肖偉利 王海超 裴復(fù)陽 孫偉

特發(fā)性肺纖維化( idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是間質(zhì)性肺疾病中常見的病理類型，目前因缺乏有效的治療手段，造成診斷后平均生存時(shí)間不足5年[1-2]。IPF發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要的病理表現(xiàn)為肺泡結(jié)構(gòu)的破壞及細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，最終形成“蜂窩樣”結(jié)構(gòu)，促使肺間質(zhì)向纖維化方向發(fā)展[3-4]。

肺間質(zhì)中、肌成纖維細(xì)胞的聚集活化是發(fā)生特發(fā)性肺纖維化病理表現(xiàn)的重要執(zhí)行者[5]。新近研究表明，血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1( Transforming growth factor, TGF-β1) 、血小板衍生細(xì)胞因子(Platelet-derived growth factor，PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor, VEGF)啟動(dòng)的多條信號通路的過度激活是肌成纖維細(xì)胞在肺間質(zhì)中聚集活化的重要原因，也是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病情進(jìn)展的重要分子機(jī)制[6-8]。上述細(xì)胞因子啟動(dòng)多信號通路的活化，致肌成纖維細(xì)胞聚集后會對IPF患者的呼吸系統(tǒng)造成不同程度影響，可出現(xiàn)限制性通氣功能、彌散功能障礙及不同程度的低氧血癥[9-10]。

在本項(xiàng)目的研究中首先觀察吡非尼酮組與激素組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF之間的差異性表達(dá)；進(jìn)一步觀察吡非尼酮對肺功能、血氧分壓及復(fù)發(fā)率的影響；最后明確吡非尼酮治療IPF患者前后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平與肺功能之間的相關(guān)性。為TGF-β1、PDGF、VEGF在臨床中準(zhǔn)確有效地評估吡非尼酮治療IPF效果奠定理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、 臨床資料

選取2014年10月-2019年2月住院治療的72例IPF患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合美國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會制定的IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他肝、腎功能病變；所有患者知情同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；隨訪資料不完整者。整個(gè)研究過程均經(jīng)患者知情并同意下進(jìn)行，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。將患者隨機(jī)數(shù)分為對照組、觀察組。

二、治療方法

觀察組患者口服吡非尼酮(生產(chǎn)廠家:北京康蒂尼藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20133375)200mg，口服，每日三次，治療時(shí)間為四個(gè)月。對照組患者予以糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松(生產(chǎn)廠家:天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H12020123) 0.5 mg/Kg，口服，治療四周后調(diào)整劑量，用藥減半，治療周期為8周。

三、觀察指標(biāo)

1 ElISA測定血清中TGF-β1、PDGF、VEGF的表達(dá)變化 靜脈采血5 mL。血液于4℃，3000r/min離心10 min，取上清液。將上清液注入5mL凍存管。樣本放置-80℃冰箱保存。1/10體積樣本用于本項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)( ELISA) 法測定血清TGF-β1、PDGF、VEGF水平( 上海信帆生物科技有限公司)，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照人酶聯(lián)免疫吸附劑測定試劑盒說明書步驟操作。

在實(shí)施過程中，“課程套餐”的內(nèi)容可以根據(jù)學(xué)生的發(fā)展訴求以及階段性的培養(yǎng)目標(biāo)靈活調(diào)整，做到因需組合、因勢調(diào)整。

2 肺功能測定 采用意大利MIR米爾Ⅲ型肺功能儀，記錄第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 ( FEV1%) 、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比( FVC%) 、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比( DLCO%) 。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料的比較

隨機(jī)將患者分為對照組(激素組)、觀察組(吡非尼酮)。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)(符合國胸科學(xué)會、歐洲呼吸學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會制定的特發(fā)性肺纖維化臨床表現(xiàn))等一般資料中無明顯差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見表1)。

表1 一般資料比較

二、經(jīng)ELISA技術(shù)測定兩組患者血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后上述細(xì)胞因子的表達(dá)水平無明顯變化，P>0.05。觀察組治療后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平明顯降低，且觀察組的治療效果明顯優(yōu)異于對照組，P<0.05(見表2)。

表2 兩組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平變化

三、比較兩組治療前后肺功能、血氧分壓的差異性變化

兩組患者分別經(jīng)甲強(qiáng)龍及吡非尼酮相應(yīng)治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對照組患者治療前后FEV1%、FVC%、DLCO%及血氧分壓的改善情況不明顯，P>0.05。而觀察組經(jīng)吡非尼酮治療后，上述指標(biāo)較治療前明顯改善且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。與對照組相比，觀察組治療后肺功能、血壓分壓的改善情況更好，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表3)。

表3 兩組治療前后肺功能、血氧分壓之間的變化

四、比較兩組患者間的復(fù)發(fā)率

兩組患者分別經(jīng)治療半年后進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者復(fù)發(fā)率為8.33%，對照組患者復(fù)發(fā)率為33.33%，兩組患者的復(fù)發(fā)率存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表4)。

