吳玉苗 奉典旭 徐東浩 周大雙 毛懿雯 施永興

目前，我國安寧療護(hù)服務(wù)已進(jìn)入到全國安寧療護(hù)試點(diǎn)時期的政策聚焦持續(xù)發(fā)展階段，安寧療護(hù)試點(diǎn)覆蓋全國29個省(市、自治區(qū))，92個地級城市。安寧療護(hù)試點(diǎn)工作提出開展試點(diǎn)調(diào)查、建設(shè)服務(wù)體系、明確服務(wù)內(nèi)容、建立工作機(jī)制、探索制度保障、加強(qiáng)隊伍建設(shè)、研究制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和加強(qiáng)宣傳教育8個試點(diǎn)任務(wù)[1]。其中，安寧療護(hù)政策措施制度保障是公共政策的主體，也是實現(xiàn)安寧療護(hù)試點(diǎn)任務(wù)的關(guān)鍵之舉。本文對1988年以來由國家層面及省(市、自治區(qū))地方政府出臺的臨終關(guān)懷相關(guān)政策文件進(jìn)行分析，探討我國安寧療護(hù)相關(guān)政策的側(cè)重點(diǎn)與演變進(jìn)展，從而為國家安寧療護(hù)試點(diǎn)和未來安寧療護(hù)政策提供參考。

1 中國安寧療護(hù)服務(wù)政策演變

1988年以來，中國安寧療護(hù)服務(wù)發(fā)展先后經(jīng)歷了四個階段，即臨終醫(yī)學(xué)研究的起步階段、市場經(jīng)濟(jì)時期的探索階段、進(jìn)入政策視野的發(fā)展階段、全國安寧療護(hù)試點(diǎn)的持續(xù)發(fā)展階段。

1.1 臨終醫(yī)學(xué)研究的起步階段(1988年～1992年)

1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立，該中心是我國(包括臺灣和香港地區(qū))第一家臨終關(guān)懷專門研究機(jī)構(gòu)，標(biāo)志著我國已躋身世界臨終關(guān)懷實踐與探索的行列。1992年5月，中國臨終關(guān)懷專業(yè)委員會舉辦了首屆東西方臨終關(guān)懷研討會。而后相繼舉辦臨終關(guān)懷管理與死亡教育研討會。有關(guān)臨終關(guān)懷專著、文獻(xiàn)、綜述、論文陸續(xù)出現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《中華護(hù)理》等雜志[2]。這階段開展的臨終關(guān)懷方面的研究和交流，作為我國臨終關(guān)懷事業(yè)的前奏曲，起到吶喊和輿論造勢的作用，從而為臨終關(guān)懷的實踐探索奠定了基礎(chǔ)。

1989年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的意見》，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事有償業(yè)余服務(wù)及有償超額勞動等，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)下放一些自主權(quán)，單位收支結(jié)余可以用于自主分配等。在鼓勵擴(kuò)大供給政策的引導(dǎo)下，20世紀(jì)80年代末到90年代中葉，我國大城市建立了不同類型的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)200多家，從事臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員有近萬名。這一階段的臨終關(guān)懷服務(wù)主要有以下特點(diǎn)：一是始于臨終醫(yī)學(xué)研究，作為我國臨終關(guān)懷事業(yè)的前奏曲。二是臨終關(guān)懷服務(wù)雛形出現(xiàn)，重于大城市，農(nóng)村臨終關(guān)懷基本處于空白。三是臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)粗放式管理，探索色彩濃厚。這一時期國家還沒有將臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)納入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，臨終關(guān)懷科無法注冊登記，診療科目缺乏政策法規(guī)。四是服務(wù)功能定位不明確，也沒有明確的臨終關(guān)懷責(zé)任主體，臨終關(guān)懷沒有政策措施制度保障，幾乎沒有對臨終關(guān)懷服務(wù)的投入。

1.2 市場經(jīng)濟(jì)時期的探索階段(1993年～1994年)

