李鐵柱

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

肺栓塞是心血管疾病中最為常見的死亡原因，若不及時(shí)治療，病死率高達(dá)30%，若采取及時(shí)有效的對(duì)癥治療可將病死率降低到2%～8%[1]，因此，需采取科學(xué)高效的方式診斷肺栓塞，及早發(fā)現(xiàn)病情，并及時(shí)采取治療措施。當(dāng)前，多層螺旋CT血管成像技術(shù)在肺栓塞診斷中應(yīng)用愈發(fā)廣泛?；诖?，本研究就多層螺旋CT血管成像診斷肺栓塞的進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要包括肺栓塞的診斷方案、肺栓塞的臨床癥狀及體征表現(xiàn)、多層螺旋CT血管成像技術(shù)的發(fā)展、多層螺旋CT血管成像的檢查步驟、多層螺旋CT血管成像的影像學(xué)表現(xiàn)、多層螺旋CT血管成像的診斷價(jià)值，為同行業(yè)學(xué)者提供參考。

1 肺栓塞的診斷方案

臨床診斷肺栓塞的關(guān)鍵在于按照疑診、確診、求因3個(gè)步驟進(jìn)行[2]。疑診往往采取血漿D-二聚體檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)分析、常規(guī)心電圖檢查、超聲心電圖檢查、X線攝片、下肢靜脈血栓檢查；對(duì)高度疑似病例做出更明確的診斷，可采取多層螺旋CT血管成像、放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）、磁共振成像/磁共振肺動(dòng)脈造影（MRI/MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PA）等，以減少臨床漏診、誤診情況的出現(xiàn)[3]；然后再根據(jù)診斷依據(jù)尋找肺栓塞的成因和危險(xiǎn)因素，進(jìn)行對(duì)癥治療，以期更好地改善預(yù)后。V/Q影像學(xué)成像的特異度低，僅能表現(xiàn)出肺栓塞的一些間接征象，不能判定血栓分型，臨床治療效果差；MRI掃描時(shí)間長(zhǎng)，圖像偽影多，在急診或者躁動(dòng)、急危重患者中的應(yīng)用效果差；PA創(chuàng)傷性較高，診斷局限性較強(qiáng)[4]，因此，以上3種診斷方案均不是臨床首選檢查手段。隨著多層螺旋CT的不斷發(fā)展，多層螺旋CT血管成像無創(chuàng)傷，且掃描速度快、檢查用時(shí)較短，其優(yōu)勢(shì)較為明顯，可作為肺栓塞的首選檢查方法[5-6]。

2 肺栓塞的臨床癥狀及體征表現(xiàn)

肺栓塞主要臨床癥狀表現(xiàn)為：（1）呼吸障礙及呼吸急促，特別是在活動(dòng)后會(huì)加??；（2）胸部疼痛，出現(xiàn)胸膜炎性或者心絞痛樣的劇烈疼痛感；（3）暈厥；（4）焦躁煩悶，出現(xiàn)驚恐甚至死亡感覺；（5）咳血，絕大多數(shù)為少量咳血；（6）有心悸感。肺栓塞患者會(huì)表現(xiàn)出上述多種病癥組合類型，約有20%的患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，有呼吸障礙、胸部疼痛、咳血等表現(xiàn)。肺栓塞主要體征表現(xiàn)為：（1）呼吸系統(tǒng)體征，呼吸急促較為常發(fā)，并出現(xiàn)發(fā)紺、肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，或胸腔積液；（2）循環(huán)系統(tǒng)體征，心跳過快、血壓改變，血壓下降過快引發(fā)休克，頸靜脈為充盈狀態(tài)或有明顯搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)（P2＞A2）或出現(xiàn)分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，并發(fā)急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而產(chǎn)生肺缺血、氧缺乏及左心輸出量降低、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞，造成心肌有缺血表現(xiàn)，出現(xiàn)心源性休克等并發(fā)癥。肺栓塞會(huì)對(duì)腦、心、腎等重要臟器造成損害，隨著病情的不斷發(fā)展，會(huì)損害整個(gè)循環(huán)以及呼吸系統(tǒng)，威脅患者的生命安全。

