基于股骨頭壞死數(shù)據(jù)庫分析成人股骨頭壞死誤診相關(guān)因素

王秋霞，史傳道，張高魁，李歡歡，袁雪超，許 鵬，魯 超

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femeral head, ONFH)是骨科領(lǐng)域常見的一種關(guān)節(jié)破壞性疾病，病情進(jìn)展較快，致殘率極高，若能在早期得到準(zhǔn)確診斷及治療，可最大限度保留髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。但在臨床中本病早期階段癥狀和體征常不典型，易誤診為其他疾病而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，晚期股骨頭發(fā)生塌陷變形可致髖關(guān)節(jié)功能障礙，最終患者不得不接受人工關(guān)節(jié)置換[3-4]。因此，如何降低誤診率、提高診斷水平，為ONFH早期診斷及治療提供依據(jù)就顯得尤為關(guān)鍵。本研究對(duì)從西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院ONFH數(shù)據(jù)庫中提取1062例中曾誤診且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)183例(17.23%)ONFH的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討ONFH誤診相關(guān)因素，以降低ONFH誤診率，提高ONFH診療水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 提取2014年1月—2017年12月西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院ONFH數(shù)據(jù)庫中住院治療曾誤診且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的ONFH 183例的臨床資料。183例中男109例(117髖)，女74例(80髖)；年齡18～67歲，平均49歲；病程1～24個(gè)月，平均10個(gè)月。使用糖皮質(zhì)激素31例，其中腎病綜合征14例、皮膚病7例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例；有飲酒史26例。按照ONFH國際骨循環(huán)研究會(huì)(association research circulation osseous, ARCO)分期標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期25例，Ⅲ期87例，Ⅳ期59例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)Mont診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為ONFH；②首次診斷為非ONFH疾?。虎勰挲g≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次診斷即為ONFH；②年齡<18周歲。

1.3臨床表現(xiàn) 183例首次發(fā)病髖關(guān)節(jié)疼痛87例、膝關(guān)節(jié)疼痛72例、腰骶部不適24例。183例首診時(shí)行X線檢查97例，CT檢查23例，MRI檢查18例，行X線、CT和MRI中2種及以上檢查45例。

1.4誤診情況 因腰腿疼痛誤診為腰椎間盤突出癥102例(55.74%)，給予脫水、鎮(zhèn)痛、物理治療及腰椎微創(chuàng)手術(shù)后癥狀緩解不明顯。因久勞久行后出現(xiàn)髖部疼痛誤診為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例(21.86%)，給予口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物及減少下肢活動(dòng)，停藥后疼痛復(fù)發(fā)。因劇烈活動(dòng)后髖部疼痛誤診為髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并股骨頭骨髓水腫34例(18.58%)，給予口服、外抹消炎鎮(zhèn)痛藥，關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射或中藥外敷等足量足療程治療后癥狀仍存在。誤診為軟組織損傷及髖關(guān)節(jié)積液各2例(各占1.09%)，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例(各占0.55%)，給予相應(yīng)治療后癥狀均未見明顯改善。誤診183例中首次就診醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院86例，二級(jí)醫(yī)院59例，三級(jí)醫(yī)院38例。誤診次數(shù)2～11次。誤診時(shí)間1個(gè)月～10年，平均9個(gè)月。

1.5確診及治療 183例入西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院后均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位或蛙式位X線檢查，并加行CT和(或)MRI檢查，后經(jīng)長期從事骨壞死臨床工作的2位高級(jí)職稱醫(yī)師及1位影像科高級(jí)職稱醫(yī)師依據(jù)Mont診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)ONFH進(jìn)行確診。確診后根據(jù)ONFH治療指南[7]選擇治療方式，109例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，52例行減壓植骨術(shù)，14例行單純髓芯減壓術(shù)，8例行中藥治療。183例住院4～9 d出院。出院后隨訪5個(gè)月～3年，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀基本消失；行減壓植骨術(shù)、單純髓芯減壓術(shù)者癥狀均有不同程度緩解；行中藥治療者2例癥狀緩解明顯，3例后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例后行減壓植骨術(shù)，癥狀均有減輕。

2 研究方法

利用西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院ONFH數(shù)據(jù)庫中錄入的資料，導(dǎo)出誤診患者數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)篩選均有2人共同整理、核對(duì)。導(dǎo)出的數(shù)據(jù)資料包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)病側(cè)別、病程、發(fā)病誘因、疾病隱匿情況、ARCO分期、首診時(shí)影像檢查資料、首診醫(yī)院級(jí)別及首診醫(yī)生級(jí)別等。對(duì)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討導(dǎo)致ONFH臨床誤診的相關(guān)因素。

3 結(jié)果

3.1基線資料情況 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院ONFH數(shù)據(jù)庫中ONFH 1062例，曾誤診206例(19.40%)，最終納入研究的曾誤診ONFH 183例(17.23%)。183例中以男性居多，109例，占59.56%；年齡多在50～60歲，84例，占45.90%；文化程度多在小學(xué)和初中，140例，占76.50%；職業(yè)以農(nóng)民最多，101例，占55.19%；BMI以超重者(BMI≥24 kg/m2)居多,91例，占49.73%，見表1。