1993年，黨的十四屆三中全會通過《中共中央關(guān)于建立社會主義經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，明確打破計劃經(jīng)濟(jì)時期的“鐵飯碗”制度，建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制。這一時期，隨著人口老齡化及臨終關(guān)懷問題不斷凸顯，衛(wèi)生服務(wù)需求呈多樣化、多層次趨勢，使得中國開始探索適合國情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的政策。在臨終關(guān)懷服務(wù)方面，仍未形成明確的政策詞匯，主要有以下特點(diǎn)：一是市場經(jīng)濟(jì)體制下，我國臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)資源不斷擴(kuò)大，包括服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員、床位設(shè)置和服務(wù)質(zhì)量等方面，臨終關(guān)懷服務(wù)的供給能力不斷增強(qiáng)。二是經(jīng)濟(jì)體制條件下所形成的臨終關(guān)懷利益格局沒有打破，臨終關(guān)懷涉及體制性、結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性的矛盾和實際問題逐漸凸顯。三是政策沒有針對臨終關(guān)懷做出規(guī)定，許多臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)對管理體制和服務(wù)內(nèi)容等還停留于原始自發(fā)的摸索過程中。

1.3 進(jìn)入政策視野的發(fā)展階段(1994年～2016年)

1994年發(fā)布的相關(guān)政策中開始出現(xiàn)“臨終關(guān)懷”詞匯，我國政府將臨終關(guān)懷作為國家健康政策的組成部分。臨終關(guān)懷納入衛(wèi)生體系，臨終關(guān)懷科首次進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目。1994年原衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，要求護(hù)理院對臨終患者、晚期的絕癥患者提供臨終護(hù)理服務(wù)[3]。同年，原衛(wèi)生部發(fā)布的第35號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中明確了衛(wèi)生行政部門核定可注冊登記的醫(yī)療診療科目包含臨終關(guān)懷科[4-5]。

隨后，國家出臺一系列政策鼓勵機(jī)構(gòu)開展臨終關(guān)懷服務(wù)。1996年出臺的《老年人權(quán)益保障法》提出：鼓勵為老年人提供保健、護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)。1998年《國務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》提出：在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。2006年原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》明確：臨終關(guān)懷科為可登記的診療科目[6]。2011年，原衛(wèi)生部《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出：對實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和推進(jìn)老年慢性病、臨終關(guān)懷等長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)行部署與規(guī)劃。首次將臨終關(guān)懷納入護(hù)理規(guī)劃和長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中[7]。2011年，原衛(wèi)生部印發(fā)的《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》明確：臨終關(guān)懷科是護(hù)理院必須要設(shè)置的三大臨床科室之一，并且要求臨終關(guān)懷科應(yīng)增設(shè)家屬陪伴室[8-9]。2012年，《老年人權(quán)益保障法》明確：鼓勵為老年人提供臨終關(guān)懷服務(wù)[10]。2013年《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出：力爭到2020年基本建立覆蓋全生命周期，內(nèi)涵豐富，結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)體系，并積極發(fā)展康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院[11]。2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》對臨終關(guān)懷工作進(jìn)行了部署與要求，提出鼓勵機(jī)構(gòu)將醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護(hù)理資源進(jìn)行整合，積極為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)，并增設(shè)老年養(yǎng)護(hù)、臨終關(guān)懷病床[12]。同年，國務(wù)院相關(guān)文件鼓勵社會資本舉辦臨終關(guān)懷醫(yī)院，明確臨終關(guān)懷為稀缺的衛(wèi)生資源。2016年4月21日，全國政協(xié)49次雙周協(xié)商會實現(xiàn)了在國家層次首次推進(jìn)全國安寧療護(hù)，依據(jù)會議統(tǒng)一大陸地區(qū)臨終關(guān)懷相關(guān)名詞術(shù)語為“安寧療護(hù)”，明確安寧療護(hù)的功能定位與內(nèi)涵，提出建立居家為基礎(chǔ)、大醫(yī)院支持的安寧療護(hù)服務(wù)體系，同時提出安寧療護(hù)改進(jìn)籌資方式，把安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)療保險支付范圍。2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，安寧療護(hù)詞匯首次進(jìn)入國家健康規(guī)劃綱要，明確了加強(qiáng)安寧療護(hù)等持續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