3 多層螺旋CT血管成像技術(shù)的發(fā)展

隨著CT診斷技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，人們開始將關(guān)注的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到多層螺旋CT掃描過程中使用放射劑、碘對(duì)比劑對(duì)人體的影響上；遵循盡可能低劑量的原則（ALARA），不斷發(fā)展而來的低管電壓技術(shù)、Flash技術(shù)、CarekV技術(shù)、ATCM技術(shù)等均能在保證臨床CT檢查有較高質(zhì)量水平圖像的同時(shí)，最大限度減少輻射及對(duì)比劑給人體帶來的傷害[7-8]。

4 多層螺旋CT血管成像的檢查步驟

以荷蘭飛利浦納米探測(cè)器64排128層CT掃描儀為例，患者取仰臥位，安排一人托住位于頭一側(cè)且伸直的注射手臂，囑患者另一手臂放于頭頂處，使用棉墊墊高雙腳，避免出現(xiàn)腿部靜脈受壓的情況；于膈頂水平至主動(dòng)脈弓上方200 mm范圍內(nèi)，實(shí)施多層螺旋CT血管成像定位掃描，掃描區(qū)域?yàn)轺尼账降诫枘c肌上水平之間；胸部按從足側(cè)到頭側(cè)的方向，下肢按從頭側(cè)到足側(cè)的方向進(jìn)行掃描，設(shè)置管電壓120 kV，管電流300～350 mA，螺距1.375:1，層厚1.25 mm，矩陣512×512，間隔1.25 mm，先采取常規(guī)平掃，再采取對(duì)比劑增強(qiáng)掃描；對(duì)患者行碘過敏試驗(yàn)，采用美國公司生產(chǎn)Envision CT Injector高壓注射器注射對(duì)比劑，從肘前以3.0～3.5 ml/s的速度靜脈團(tuán)注300 mg/ml的碘海醇120～150 ml（1.5 ml/kg），注射對(duì)比劑20～22 s后進(jìn)行肺動(dòng)脈延遲掃描；完成檢查后，將掃描所得原始數(shù)據(jù)上傳到ADW4.2工作站，利用多種重建技術(shù)對(duì)掃描圖像予以處理。

5 多層螺旋CT血管成像的影像學(xué)表現(xiàn)

5.1 肺栓塞的直接征象

多層螺旋CT掃描的影像學(xué)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈出現(xiàn)主干或（和）分支充盈缺損情況，病灶類型較為多樣，主要呈現(xiàn)為環(huán)口形、圓形或卵圓形、條帶形。肺栓塞有4種直接征象：中心型充盈缺損，橫斷位呈靶征，栓子出現(xiàn)在血管腔中央且平行于血管長(zhǎng)軸，四周有對(duì)比劑；部分充盈缺損，一側(cè)血管腔內(nèi)有栓子；附壁性充盈缺損，血管與栓塞物連接，四周充填高密度對(duì)比劑；完全阻塞型充盈缺損，血管腔閉塞，遠(yuǎn)端血管無顯影，血管內(nèi)無對(duì)比劑充盈表現(xiàn)，其中肺葉以及肺段動(dòng)脈最為常見[9]。

5.2 肺栓塞的間接征象

肺栓塞的間接征象主要為受累部分肺野透明度增高，肺紋理疏松細(xì)小，肺組織透明度不均勻，肺葉局部出現(xiàn)實(shí)變，肺野出現(xiàn)楔形密度增高影，遠(yuǎn)端血管分支內(nèi)的中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑逐漸消失，尖端連接栓塞肺段動(dòng)脈，增強(qiáng)后實(shí)變中心與胸膜下均出現(xiàn)不強(qiáng)化區(qū)，但邊緣強(qiáng)化；部分梗死灶的強(qiáng)化均勻[10]。