3.2疾病及就診情況 183例中發(fā)病側(cè)別以雙側(cè)多見，104例，占56.83%；病程多在3個(gè)月以內(nèi)，73例，占39.89%；發(fā)病誘因不明者最多，90例，占49.18%，而有飲酒史(26例)和使用糖皮質(zhì)激素(30例)者僅占14.21%和16.94%；發(fā)病隱匿者居多，127例，占69.40%；ARCO分期多為Ⅲ期，87例，占47.54%,其次為Ⅳ期，59例，占32.24%；首診時(shí)僅行X線檢查者最多，97例，占53.01%；首診醫(yī)院級(jí)別以一級(jí)醫(yī)院為主，86例，占46.99%；首診醫(yī)生級(jí)別以中級(jí)以下職稱者居多，116例，占63.39%，見表2。

4 討論

4.1疾病概述 ONFH患者臨床表現(xiàn)主要以疼痛、跛行和功能障礙為主，疼痛為其早期唯一癥狀，以髖關(guān)節(jié)周圍為主，多數(shù)位于腹股溝區(qū)、髖外側(cè)或臀后區(qū)，部分位于膝部，主要是因閉孔神經(jīng)分支同時(shí)支配髖、膝關(guān)節(jié)，髖部病變激惹該神經(jīng)可引起膝關(guān)節(jié)反射性疼痛[8-9]；還有少數(shù)患者表現(xiàn)為腰骶部疼痛，開始較輕微，呈間歇性或持續(xù)性，經(jīng)休息及止痛藥物治療后疼痛可緩解，因疼痛部位不在髖部，常易致漏誤診[10]。臨床上多數(shù)早期ONFH除髖、膝不適外，無其他特異性表現(xiàn)，而當(dāng)出現(xiàn)明顯髖痛及跛行時(shí)，大多ONFH患者已進(jìn)入中晚期，股骨頭明顯塌陷變形，關(guān)節(jié)功能喪失，最終不得不選擇行髖關(guān)節(jié)置換。ONFH因早期癥狀不典型，導(dǎo)致誤診情況時(shí)有發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道在我國基層醫(yī)院ONFH誤診率高達(dá)50%[11]，且近年ONFH誤診病例還在不斷增多[12]。本研究通過分析曾誤診的ONFH 183例的誤診相關(guān)因素，以期降低ONFH誤診率，提高ONFH診療水平。

表1 曾誤診的成人股骨頭壞死183例基線資料情況

表2 曾誤診的成人股骨頭壞死183例疾病及就診情況

注：ARCO為國際骨循環(huán)研究會(huì)

4.2鑒別診斷 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院ONFH數(shù)據(jù)庫中ONFH 1062例，共206例曾誤診，誤診率達(dá)19.40%。納入本研究曾誤診的ONFH 183例中102例誤診為腰椎間盤突出癥，占55.74%。ONFH與腰椎間盤突出癥均可出現(xiàn)腰臀部及下肢疼痛癥狀，容易混淆，其鑒別要點(diǎn)：腰椎間盤突出癥多先有腰痛癥狀，后出現(xiàn)下肢神經(jīng)放射痛，疼痛多在大腿后側(cè)或外側(cè)，常放射至小腿、足底，呈麻木樣感，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，腰椎CT或MRI檢查均可見腰椎椎間盤突出跡象，髖關(guān)節(jié)影像表現(xiàn)股骨頭無異常改變；而ONFH疼痛部位在大腿內(nèi)側(cè)，一般不超過膝關(guān)節(jié)，皮膚感覺正常，無麻木感，被動(dòng)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，尤其內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)較明顯，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)和4字試驗(yàn)陽性，早期雙髖CT和MRI檢查均可發(fā)現(xiàn)骨囊性變、股骨頭變扁塌陷及髖關(guān)節(jié)狹窄等股骨頭缺血壞死表現(xiàn)，通過詳細(xì)查體及影像學(xué)檢查多可對(duì)二者進(jìn)行鑒別[13-14]。183例中40例誤診為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，占21.86%，這可能與近年來我國人口老齡化日益增長致就診患者以中老年人群居多，加之部分臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足診斷易片面化，常在詢問病史不詳細(xì)及查體不仔細(xì)情況下多優(yōu)先考慮老年多發(fā)疾病而導(dǎo)致誤診。當(dāng)ONFH發(fā)展到ARCO Ⅳ期時(shí)易形成繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，此時(shí)則更不易鑒別[15]。臨床上髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨硬化、骨贅形成，X線檢查早期會(huì)出現(xiàn)骨贅增生，中期軟骨磨損關(guān)節(jié)間隙開始變窄，晚期關(guān)節(jié)軟骨下可出現(xiàn)囊性變，該囊性變的特點(diǎn)是邊緣光滑清晰，周圍有明顯硬化緣，囊變呈頭-臼對(duì)應(yīng)出現(xiàn)，晚期亦會(huì)出現(xiàn)股骨頭變形，但多為斧頭樣肥大變形，且負(fù)重部位塌陷不明顯；而ONFH病變多局限在股骨頭，主要表現(xiàn)為股骨頭的密度不均，X線檢查表現(xiàn)為囊變邊緣多模糊不清，發(fā)生塌陷后出現(xiàn)“新月征”和“臺(tái)階征”，關(guān)節(jié)間隙一般正常，只有到了晚期股骨頭塌陷時(shí)才出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，且髖臼囊變不多見。二者M(jìn)RI檢查均可出現(xiàn)股骨頭內(nèi)信號(hào)異常，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，但髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎囊變的MRI信號(hào)異常區(qū)多呈片狀而非帶狀，不具備ONFH的“雙線征”特點(diǎn)，有助于二者鑒別診斷[16-17]。183例中34例誤診為髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并股骨頭骨髓水腫，占18.58%。髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并股骨頭骨髓水腫者臨床表現(xiàn)亦與ONFH早期表現(xiàn)相似，二者均表現(xiàn)為髖部疼痛，但二者通過MRI檢查T1WI和T2WI不同信號(hào)表達(dá)情況，可明確診斷，并可通過進(jìn)一步行CT、X線檢查判斷疾病發(fā)展的程度。另外，需注意的是，髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并股骨頭骨髓水腫的發(fā)展是可逆的[18-19]，臨床醫(yī)生通常使用止痛藥物或糖皮質(zhì)激素等對(duì)所“確診疾病”患者進(jìn)行治療，可導(dǎo)致ONFH惡化。