這一時期為接下來的全國安寧療護(hù)試點(diǎn)工作打下了良好的基礎(chǔ)，各種政策與規(guī)劃的制定，均包含了安寧療護(hù)需求的保障。主要有以下特點(diǎn)：一是國家成為安寧療護(hù)服務(wù)的政策規(guī)劃，制度的規(guī)制者與引導(dǎo)者。二是奠定了安寧療護(hù)的基礎(chǔ)地位，政策關(guān)注度不斷增強(qiáng)。三是安寧療護(hù)取代臨終關(guān)懷相關(guān)名詞術(shù)語。四是在相關(guān)規(guī)劃和政策文件中多次提及建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的安寧療護(hù)服務(wù)體系，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等的建設(shè)。

從20世紀(jì)90年初至2016年底，全國臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)開始迅速增長，數(shù)量不斷攀升。根據(jù)不完全統(tǒng)計，有2 432家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)臨終關(guān)懷科提供臨終關(guān)懷服務(wù)。其中，公立三級醫(yī)院占12.06%，公立二級醫(yī)院占46.02%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占22.95%，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和社會辦醫(yī)占18.67%。臨終關(guān)懷床位總量整體上升，這主要是因為公立醫(yī)院臨終關(guān)懷床位迅速增長。雖然這一時期政策開始不斷關(guān)注臨終關(guān)懷，國內(nèi)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)隨著巨大的社會需求迅速增長，但僅停留在規(guī)劃和部署階段，缺乏對臨終關(guān)懷服務(wù)詳細(xì)規(guī)定和具體的政策措施。

1.4 全國安寧療護(hù)試點(diǎn)的持續(xù)發(fā)展階段(2017年至今)

自2017年開始，以國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)為主要形式的安寧療護(hù)服務(wù)快速發(fā)展，并不斷涌現(xiàn)安寧療護(hù)的政策文件，政策效果凸顯。中國安寧療護(hù)試點(diǎn)城市開始迅速增長，區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)體系逐步建立和完善。

2017年1月出臺《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》[13]，明確了安寧療護(hù)中心的定義、床位、科室設(shè)置、建筑要求、設(shè)備配置與相關(guān)管理規(guī)范。2017年1月25日《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實踐指南(試行)的通知》明確：安寧療護(hù)實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，并對臨終患者常見的疼痛、呼吸困難等13種癥狀的治療、護(hù)理，舒適照護(hù)，心理支持和人文關(guān)懷等給出了指導(dǎo)性建議[14]。2017年4月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會修改的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別中新增了安寧療護(hù)中心。

2017年10月《關(guān)于開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》選定北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市和四川省德陽市作為全國第一批安寧療護(hù)工作試點(diǎn)市(區(qū))，并進(jìn)行了試點(diǎn)探索。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確：在建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系中將開展安寧療護(hù)試點(diǎn)作為重點(diǎn)工作任務(wù)進(jìn)行部署，奠定了開展全國第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)的基礎(chǔ)。2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》與同年11月國家衛(wèi)生健康委員會等8部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中均明確指出，加快安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，探索建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)安寧療護(hù)的聯(lián)動工作機(jī)制，建立完善安寧療護(hù)多學(xué)科服務(wù)模式[15]。2019年5月《關(guān)于開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》，在各地推薦的基礎(chǔ)上，確定上海市為第二批全國安寧療護(hù)試點(diǎn)省(市)，北京市西城區(qū)等71個市(區(qū))為安寧療護(hù)試點(diǎn)市(區(qū))，目前正進(jìn)行試點(diǎn)探索。2019年12月《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第三十六條規(guī)定：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位和全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。代表著國家已將安寧療護(hù)上升到法律層面推動。2019年12月31日《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南(試行)的通知》對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)進(jìn)行了規(guī)范。

