劉 楊 朱 斌 何 健 周 群

南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓醫(yī)院影像科，江蘇南京 210008

意外膽囊癌（unsuspected gallbladder cancer，UGC）又名機(jī)遇性膽囊癌[1]，指的是術(shù)前考慮膽囊良性病變，行膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后病理確診意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.2%～2.8%[2-3]。由于膽囊癌早期臨床癥狀不明顯，術(shù)前臨床確診困難，早期的影像學(xué)診斷因此至關(guān)重要。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystecomy，LC）指征的放寬及技術(shù)進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)UGC 病例增多，本研究回顧分析南京鼓樓醫(yī)院12 例UGC 患者LC 術(shù)前CT、MRI 影像資料，總結(jié)其影像表現(xiàn)特征并分析誤漏診原因。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月～2018 年12 月入南京鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科治療的UGC 的12 例患者，其中男6 例，女6 例；年齡41～89 歲，平均（67.17±12.94）歲；臨床主要癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等；臨床分期Ⅰ期6 例，Ⅱ期5 例，Ⅲ期1 例。

1.2 影像檢查方法及具體參數(shù)

12 例患者中8 例行CT 掃描，其中平掃2 例，增強(qiáng)6 例；2 例行MR 掃描，增強(qiáng)及平掃各1 例；2 例在1 周內(nèi)先后行CT 與MR 檢查者，均含CT 增強(qiáng)。

CT 采用64 排CT（GE，USA），掃描范圍包括隔頂至第三腰椎平面，層間距5 mm，螺距1.375，管電壓120 kVp，自動管電流10～320 mA，噪聲指數(shù)（NI）為10，旋轉(zhuǎn)時間為0.6 s，視野（FOV）35～40 cm，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)重建。增強(qiáng)均行動脈、門脈、靜脈三期，使用非離子型對比劑歐乃派克，以3 mL/s 經(jīng)肘正中靜脈注射，CT 掃描時相設(shè)定在動脈期35 s，門靜脈期70 s，延遲期180 s。

MR 采用1.5TMR 掃描儀（PhilipsAchieva 1.5T），16 通道體部相控陣線圈，取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍膈頂至肝下緣。常規(guī)行正反回波系列、脂肪抑制T2WI（TR2000 ms，TE80 ms）、脂肪抑制T1WI（TR4.2 ms，TE2.0 ms）及DWI 序列。DWI 所用b 值分別為0 和800。動態(tài)增強(qiáng)掃描于注射對比劑前采集1 次圖像，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入釓雙胺，注射后30、60、90 s 和180 s 各采集1 次圖像。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

12 例UGC 患者病理均確診為膽囊癌，其中11 例為腺癌，1 例為腺鱗癌。病理結(jié)果中病灶位于膽囊頸部3 例，體部3 例，底部4 例，底部及頸部1 例，底部及體部1 例。

2.2 影像表現(xiàn)

按照原發(fā)灶影像大體形態(tài)常將膽囊癌分為3 種類型：壁厚型表現(xiàn)為膽囊壁彌漫或局限性增厚；腔內(nèi)型表現(xiàn)為腔內(nèi)直徑<3 cm 的結(jié)節(jié)狀腫塊；腫塊型表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)正常膽囊結(jié)構(gòu)被較大不均勻的軟組織取代，囊腔縮小或閉塞。本組中12 例UGC 患者中壁厚型5 例，腔內(nèi)型7 例，未見腫塊型（部分見圖1～3）。其中，行MRI 掃描的4 例患者中1 例為腔內(nèi)型，其余3 例為壁厚型；行CT 掃描的10 例患者中7 例為腔內(nèi)型，其余3 例為壁厚型。壁厚型膽囊癌中，1 例增強(qiáng)后黏膜線尚光整，3 例黏膜線顯示不清或中斷（圖1、3），1 例病灶位于膽囊體壁且伴鈣化而顯示不清，回顧性冠狀面重建后病灶可見。7 例腔內(nèi)型患者中6 例呈寬基底（圖2），1 例呈窄基底，其中1 例為多發(fā)結(jié)節(jié)；其中結(jié)節(jié)主要位于頸部者3 例，體部及底部者各2 例。所有患者影像圖像上可見膽囊體積明顯增大者10 例，膽囊萎縮者1 例；可見膽道系統(tǒng)擴(kuò)張者5 例。

圖1 壁厚型膽囊癌伴結(jié)石CT 易漏診的影像表現(xiàn)

