黃楚君 丁美?！?張廣清 梁桂興 胡佩欣 胡思琴

1.廣州中醫(yī)院大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院黨委辦公室，廣東廣州 510515

“自我管理”指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動[1]，強調(diào)將患者看作衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者?！白晕夜芾怼币辉~最早出現(xiàn)于1976 年美國俄亥俄州大學(xué)的兒童哮喘研究中，研究者認為自我管理意味著患者能積極主動地參與到治療中來[2]，患者自我管理有助于提高患者對疾病的認識水平，改善患者心理狀態(tài)，改變患者不良健康行為，促進患者功能恢復(fù)等[3]。近年來國內(nèi)外學(xué)者對患者自我管理的相關(guān)研究越來越多，然而尚未進行文獻計量學(xué)分析。因此，為了解患者自我管理研究的熱點，筆者初次嘗試基于美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）開發(fā)的大型生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫PubMed 收錄的患者自我管理研究相關(guān)文獻，采用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)（BICOMS）技術(shù)進行分析，探尋自我管理研究熱點和探討其趨勢。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

研究選取NLM 開發(fā)的大型生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫PubMed 作為數(shù)據(jù)來源，檢索截至2018 年9 月的所有相關(guān)文獻。

1.2 數(shù)據(jù)檢索

檢索條件如下：以“patient and self-management”為主題詞檢索，應(yīng)用布爾邏輯運算符構(gòu)建檢索式：self-management[ti]AND patient[tiab]，通過閱讀文獻的題目、摘要，剔除與主題明顯不符、內(nèi)容不相關(guān)的文獻，最終納入1809 篇相關(guān)文獻。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

①運用BICOMS 軟件，對納入的發(fā)表文獻中的主題詞進行提取和統(tǒng)計分析，包括主題詞詞頻和累計百分比。②選取高頻主題詞，本研究運用詞頻g 指數(shù)[4-5]來選取高頻詞，g 指數(shù)的計算過程為：將主題詞按被引次數(shù)降序排列，找出g 值，使前g 個主題詞累計出現(xiàn)頻次≥g2 次，而g+1 個主題詞累計出現(xiàn)頻次<（g+1）2 次[5]。使用BICOMS 軟件對高頻詞進行詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣分析。③采用SPSS 22.0 軟件對高頻主題詞詞篇矩陣進行聚類分析。④粘合力最大的詞稱為中心詞，代表每一類團的核心概念，結(jié)合中心詞與具體文獻對類團進行解讀。通過共現(xiàn)矩陣計算每一類團中各主題詞的粘合力值，粘合力是用來衡量類團中各主題詞對聚類成團的貢獻程度，它的計算為該詞與其他主題詞在同篇文獻分別共現(xiàn)頻率的平均值[6]。

2 結(jié)果

2.1 高頻主題詞

通過計算詞頻g 指數(shù)，截取其中被引頻次≥15 次的主題詞58 個。見表1。

2.2 高頻主題詞共詞聚類分析結(jié)果

高頻主題詞共詞聚類分析結(jié)果見圖1，其中橫軸的數(shù)字表示兩個主題詞之間的聚類距離，如果兩個詞在越短的距離內(nèi)聚集到一起，說明他們之間的關(guān)系越密切，在同一篇文獻中出現(xiàn)的次數(shù)越多；縱軸數(shù)字代表表1 中的單詞序號。結(jié)合專業(yè)知識，通過虛線劃分主題詞類團，可以獲得8 個類團，即8 個研究熱點。

2.3 類團粘合力

依照粘合力計算公式，統(tǒng)計類團各主題的粘合力。見表2。

3 討論

3.1 聚類結(jié)果分析

3.1.1 患者自我管理效率的研究 主題詞主要包括10、35、11、34、31、53、41，中心詞為患者自我管理/效率，重視疼痛管理效能，慢性病管理效能的影響因素、基本水平以及預(yù)測因素等[7]。在英國的自我管理項目中，376 名參與者的6 個月的試驗顯示[8]，提高自我管理能力能顯著改善患者激活狀態(tài)和健康狀況，降低抑郁和焦慮分數(shù)，減少疼痛嚴重程度。

表1 高頻主題詞出現(xiàn)頻次與累積百分比

圖1 高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3.1.2 患者轉(zhuǎn)歸評估的研究 主題詞主要包括3、33、45，中心詞為患者自我管理/轉(zhuǎn)歸評估，重視患者自我管理項目的評估，結(jié)局、成本、經(jīng)濟效益的評估，以及評估工具的研發(fā)等[9-10]。在愛爾蘭，一個標準化的各種慢性病患者的自我管理目標的干預(yù)，通過評價患者提供的自我管理技能在疾病轉(zhuǎn)歸的應(yīng)用，從而提供給患者更多的應(yīng)對健康、幸福感的技能[11]。

表2 統(tǒng)計類團各主題的粘合力

3.1.3 醫(yī)/護患關(guān)系的研究 主題詞主要包括12、42、39、25、44，中心詞為患者自我管理/醫(yī)患、護患關(guān)系，主要研究內(nèi)容包括：醫(yī)/護患交流、關(guān)系的研究，強調(diào)患者自我管理在緩解醫(yī)/護患關(guān)系的重要作用。研究顯示，醫(yī)、護、患良好的伙伴關(guān)系可作為有助于增強患者自我管理的臨床實踐[12]。此外，患者自我管理獲得的可視化患者自我報告和文檔可能是保健專業(yè)人員一個重要的資源。