這個時期主要有以下特點(diǎn)：一是國家成為安寧療護(hù)政策規(guī)制者、領(lǐng)導(dǎo)者與引導(dǎo)者。二是重視國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，為全國范圍全面推行安寧療護(hù)服務(wù)積累經(jīng)驗做法。三是在國家安寧療護(hù)政策引導(dǎo)下，全國安寧療護(hù)已形成較為明確的建設(shè)方向和實踐途徑。四是安寧療護(hù)政策、法律、規(guī)劃等出臺，確定了安寧療護(hù)服務(wù)在衛(wèi)生體系中的合法地位，是我國衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分。我國安寧療護(hù)進(jìn)入了快速發(fā)展的階段。五是雖然各種政策均強(qiáng)調(diào)社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù)，但是在具體的保障政策上，對社區(qū)和居家安寧療護(hù)缺少支持。

這個時期我國安寧療護(hù)政策處在前所未有的發(fā)展階段，但還存在安寧療護(hù)相關(guān)政策、法規(guī)制定不夠深入，并沒有構(gòu)成完善的安寧療護(hù)法律體系。

2 中國安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展

2.1 政策術(shù)語：從“臨終關(guān)懷”名詞到“安寧療護(hù)”法律語言

“臨終關(guān)懷”一詞是由英文hospice翻譯而來的，它的原意是“收容院”、“救濟(jì)院”，為僧侶所設(shè)的“招待所”、“安息所”等[16]，自1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心建立后在我國正式采用。我國臨終關(guān)懷相關(guān)的名詞主要有：適當(dāng)?shù)乃劳?、好死、安寧尊?yán)死亡、健康的臨終、馴服死亡、不適當(dāng)?shù)乃劳?；安息護(hù)理、腫瘤護(hù)理、終末期護(hù)理、安寧療護(hù)、善終服務(wù)、寧養(yǎng)服務(wù)、姑息護(hù)理、緩和照顧、姑息照顧、緩和醫(yī)療、舒緩療護(hù)、支持照顧、癌癥延續(xù)性照顧、完整性癥狀治療等[17]。

2016年4月，全國政協(xié)召開的第四十九次雙周協(xié)商會上，首次將“安寧療護(hù)”作為政策語言，隨后逐步體現(xiàn)在國家政策和法律文件中?！鞍矊幆熥o(hù)”政策術(shù)語，帶有時代的信息，銘刻著服務(wù)觀念，反映安寧療護(hù)奮斗目標(biāo)、遵循的行動原則、完成的明確任務(wù)、實行的工作方式(包括工作的一般步驟和具體措施)。2019年12月，安寧療護(hù)首次作為法律語言出現(xiàn)在《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》，因此所有部門均應(yīng)遵照使用。

目前，安寧療護(hù)法律語言中還缺乏明確的統(tǒng)計劃分標(biāo)準(zhǔn)，在國家權(quán)威機(jī)構(gòu)出版的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中無此稱謂和劃分標(biāo)準(zhǔn)，一方面影響安寧療護(hù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性；另一方面也導(dǎo)致在相關(guān)政策、政策對象和調(diào)整范圍的模糊和混淆。

2.2 制度定位：從依附型到獨(dú)立型

中國安寧療護(hù)服務(wù)從無到有，從自發(fā)探索到國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)。可以看出，中國安寧療護(hù)服務(wù)制度的定位是從依附型走向了獨(dú)立型。依附型表現(xiàn)在安寧療護(hù)政策主要體現(xiàn)在臨床、護(hù)理、老年醫(yī)療衛(wèi)生、腫瘤治療工作中。獨(dú)立型表現(xiàn)在政策將安寧療護(hù)納入到了健康管理和養(yǎng)老服務(wù)體系，并將滿足安寧療護(hù)服務(wù)需求寫入《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》。特別是國家開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)政策措施制度保障，建立多元化的安寧療護(hù)服務(wù)體系，加強(qiáng)安寧療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定和建立完善的多學(xué)科服務(wù)模式。

