”。還有如“癌前病變”、“不典型病變”等均需要審慎考量[8]。雖然這些建議有很多爭議，但至少會引起全球的廣泛重視，也很可能改變有關(guān)癌癥及其定義、治療與未來研究的探討。

診斷技術(shù)增強使癌癥檢出率不斷增高，而其中不是癌的“癌癥”也占很大比重。如果將一個惰性病變當(dāng)成“真”癌癥而早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，豈不是得不償失嗎？眾所周知，小時候就調(diào)皮的“壞”孩子長大以后不一定就是壞人，其成長與自身修養(yǎng)和社會環(huán)境密切相關(guān)，同樣，腫瘤也是一種機(jī)體自然現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)的極其微小腫物，即便病理診斷有惡性成分，將來也未必一定會長大而危及生命，關(guān)鍵在于腫瘤生長環(huán)境的改變，如飲食、生活習(xí)慣、生活環(huán)境等影響，尤其老年患者與癌共存的可能性更大。因此，癌癥可以早發(fā)現(xiàn)，但絕不能早恐慌，很多腫瘤專家共識，危及生命的并不一定是癌癥本身，而最可怕的是對患癌癥的恐懼，多數(shù)患者正是因?qū)Π┌Y過度恐懼而加速死亡，而且恐懼也容易讓患者忽略對危險因素的考量，從而干擾腫瘤決策。因此，保持良好心態(tài)是抵御癌癥的重要因素。

3.4 不確定條件下如何選擇早期干預(yù)

面對早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤如何進(jìn)行早期干預(yù)是人們需要考量的現(xiàn)實問題。從患者心理層面，很多患者希望通過早期切除以絕后患，并不惜一切代價來保命。然而，早切除真的能“永絕后患”嗎？答案只能是“不一定”。例如，當(dāng)問醫(yī)生“早期切除腫瘤是不是就能根治”時，醫(yī)生會說“長出來的腫瘤能夠干凈徹底切除，但以后能不能再長就不確定了”。從醫(yī)學(xué)科學(xué)角度分析，“早發(fā)現(xiàn)的惰性癌不予治療也沒問題，而危及生命的癌發(fā)現(xiàn)得再早也還是太晚”，因為腫瘤產(chǎn)生的原因與機(jī)制不確定，僅僅將腫瘤病灶切除也只是權(quán)宜之計。醫(yī)學(xué)本身就是不確定性學(xué)科，癌癥診療也存在很大的不確定性，目前早期干預(yù)的腫瘤中有很大部分是惰性病變，如果一律格殺勿論，難免有很多器官或組織是被“誤殺”的。因此，面對“三早”中的種種疑問，如何做好不確定條件下的臨床決策至關(guān)重要[9]。

臨床最大的失誤就是決策上的失誤。面對如何進(jìn)行早期干預(yù)，需要根據(jù)不同決策原則選擇決策目標(biāo)，綜合考慮各層關(guān)系與風(fēng)險才能作出滿意選擇。首先，確定為惡性程度較高的癌癥，仍需要盡早就醫(yī)治療以求延長生命，但要以損傷最小為原則，如肺癌、肝癌、大腸癌、宮頸癌等；其次，診斷為惡性度較低、生長緩慢的早期癌癥，可嘗試維持帶癌生存狀態(tài)，但也要定期跟蹤檢查，如老年前列腺癌等；再次，對于性質(zhì)難以確定的超早期腫物，則需要根據(jù)年齡、性別及個體心理需求而選擇治療方式，定期觀察或不予治療也并非失誤；最后，早發(fā)現(xiàn)的目的是要早警示、早調(diào)整和早治療，但其干預(yù)方式并非僅限于手術(shù)，也包括自身心理調(diào)整、飲食習(xí)慣調(diào)整以及環(huán)境調(diào)整等。當(dāng)今越來越多證據(jù)顯示“保守”治療對健康更有益，如前列腺癌根治手術(shù)可能弊大利小；乳腺癌保乳手術(shù)與廣泛切除的生存期沒有差別等?？梢哉f，最終決策關(guān)鍵在于自己的理性，面對不確定性的醫(yī)學(xué)，有時選擇“錯誤”也是一種科學(xué)。

4 結(jié)語

“三早”運動蓬勃發(fā)展，癌癥篩查也不斷升級，然而由此引發(fā)的各種爭議也越來越顯著。盡管人們從不同角度持有不同觀點，但共同目標(biāo)都是為了人類能夠更加健康長壽。癌癥雖可怕，但概率仍很低，既不能任癌癥殘害生命，也不能為了消滅幾個癌癥而將整個人類健康當(dāng)賭注，“寧可錯殺也不放過”是自我摧殘；“只要活著，不要生活”更是得不償失。就癌癥本身來說也是自然生命過程的一部分，就如大樹長結(jié)子一樣，不是每個“腫瘤”都危及生命，也許少量腫瘤細(xì)胞活動過程對增進(jìn)健康還有益處呢。誠然，癌癥可以早發(fā)現(xiàn)，但絕對不能早恐慌；癌癥應(yīng)該早治療，但權(quán)衡利弊很重要；癌癥可伴健康來，與癌共存也自然。因此，要以自然的心態(tài)應(yīng)對癌癥恐慌，以整合的理念[10]解決癌癥難題，抗癌運動任重道遠(yuǎn)，相信醫(yī)學(xué)未來一定會帶給人們美好的明天。