表4 兩組之間復(fù)發(fā)率比較

五、血清TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平可作為評估吡非尼酮治療效果的有效指標(biāo)

本研究擬通過方便、易行、無創(chuàng)性檢查方法精準(zhǔn)評估吡非尼酮的治療效果。因此，本項(xiàng)目分析了IPF患者經(jīng)吡非尼酮治療前后血清中TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)水平與FEV1%、FVC% 、DLCO%的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述細(xì)胞因子的表達(dá)水平與肺功能檢查結(jié)果成負(fù)相關(guān)，P<0.05(見表5)。這說明IPF患者經(jīng)吡非尼酮治療后肺功能改善的同時(shí)，TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)也下調(diào)。

討 論

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中最常見的類型，病情呈進(jìn)行性、不可逆性進(jìn)展[14]。IPF的發(fā)病機(jī)制目前不明，已有的研究表明肺間質(zhì)中肌成纖維細(xì)胞的聚集是IPF病情進(jìn)展的重要原因[15]。阻斷肺間質(zhì)中肌成纖維細(xì)胞的聚集活化是未來防治IPF可能的新方法。

表5 觀察組治療前后TGF-β1、PDGF、VEGF與肺功能的相關(guān)性分析

臨床上治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及細(xì)胞毒性等藥物[15]。但大量的臨床性研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素藥物僅在特發(fā)性肺纖維化早期有一定效果，但作為特發(fā)性肺纖維化的長期治療用藥效果并不理想[16]。伴隨新藥的不斷研發(fā)，吡非尼酮是一種新型的抗纖維化藥物，動(dòng)物研究已經(jīng)證實(shí)吡非尼酮可抑制肌成纖維細(xì)胞增殖、膠原蛋白沉積，在一定程度上改善特發(fā)性肺纖維化的臨床癥狀[17]。本研究為驗(yàn)證吡非尼酮的治療效果，隨機(jī)將患者分為觀察組(吡非尼酮)及對照組(激素組)。吡非尼酮(200mg，口服，每日三次，)；糖皮質(zhì)激素(0.5mg/Kg，口服，治療四周后調(diào)整劑量，用藥減半，治療周期為八周)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)吡非尼酮治療后FEV1%、FVC%、DLCO%指標(biāo)明顯改善，而糖皮質(zhì)激素治療后上述指標(biāo)變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，血氧分壓的改善情況在吡非尼酮治療后的效果也要優(yōu)異于糖皮質(zhì)激素治療組(見表3)。這說明吡非尼酮可作為選擇治療IPF的首選藥物且與國外文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[17]。

IPF病情的進(jìn)展是一個(gè)漫長的病理過程[18]。在這一過程中，IPF經(jīng)治療后常因感染或疾病本身的加重存在復(fù)發(fā)情況，因此吡非尼酮治療后的長期隨訪，也納入了本項(xiàng)目的研究中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：吡非尼酮及糖皮質(zhì)激素治療后均存在復(fù)發(fā)的情況，但吡非尼酮治療后的復(fù)發(fā)幾率要明顯低于糖皮質(zhì)激素組(見表4)。

明確了吡非尼酮可作為治療IPF患者的有效藥物后，如何評估其治療效果呢？新近研究發(fā)現(xiàn)：TGF-β1、PDGF、VEGF激活多條致纖維化信號通路是肌成纖維細(xì)胞出現(xiàn)的重要分子機(jī)制[6-8]。為進(jìn)一步明確TGF-β1、PDGF、VEGF作為評估吡非尼酮的有效評價(jià)指標(biāo)，本項(xiàng)目采集的IPF患者臨床樣本中發(fā)現(xiàn)TGF-β1、PDGF、VEGF存在高表達(dá)(見表2)。這一結(jié)果為我們推測上述細(xì)胞因子作為評估吡非尼酮的治療效果奠定理論基礎(chǔ)。

為驗(yàn)證我們的設(shè)想，我們對IPF患者經(jīng)吡非尼酮治療前后的細(xì)胞因子表達(dá)水平與肺功能的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前TGF-β1、PDGF、VEGF表達(dá)上調(diào)，肺功能(FEV1%，F(xiàn)VC%、DLCO%)明顯下降，吡非尼酮治療后上述細(xì)胞因子表達(dá)下降，而肺功能相關(guān)指標(biāo)明顯改善，兩者呈負(fù)相關(guān)。這也說明了TGF-β1、PDGF、VEGF與IPF病情進(jìn)展成正比，與肺功能檢查結(jié)果成反比。

綜上所述，TGF-β1、PDGF、VEGF在特發(fā)性肺纖維化中表達(dá)上調(diào)，經(jīng)吡非尼酮治療后上述細(xì)胞因子表達(dá)水平下降，提示上述細(xì)胞因子可作為評價(jià)吡非尼酮治療效果的新的監(jiān)測指標(biāo)，但具體機(jī)制有望日后有待進(jìn)一步探索。