主要原因有以下幾個方面：一是老齡化、高齡化絕對數(shù)量大、發(fā)展態(tài)勢迅猛。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布數(shù)據(jù)，2018年中國60歲及以上老年人占總?cè)丝?7.3%。65歲及以上占11.4%。巨大的老年人口增長速度和對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，安寧療護(hù)服務(wù)問題日趨嚴(yán)峻和需求日益凸顯。二是中國人預(yù)期壽命不斷提高與健康老去、有尊嚴(yán)離世的需要。中國人均預(yù)期壽命由建國初期的43歲左右提高到21世紀(jì)初的70歲左右[13]。預(yù)期壽命的提升說明了人們生活質(zhì)量的提高，人們不僅需要更加健康地老去，而且要有尊嚴(yán)地離世。三是中國失能老人的占比不斷增加，從2012年3 600萬人增長到2013年3 750萬人[18]。全國失能半失能老年人約有4 063萬人，占老年人口比例達(dá)18.3%[19]。同時，目前中國失智患者總數(shù)接近1 000萬，預(yù)計到2020年將超過2 000萬[20]。理論而言，這些人群都是安寧療護(hù)服務(wù)的潛在需求對象。四是疾病終末期問題愈加凸顯。中國每年有977萬死亡人口，死亡率為7.16‰[21]。其中，因病死亡人口至少800萬。中國癌癥發(fā)病率、死亡率全球第一，癌癥死亡病例數(shù)229.6萬例。平均每天都有600多人死于癌癥。

2.3 責(zé)任主體：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到政府與社會

安寧療護(hù)服務(wù)的根本屬性是公益性，它決定了政府必須介入，維護(hù)人民群眾的生命末期尊嚴(yán)權(quán)益。從政府的社會職責(zé)來看應(yīng)承擔(dān)安寧療護(hù)服務(wù)公共產(chǎn)品的范疇，政府的責(zé)任是通過政策措施、制度保障、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、財政經(jīng)費(fèi)和監(jiān)督管理等手段來組織領(lǐng)導(dǎo)落實安寧療護(hù)服務(wù)，從政府層面制定安寧療護(hù)政策的支持系統(tǒng)性與連續(xù)性。世界衛(wèi)生組織在2020年提出衛(wèi)生領(lǐng)域中政府的作用和職責(zé)應(yīng)為人民健康而承擔(dān)有成效的管理責(zé)任。

安寧療護(hù)服務(wù)責(zé)任主體是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，到由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院和?？漆t(yī)院等舉辦主體多元化為主。

2.4 服務(wù)理念：從癥狀治療到多學(xué)科模式照料

中國安寧療護(hù)服務(wù)理念從強(qiáng)調(diào)癥狀控制的姑息治療到國家倡導(dǎo)：“以臨終患者及其家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理支持和人文關(guān)懷等”。服務(wù)核心理念是癥狀控制，保證患者及家屬得到持續(xù)的照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)，這樣的邏輯與理念貫穿于安寧療護(hù)服務(wù)的全過程。一方面，從安寧療護(hù)宗旨目的來看，安寧療護(hù)服務(wù)理念還包括：維護(hù)人的基本尊嚴(yán)；以人為本，關(guān)懷的焦點(diǎn)是患者生活；生命質(zhì)量高于生命數(shù)量，接納死亡的觀念，認(rèn)知世界的觀念包括對臨終者精神和心靈世界的認(rèn)知；與優(yōu)生同等的優(yōu)逝觀念。另一方面，安寧療護(hù)服務(wù)最基礎(chǔ)的理念突出的是對患者和家屬關(guān)懷照料、照護(hù)的本質(zhì)是服務(wù)進(jìn)入患者和家屬的心理、精神與心靈世界。

2.5 服務(wù)對象：從癌癥晚期到疾病終末期和老年患者

中國安寧療護(hù)服務(wù)的對象經(jīng)過以住院晚期癌癥患者為主的單一型臨終關(guān)懷，到疾病終末期患者或老年患者的普惠型。20世紀(jì)80年代末，臨終關(guān)懷服務(wù)的首要責(zé)任主體是少數(shù)公立醫(yī)院。從2014年我國政府對世界衛(wèi)生組織莊嚴(yán)承諾將臨終關(guān)懷服務(wù)納入國家衛(wèi)生系統(tǒng)的重點(diǎn)工作，政策開始偏向國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，在建設(shè)服務(wù)體系中，將安寧療護(hù)工作納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。鼓勵在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展安寧療護(hù)服務(wù)，支持開展居家上門服務(wù)。逐步推動形成舉辦主體多元、服務(wù)形式多樣的安寧療護(hù)服務(wù)體系。2017年國家安寧療護(hù)試點(diǎn)任務(wù)明確服務(wù)對象為疾病終末期患者或老年患者，政策的精準(zhǔn)度提高。安寧療護(hù)服務(wù)被寫入《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》之中，服務(wù)機(jī)構(gòu)對象由單一機(jī)構(gòu)點(diǎn)擴(kuò)展到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、護(hù)理院、社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的面。疾病終末期患者或老年患者的安寧療護(hù)服務(wù)需求不斷被滿足。