4.3誤診相關(guān)因素分析 本研究結(jié)果顯示，誤診183例中年齡多在50歲以上(66.67%)、文化程度多在初中和小學(xué)(76.50%)、職業(yè)以農(nóng)民最多(55.19%)，這部分人群往往因醫(yī)療意識(shí)較差或醫(yī)療條件有限，初次就診多前往基層醫(yī)院，而基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷能力相對(duì)較差，容易造成初次就診誤診現(xiàn)象。另外，誤診患者年齡多在50歲以上，也反映出目前我國中老年ONFH患者發(fā)病率呈增長趨勢(shì)[20]。誤診183例中性別以男性居多(59.56%)、BMI超重者所占比例較大(49.73%)，說明ONFH的發(fā)生可能與承重壓力負(fù)荷有關(guān)[21]，故若此類患者出現(xiàn)髖部疼痛不適，尤其在內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)應(yīng)高度懷疑此病。誤診183例中發(fā)病隱匿者居多(69.40%)；ARCO分期多為Ⅲ期(47.54%)，其次為Ⅳ期(32.24%)，即中晚期階段，說明ONFH誤診常出現(xiàn)在發(fā)病隱匿的中晚期患者中，可見疾病隱匿性對(duì)ONFH誤診的影響最大，最為相關(guān)。誤診183例中首診醫(yī)生級(jí)別為中級(jí)以下職稱者居多(63.39%)，反映出目前我國臨床醫(yī)生水平參差不齊，尤其是低級(jí)別醫(yī)生臨床診治時(shí)更易導(dǎo)致誤診情況出現(xiàn)。誤診183例中其他相關(guān)因素與誤診的相關(guān)性由高到低依次是發(fā)病側(cè)別為雙側(cè)、首診僅行X線檢查、發(fā)病誘因不明、首診醫(yī)院級(jí)別為一級(jí)醫(yī)院、病程<3個(gè)月。發(fā)病側(cè)別為雙側(cè)者占56.83%，提示臨床上要重視雙側(cè)髖部檢查，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者股骨頭一側(cè)有壞死時(shí)，要格外重視另一側(cè)的檢查，以免漏診。首診時(shí)僅行X線檢查者占53.01%，說明首診時(shí)僅行X線檢查，未進(jìn)一步行CT或MRI等其他影像學(xué)檢查也是影響ONFH診斷的重要因素。發(fā)病誘因中飲酒史與使用糖皮質(zhì)激素所占比例均較低，說明其為ONFH誤診的相對(duì)保護(hù)性因素，側(cè)面反映出目前臨床醫(yī)生對(duì)酒精性及激素性O(shè)NFH已有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知；而發(fā)病誘因不明者占49.18%，佐證了目前醫(yī)學(xué)界對(duì)ONFH的病因及具體發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚且不足，有待進(jìn)一步深入研究[22]。病程<3個(gè)月占39.89%，說明ONFH進(jìn)展較快，同時(shí)也提示臨床醫(yī)生要重視該病此特點(diǎn)以減少或避免誤漏診。

總之，因成人ONFH早期癥狀和體征比較隱匿，易與其他臨床表現(xiàn)相似疾病相混淆。臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)該病早期臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)并掌握其鑒別診斷要點(diǎn)，對(duì)可疑患者要及早行MRI及CT檢查，尤其對(duì)診斷腰椎間盤病變者應(yīng)常規(guī)行髖部影像學(xué)檢查以排除ONFH。另外，相關(guān)醫(yī)生在臨床工作中要做到詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、選擇敏感影像學(xué)檢查，并全面綜合分析病情，以減少或避免ONFH誤診誤治。