2.3 診斷結(jié)果

圖2 腔內(nèi)型膽囊癌CT 誤診為膽囊息肉的影像表現(xiàn)

圖3 壁厚型膽囊癌伴泥沙樣結(jié)石MR 漏診的影像表現(xiàn)

12 例UGC 患者共漏診4 例，其中CT 漏診3 例，磁共振漏診1 例，均為壁厚型；誤診8 例，其中7 例為腔內(nèi)型膽囊癌，1 例為壁厚型膽囊癌。術(shù)前誤診為結(jié)石者2 例，息肉4 例，黃色肉芽腫性膽囊炎及膽囊腺肌癥各1 例。

3 討論

3.1 意外膽囊癌的影像特征

意外膽囊癌臨床多以Ⅱ期為主[4-5]，即已侵及肌層，故而增強(qiáng)后含豐富毛細(xì)血管的膽囊黏膜線（黏膜固有層）往往可見中斷或顯示欠清，但早期的平坦型膽囊癌常常因缺少增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯而被漏診。影像分型上UGC 以壁厚型及腔內(nèi)型多見。壁厚型可見膽囊壁局限性或彌漫的不規(guī)則增厚，即部分增厚部分近乎正常，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，顯示內(nèi)壁凹凸不平，增強(qiáng)和重建有助于部分局限性隱匿病灶的顯示。而良性膽囊壁增厚常?；陴つぞ€充血及炎性反應(yīng)，一般分層明顯且黏膜線連續(xù)[6]。腔內(nèi)型可見不均勻明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，相比于良性息肉病灶，其表面不規(guī)則，強(qiáng)化程度更高。UGC 兼具早期膽囊癌的隱匿性及高度惡性，膽囊惡性病變常沿膽囊壁生長而為“無蒂”的寬基底，而良性息肉則是局限性黏膜增生引起[7-8]，故而常表現(xiàn)為“有蒂”或窄基底，也無鄰近膽囊壁的增厚。

多種病灶共存也是UGC 的特點。本組12 例UGC患者中9 例患者有合并病灶，其中膽囊結(jié)石5 例，黃色肉芽腫性膽囊炎1 例，膽囊息肉1 例，合并結(jié)石與黃色肉芽腫性膽囊炎者1 例，均為膽囊癌高危因素。雖然膽囊癌的病因尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[9]，正是由于結(jié)石及慢性炎癥長期刺激才導(dǎo)致膽囊黏膜上皮化生及不典型增生，最終誘發(fā)癌變。另外，這些并發(fā)病灶的影像學(xué)改變也會影響對UGC 的細(xì)微觀察，如黏膜線、癌灶周圍壁增厚情況、強(qiáng)化方式等，故而需要提高警惕并綜合分析。

另外，本組UGC 多發(fā)膽囊體積增大及膽管擴(kuò)張征象，符合膽囊惡性病變表現(xiàn)，需要引起重視。膽囊癌膽囊體積明顯增大，與其合并膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石及膽汁機(jī)械性或功能性淤積有關(guān)。肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張作為膽囊癌常見的間接征象，普遍認(rèn)為是由于腫瘤生長或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管與膽囊癌早期直接浸潤侵犯肝門部膽管所致[10]。且位于頸部的膽囊癌由于臨近肝總管及膽總管早期更容易出現(xiàn)此征象，底部腔內(nèi)型膽囊癌因癌結(jié)節(jié)向腔內(nèi)生長故肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張相對少見。

3.2 誤、漏診分析

本組12 例意外膽囊癌病例中，影像學(xué)檢查8 例誤診，4 例漏診，其中誤診患者7 例為腔內(nèi)型癌，1 例為壁厚型癌；漏診的均為壁厚型癌。筆者總結(jié)漏誤診原因大致如下：①對于含有高危因素及合并病灶的患者，診斷者往往滿足于明顯的良性病灶而忽略了對病灶壁周圍的進(jìn)一步觀察和分析，MRCP 上發(fā)現(xiàn)膽道梗阻患者也常常會考慮到膽管結(jié)石、肝腸腫瘤等原因?qū)е拢雎阅懙老到y(tǒng)周圍病變引起的膽道狹窄及膽管擴(kuò)張；②長期膽囊慢性疾病可導(dǎo)致膽汁密度增高，T1及T2 值縮短從而降低其與膽囊壁的對比度[11]，部分膽囊炎及瓷性膽囊即使增強(qiáng)也難于觀察患者的黏膜線完整與否，常常影響觀察，導(dǎo)致壁厚型膽囊癌的漏診；③診斷醫(yī)生對于膽囊良惡性疾病征象認(rèn)識不夠，且CT 及MR 檢查中結(jié)石、息肉、黃色肉芽腫壁內(nèi)結(jié)節(jié)與膽囊癌的密度或信號存在交叉，故而將膽囊癌灶誤認(rèn)為息肉、結(jié)石等，導(dǎo)致腔內(nèi)型膽囊癌易被誤診；④部分病灶位置隱匿且體積較小，厚層軸位掃描難以清晰發(fā)現(xiàn)，拆薄冠狀位重建有助于病灶檢出；⑤在緊張高強(qiáng)度的工作任務(wù)下，診斷者沒有留足觀察時間深度分析病灶，遺漏了細(xì)微的診斷信息，使UGC 成為漏網(wǎng)之魚。