3.1.4 慢性疾病與遠程醫(yī)療的研究 主題詞主要包括30、56、50、9、17、54、23、55，中心詞為患者自我管理/遠程醫(yī)療，緊跟時代發(fā)展，廣泛開展慢性病自我管理與遠程醫(yī)療的研究，包括電話、短信、移動網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用程序、微信公眾平臺等，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)時代患者自我管理主觀能動性的作用，達到慢性病自我管理資源的可及性、豐富性、便利性，創(chuàng)造更大的健康價值[13]，如一項針對乳腺癌幸存者的可行性研究主要是開發(fā)一個基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理應(yīng)用程序[14]，用于支持患者激活和提供最佳的支持性護理。

3.1.5 糖尿病患者血糖自我管理的研究 主題詞主要包括7、8、15、26，中心詞為患者自我管理/血糖護理，主要研究內(nèi)容包括：關(guān)注糖尿病患者血糖控制的過程、態(tài)度、效果等[15]。糖尿病患者的自我管理是最早的患者進行自我管理探索的領(lǐng)域，也是世界持續(xù)關(guān)注的健康問題，因此，對患者血糖自我管理的研究也不在少數(shù)。目前，主要集中于血糖檢測、1 型糖尿病兒童的自我管理、胰島素管理等方面。

3.1.6 患者依從性的研究 主題詞主要包括1、4、37、47、20，中心詞為患者自我管理/依從性，主要研究內(nèi)容包括：患者在疾病的康復(fù)過程中的依從性，在慢性疾病長期自我管理的依從性。如在德國、法國和荷蘭，對癲癇患者進行了調(diào)查，評價其依從性，比較3 個歐洲國家癲癇患者對自我管理項目的偏好[16]；英國倫敦的一項多中心盲聚類隨機對照試驗中，將235 例維持性血液透析患者納入14 個透析中心，評估一個交互式和有針對性的自我管理培訓(xùn)計劃在血液透析患者的依從性和臨床標志物的變化作用[17]。

3.1.7 慢性疾病自我護理和教育研究 主題詞主要包括2、58、18、27、57、51、29、40、5、19、49，中心詞為患者自我管理/教育，關(guān)注患者自我管理的教育研究，重視不同地域、不同領(lǐng)域、以及運用不同策略，多學(xué)科協(xié)作加強患者自我管理的教育研究。如在急診科實施哮喘指南教育[18]試驗；美國糖尿病協(xié)會教育工作者每兩年進行的國家糖尿病教育實踐調(diào)查，主要了解糖尿病教育家的工作影響因素，在2017 年的糖尿病教育家群體的100 個問題中的研究，收集糖尿病患者的數(shù)量，實踐信息，項目評審，項目課程，人員，教育交付方法，數(shù)據(jù)收集和報告，證實糖尿病教育者的教育內(nèi)容應(yīng)滿足不同人群的需求[19]。

3.1.8 藥物自我管理的研究 主題詞主要包括2、58、18、27、57、51、29、40、5、19、49，中心詞為患者自我管理/藥物，主要研究內(nèi)容包括：患者自我管理在藥物使用中的應(yīng)用研究，主要涉及用藥監(jiān)測、藥物副作用、藥物安全多方面，如抗凝藥、哮喘劑[20]。一項文獻[21]綜合數(shù)據(jù)分析自我監(jiān)測或自我管理的受試者可以提高口服抗凝藥治療質(zhì)量，減少血栓栓塞事件。

3.2 與我國患者自我管理的現(xiàn)狀相比較

PubMed 數(shù)據(jù)庫收錄的患者自我管理研究文獻分析結(jié)果顯示，近年來該方面所取得的研究成果日益增多，并逐漸形成相關(guān)熱點。近年國外患者自我管理與我國患者自我管理現(xiàn)狀比較，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外研究熱點有一定的重疊性和差異性。目前國內(nèi)仍沒有集中的研究熱點分析，但從近年來文獻數(shù)據(jù)分析，關(guān)于患者自我管理研究的文獻數(shù)量從2008 年起一直呈上升狀態(tài)，擁有較多的慢性疾病的研究，如糖尿病、高血壓、腦卒中等[22]，關(guān)注自我管理能力在疾病急性期恢復(fù)過程中的作用，也涉及患者自我管理的影響因素，疾病效能，藥物的自我管理[23]等，這與本研究熱點相似，但是轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究、患者自我護理和教育研究、慢性疾病與遠程醫(yī)療的研究等卻很少，這些研究需要我國在未來開展進一步探索。

4 小結(jié)

本研究通過文獻計量學(xué)研究方法，利用BICOMS軟件對患者自我管理領(lǐng)域研究熱點進行了聚類分析。研究發(fā)現(xiàn)“患者自我管理”已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注，正處于蓬勃發(fā)展階段，但研究水平和特色均有待提升，探索患者自我管理的標準化和體系化，逐步豐富“醫(yī)患合作，患者互助，自我管理”的現(xiàn)代健康的可行對策，是后續(xù)研究的重要方向。由于本研究僅選取PubMed 一個數(shù)據(jù)庫，檢索范圍有限，可能會對研究結(jié)果造成一定影響，有待進一步探討。