6 多層螺旋CT血管成像的診斷價(jià)值

肺栓塞患者的肺動(dòng)脈及其分支情況的影像學(xué)征像在疾病診斷中有著較高的指導(dǎo)價(jià)值，莫云海等[11]研究結(jié)果顯示，40例疑似肺栓塞患者經(jīng)多層螺旋CT檢查診斷出肺栓塞37例，漏診3例，多層螺旋CT檢查靈敏度高達(dá)92.5%。多層螺旋CT檢查肺栓塞患者，能夠清晰呈現(xiàn)出肺動(dòng)脈與其分支中的栓子情況，診斷特異度與靈敏度均較高，并且與動(dòng)脈造影技術(shù)比較，其不損害患者機(jī)體，在臨床診斷中可作為肺栓塞診斷的首要選擇。張常青等[12]研究結(jié)果顯示，累及各級(jí)肺動(dòng)脈分支的栓子有491處，其中偏心性充盈缺損直接征象最為常見，其次是完全性栓塞、中心型充盈缺損，附壁血栓較少；出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗死、肺動(dòng)脈變粗、胸腔積液、肺紋理稀疏、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張等間接征象，在研究中配合了多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）等后處理技術(shù)，栓子的整體檢出率為81.1%，靈敏度、特異度均較高，檢查無創(chuàng)傷性，且安全性較高，高分辨力下可呈現(xiàn)較優(yōu)的圖像質(zhì)量。劉寧川等[13]研究指出，在肺栓塞診斷中，使用多層螺旋CT進(jìn)行肺動(dòng)脈和相關(guān)分支分析，可獲得清晰的圖像，診斷符合率高。唐海燕和葉健[14]在研究中按照肺栓塞指數(shù)將患者分組，經(jīng)過多層螺旋CT掃描顯示肺栓塞指數(shù)和動(dòng)脈收縮壓成負(fù)相關(guān)，提示肺栓塞患者的多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）參數(shù)[左心室短軸最大徑（LV）、右心室短軸最大徑（RV）、RV/LV、肺動(dòng)脈及上腔靜脈直徑]能夠用作肺栓塞嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且診斷價(jià)值較高。陳云兵[15]研究發(fā)現(xiàn)，通過比較治療前后多層螺旋CT影像學(xué)指標(biāo)（RV、LV、肺動(dòng)脈最大徑、肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)、上腔靜脈最大徑），可以有效評(píng)估老年急性肺栓塞患者的療效，與毛定飚等[16]研究結(jié)論相似。林凱[17]研究指出，多層螺旋CT掃描下能夠直觀呈現(xiàn)出RV、LV、RV/LV、肺動(dòng)脈直徑、上腔靜脈直徑，是評(píng)估肺栓塞嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。胡杰等[18]研究指出，RV/LV是診斷肺動(dòng)脈栓塞右心室功能的客觀指標(biāo)。楊懿[19]研究指出，多層螺旋CT不僅可以清楚反映肺動(dòng)脈內(nèi)有無栓子，還可以準(zhǔn)確定位栓塞位置、程度，明確是否發(fā)生梗死以及栓塞范圍，診斷價(jià)值較高。周宇元[20]研究指出，多層螺旋CT診斷價(jià)值較高，在肺栓塞的臨床診斷中能夠作為首選的方案。

7 小結(jié)

多層螺旋CT血管成像在掃描過程中有著較為廣泛的掃描范圍，與常規(guī)的影像學(xué)檢查比較，掃描速度明顯增快，而且能夠最大限度縮短容積數(shù)據(jù)采集時(shí)間，在實(shí)施肺栓塞掃描的過程中呼吸運(yùn)動(dòng)偽影不會(huì)影響最后獲取的圖像質(zhì)量；與此同時(shí)，還能夠開展重疊重建掃描和亞毫米掃描等，顯著提升了圖像的分辨力；多層螺旋CT掃描后可以利用其強(qiáng)大的后處理工作站進(jìn)行圖像處理，并可以對(duì)初始的薄層圖像實(shí)施MPR、曲面重建（CPR）、MIP、容積再現(xiàn)（VR）等高質(zhì)量三維圖像重建處理，有效提高了肺栓塞的臨床檢出率。

總之，多層螺旋CT血管成像是一種無創(chuàng)檢查手段，對(duì)患者的機(jī)體損傷小，安全性高，針對(duì)急診或者躁動(dòng)、急危重患者的掃描也有很強(qiáng)的適用性，可以為疾病療效評(píng)價(jià)及隨訪觀察提供合理、準(zhǔn)確、科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。