2.6 服務(wù)體系：從醫(yī)療機(jī)構(gòu)型到政府主導(dǎo)型

中國安寧療護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展方向應(yīng)是：以政府主導(dǎo)、社區(qū)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托、居家為單位、住院為指導(dǎo)、社會資源為補(bǔ)充的“六位一體”服務(wù)體系。建立機(jī)構(gòu)和居家安寧療護(hù)相結(jié)合的工作機(jī)制，機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)間、機(jī)構(gòu)與居家間要形成通暢合理轉(zhuǎn)介機(jī)制并明確各自所承擔(dān)職責(zé)和任務(wù)。

目前，我國安寧療護(hù)服務(wù)類型分為五種模式，即醫(yī)院型、社區(qū)型、居家型、日間型和遠(yuǎn)程服務(wù)型。以社區(qū)、居家型為安寧療護(hù)服務(wù)的主體方向是上海市安寧療護(hù)服務(wù)的鮮明特色，2012年和2014年上海市政府連續(xù)兩次作為政府實事項目推進(jìn)，安寧療護(hù)服務(wù)的主體落在公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，正在建立安寧療護(hù)中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的區(qū)域安寧療護(hù)服務(wù)體系，突出了非營利性和公益性。安寧療護(hù)服務(wù)提供在社區(qū)和居家的優(yōu)勢在于更貼近終末期或老年患者。經(jīng)過培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠承擔(dān)得起安寧療護(hù)服務(wù)，通過家庭醫(yī)生簽約，家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同為患者提供居家安寧療護(hù)服務(wù)。

2.7 學(xué)科定位：從不明確到醫(yī)學(xué)的獨(dú)立學(xué)科

中國的醫(yī)學(xué)院校尚未建立專門的安寧療護(hù)學(xué)科，這嚴(yán)重影響了安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。安寧療護(hù)學(xué)科的建立和教育在西方發(fā)達(dá)國家?guī)缀醣患{入到全部醫(yī)學(xué)專業(yè)。安寧療護(hù)學(xué)科是研究安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律及技術(shù)方法的一門綜合性、交叉性和應(yīng)用性學(xué)科。安寧療護(hù)學(xué)科歸屬醫(yī)學(xué)和社會學(xué)兩大類，既要相關(guān)學(xué)科的知識為支撐，如醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策法和管理學(xué)，也與這些學(xué)科具有顯著的差異。因此，安寧療護(hù)學(xué)科是一門科學(xué)，它有一個獨(dú)立的知識體系和時間體系。

安寧療護(hù)學(xué)科不局限在高度關(guān)懷疾病終末期患者以及患者生理、心理、精神、心靈和社會問題，更關(guān)注對生死問題的哲學(xué)追問，關(guān)注安寧療護(hù)提供服務(wù)的哲學(xué)觀點(diǎn)、價值取向、利益結(jié)構(gòu)、道德倫理和文化習(xí)俗。安寧療護(hù)學(xué)科的建立與發(fā)展，反映了人類對自身和社會環(huán)境認(rèn)識提高的過程，是社會進(jìn)步的必然產(chǎn)物，是人類隨社會物質(zhì)文明與精神文明的提高而自然提出的需求。安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展與學(xué)科及教育上的投入有較大關(guān)系。目前，我國僅有少數(shù)高等院校開設(shè)了與安寧療護(hù)相關(guān)的選修課，且無統(tǒng)一課時和教材，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足安寧療護(hù)行業(yè)高級人才需求，亟需建立安寧療護(hù)學(xué)科。