3.3 高危認(rèn)識

通過對本組病例及既往相關(guān)研究分析[4,12-13]，本研究認(rèn)為以下可能為UGC 的高危因素，臨床工作中需要提高警惕：①年齡≥50 歲，且為女性膽囊結(jié)石患者；②反復(fù)發(fā)作膽囊炎并膽囊結(jié)石，病史較長者；③膽囊體積明顯增大或萎縮、膽囊壁鈣化者；④影像學(xué)上見膽囊壁局限性或不規(guī)則增厚者；⑤Mirizzi 綜合征、膽囊腺肌癥者；⑥膽囊息肉>1 cm，寬基底且質(zhì)地硬或生長快者；⑦膽囊結(jié)石最大徑≥2 cm 者。臨床上對于存在高危因素患者應(yīng)給予重視，進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，并定期進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物CEA 及CA-199 檢查，這些都對提高UGC 的術(shù)前診斷率有重要意義。

3.4 改進(jìn)方法

UGC 的影像學(xué)檢出依賴于規(guī)范完備的影像檢查手段。CT 對于膽囊癌浸潤判斷有一定價值，MRCP 可顯示膽道及胰管結(jié)構(gòu)，結(jié)合DWI 及動脈增強(qiáng)圖像更可提高膽囊癌檢出率。CT 和MR 均可清晰顯示膽囊病灶及周圍病變，并對周圍組織器官侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估，故兩者應(yīng)該作為LC 術(shù)前的常規(guī)檢查。此外，薄層CT 重建有助于發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌微小病灶，增強(qiáng)圖像提高了組織對比度利于對病灶強(qiáng)化及黏膜線的觀察，因此本研究認(rèn)為薄層CT 增強(qiáng)更有利于術(shù)前發(fā)現(xiàn)UGC，與文獻(xiàn)[11,14]報道一致。另有研究[15-17]認(rèn)為DWI 序列對于鑒別膽囊良惡性病變有特殊價值，膽囊癌ADC 值明顯低于良性腫瘤、炎性病變。在此基礎(chǔ)上，影像診斷醫(yī)生對于臨床資料提示高危因素者應(yīng)該特別注意CT、MR 圖像進(jìn)行綜合分析，特別要注意觀察壁增厚類型、黏膜強(qiáng)化方式及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系[18]，從而減少術(shù)前UGC 的漏診、誤診率。

超聲及超聲造影對于膽囊息肉性病變及早期原發(fā)性膽囊癌的鑒別診斷有明顯優(yōu)勢[19-20]。膽固醇息肉往往多發(fā)、細(xì)蒂，彩色多普勒血流檢查（CDFI）內(nèi)未見異常血流；而UGC ?？梢娔懩覂?nèi)或邊緣的低回聲結(jié)節(jié)，邊界毛糙模糊，有時向肝內(nèi)延伸，CDFI 內(nèi)可見條狀血流信號；超聲造影還可以動態(tài)觀察到膽囊癌的“快進(jìn)快出”征象。故而筆者認(rèn)為超聲檢查可以作為膽囊術(shù)前評估的常規(guī)檢查項目，尤其是對于早期腔內(nèi)型UGC的診斷有特殊的價值。

綜上所述，UGC 在臨床中較少見且往往癥狀不明顯，影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷的重要一環(huán)。影像醫(yī)生應(yīng)注意高危因素，規(guī)范掃描方法，結(jié)合臨床信息與CT、MRI 乃至超聲圖像特征對膽囊病灶征象進(jìn)行綜合分析和細(xì)致鑒別等，從而提高膽囊癌術(shù)前檢出率，避免大多數(shù)UGC 的發(fā)生。