3 討論與建議

中國安寧療護(hù)的發(fā)展從起步階段、探索階段、進(jìn)入政策視野階段，到全國安寧療護(hù)試點(diǎn)階段，真正意義上的安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)階段較短。安寧療護(hù)服務(wù)與政策制度需要通過國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)進(jìn)一步深入研究。

世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)各國政府將臨終關(guān)懷作為國家衛(wèi)生健康政策的重要組成部分。2017以來國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)標(biāo)志世界臨終關(guān)懷政策方針在中國逐步得到正確理解和全面實施。全國安寧療護(hù)試點(diǎn)為安寧療護(hù)發(fā)展指明了方向。我國安寧療護(hù)工作仍處于起步階段，大部分政策措施制度保障處于試點(diǎn)階段，安寧療護(hù)試點(diǎn)比例較低。因此，持續(xù)發(fā)展需要深入推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。從現(xiàn)行試點(diǎn)的制度安排到國家安寧療護(hù)制度，覆蓋全國所有的城市，中國居民的死亡質(zhì)量指數(shù)會不斷提高。

安寧療護(hù)服務(wù)的全國推廣需要政府充足的政策保障，迫切需要建立穩(wěn)定的財政投入機(jī)制來保障資金來源，從現(xiàn)有的補(bǔ)缺型制度到保險型制度，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安寧療護(hù)服務(wù)政府兜底財政支撐制度，正在探索試點(diǎn)的長期護(hù)理保險制度有望為社區(qū)居家安寧療護(hù)帶來更加穩(wěn)定的資金來源。

基本醫(yī)療保險制度和長期護(hù)理保險制度是安寧療護(hù)有力的理性選擇，目前我國安寧療護(hù)制度各地安排不一，在基本醫(yī)療保險制度支付形式上大體按服務(wù)項目收費(fèi)。試點(diǎn)地區(qū)積極探索按床日付費(fèi)或按病種付費(fèi)是支付制度的創(chuàng)新，但需要對安寧療護(hù)服務(wù)成本、籌資機(jī)制、覆蓋范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面達(dá)成統(tǒng)一共識后再進(jìn)行推廣。以社區(qū)為基礎(chǔ)、居家為單位、醫(yī)院為支撐的安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)成為我國未來的發(fā)展方向，建議基本醫(yī)療保險政策保障制度應(yīng)有利于安寧療護(hù)服務(wù)回歸于社區(qū)和家庭。

現(xiàn)階段，在國家級安寧療護(hù)試點(diǎn)時期，進(jìn)一步建立完善多元化的安寧療護(hù)服務(wù)體系，需要健全安寧療護(hù)服務(wù)政策支撐體系，政府應(yīng)制定安寧療護(hù)服務(wù)財政補(bǔ)助政策、安寧療護(hù)工作財政專項資金、開展安寧療護(hù)服務(wù)所需基本設(shè)施設(shè)備專項投入，特別應(yīng)制定為患者提供安寧療護(hù)服務(wù)的政府購買支持政策，以鼓勵更多機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)，促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展。

從一些國家和地區(qū)的安寧療護(hù)成功經(jīng)驗看，加快立法是安寧療護(hù)的必經(jīng)之路。建議逐步探索形成以“安寧療護(hù)法”為統(tǒng)領(lǐng)，國務(wù)院制定“安寧療護(hù)條例”為主體，地方人大和地方政府制定法規(guī)規(guī)章為補(bǔ)充的安寧療護(hù)法律體系。作為統(tǒng)領(lǐng)的“安寧療護(hù)法”主要是做出原則性規(guī)定，作為細(xì)化法律的“安寧療護(hù)條例”要對安寧療護(hù)法的法律制度做出具體而翔實的規(guī)定。同時，各地可結(jié)合實際情況，制定地方性法規(guī)和規(guī)章等來保證安寧療護(hù)服務(wù)的規(guī)范化發(fā)展。因此，國家應(yīng)在遵循安寧療護(hù)主法原則的前提下，將安寧療護(hù)要素的法律法規(guī)形式進(jìn)行明文規(guī)定，從根源上保障我國安寧療護(hù)的發(fā)展。