樊紅敏 王軻 李曉芳 付會洋

一、引言

2000年至2019年間，我國65 歲及以上老年人口數(shù)從8821 萬增加到1.76 億，老年人口撫養(yǎng)百分比從9.9 提升到17.8①國家統(tǒng)計局：《國家數(shù)據(jù)》，原文鏈接：http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01，最后瀏覽日期：2020年7月3日。，養(yǎng)老問題已經成為政府和社會日益關注的重要社會問題。為應對人口老齡化的形勢和挑戰(zhàn)，黨的十九大要求“構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展”。黨的十九屆四中全會強調，要積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。黨的十九屆五中全會提出“要全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略?！边M入新時代以來，養(yǎng)老服務需求與供給之間不平衡不充分矛盾日益突出，滿足老年群體對美好生活的需要成為養(yǎng)老服務創(chuàng)新的動力和目標，各地也探索了諸多養(yǎng)老服務新模式，如，家庭和社區(qū)“互助型”養(yǎng)老模式（駱素瑩，2016 : 111）、“時間儲蓄”契約式養(yǎng)老模式（夏辛萍，2012 : 140）、政府購買服務模式（李連芬、劉德偉，2011 : 108）、網絡化居家養(yǎng)老模式（史云桐，2012 : 59）、智慧養(yǎng)老模式（張玉瓊，2015 : 48）、社區(qū)內嵌入市場化競爭養(yǎng)老模式（胡宏偉、汪鈺、王曉俊、張瀾，2015 : 10）、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式（馬占山，2012 : 27）等。各地的養(yǎng)老服務創(chuàng)新和探索雖然獲得了社會和學界的大量關注，但基于全國性養(yǎng)老服務創(chuàng)新探索狀況的分析研究還比較缺乏。

本文中，養(yǎng)老服務創(chuàng)新主要是指新時代以來圍繞滿足老年群體美好生活需求，以積極應對人口老齡化戰(zhàn)略實施為目標，各地從養(yǎng)老體制機制、養(yǎng)老主體、養(yǎng)老內容、養(yǎng)老方式等不同層面實施的新機制、新舉措、新方法等，其中包含了養(yǎng)老服務發(fā)展的革新性因素。本文主要通過互聯(lián)網線上查詢方式對全國范圍內的社區(qū)養(yǎng)老服務創(chuàng)新案例大樣本進行了搜集和整理，運用中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、百度等數(shù)據(jù)庫，政府網站、搜索引擎等平臺，利用關鍵詞檢索法搜索全國各地社區(qū)養(yǎng)老服務相關的典型案例和實踐經驗，依據(jù)影響力、成熟度、代表性等幾個原則進行案例篩選，最終形成了84 個養(yǎng)老服務創(chuàng)新案例樣本框。依據(jù)養(yǎng)老服務創(chuàng)新內容進行歸類整理，按照養(yǎng)老體制機制、養(yǎng)老主體、養(yǎng)老內容、養(yǎng)老方式四個維度和順序對篩選出的84 個樣本進行編碼，編碼號為案例1 到案例84。編碼順序上，養(yǎng)老體制機制為案例1 到案例9，養(yǎng)老主體為案例10 到案例31，養(yǎng)老內容為案例32 到案例53、養(yǎng)老方式為案例54 到案例84。本文以84 個養(yǎng)老服務創(chuàng)新案例及政府政策文件為資源來源，探討?zhàn)B老服務發(fā)展的動力和障礙因素以及未來發(fā)展路徑，為創(chuàng)新養(yǎng)老服務新思路、新方法和新路徑提供理論指導和實踐借鑒。

二、養(yǎng)老服務創(chuàng)新的驅動因素

養(yǎng)老服務創(chuàng)新是中國經濟社會轉型背景下制度變遷的一部分，是由政府強力主導和推動的強制型制度變革，這一變革正在推動形成“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合”的養(yǎng)老服務體系。養(yǎng)老服務創(chuàng)新實踐探索過程是在我國經濟和社會變革發(fā)展的大背景下展開的，是養(yǎng)老政策、服務主體、市場以及技術等因素共同作用的結果。

（一）政策動力

自1999年以來，我國出臺并實施了一系列的養(yǎng)老政策，建立了養(yǎng)老服務社會化、專業(yè)化、市場化和智慧化的制度空間和政策導向，奠定了社會力量參與、市場化機制介入以及養(yǎng)老服務技術日益革新的基礎。

1.社會化養(yǎng)老服務政策拓展了社會力量參與的制度空間

進入21 世紀以來，國家共出臺了6 個文件，推動養(yǎng)老服務社會化。早在2000年，國家出臺政策推動“建立家庭養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、社會養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老機制”，強調家庭和社會力量在養(yǎng)老服務中的重要作用。2006年，國家老齡委等10 部委出臺文件，強調發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)要按照“政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動”的原則進行，充分肯定市場機制在養(yǎng)老資源配置方面的積極作用。2011年，國家出臺《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011年－2015年）》，提出社會養(yǎng)老服務體系建設應“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐”，同時要“堅持政府主導、鼓勵社會參與”。2013年連續(xù)出臺兩個文件，要求在公共服務領域更多利用社會力量，加大政府購買服務力度，使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的主體。2019年，黨的十九屆四中全會提出了“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”的宏觀發(fā)展戰(zhàn)略。在以上政策的引導和支持下，各地圍繞多元化養(yǎng)老服務體系建設進行探索創(chuàng)新。如案例15“廣州市分類推進的養(yǎng)老機構公建民營社會化改革”、案例20“三亞市引入社會資本發(fā)展高端健康養(yǎng)老服務項目”、案例5“上海市長寧區(qū)引導物業(yè)企業(yè)參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務”等。

2.醫(yī)養(yǎng)結合政策奠定了醫(yī)養(yǎng)有機發(fā)展的制度基礎

在老年群體中高齡、失能老年人占比增加的背景下，老年群體醫(yī)療護理保健需求不斷提升。各部委出臺多項政策促進醫(yī)療與養(yǎng)老服務的融合發(fā)展。2013年，國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，首次提出要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”，包括推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展、健全醫(yī)療保險機制等。2014年，國家出臺政策“加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設”，制定了放寬健康養(yǎng)老領域市場準入、規(guī)劃引領健康養(yǎng)老項目布局落地、加大政府投入及相關支持政策。2015年，國家發(fā)布了“推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見”，推進建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結合體制機制和政策法規(guī)體系，明確了“基本形成醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡”的目標。2017年，《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》首次將醫(yī)養(yǎng)相結合納入到了養(yǎng)老服務體系中。這些政策出臺前后，各地方均圍繞醫(yī)養(yǎng)結合進行了不同方面的探索實踐，如案例6“養(yǎng)老服務升級朝陽實踐”中，北京市朝陽區(qū)通過將醫(yī)療與居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老相結合的醫(yī)養(yǎng)“三重結合”，為居家高齡、重病、失能或部分失能老人提供特色服務。案例10“河南省滎陽市布局健康園區(qū)推進健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展”，其通過整合養(yǎng)老機構和養(yǎng)老地產的方式推進健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展。

3.智慧化養(yǎng)老政策提供了養(yǎng)老服務創(chuàng)新的發(fā)展方向

現(xiàn)代信息技術與養(yǎng)老服務的深度融合，推進養(yǎng)老服務精細化管理。2015年，國家出臺文件積極推進“互聯(lián)網+”行動，提出要依托現(xiàn)有互聯(lián)網資源和社會力量，搭建養(yǎng)老信息服務網絡平臺及利用新型養(yǎng)老醫(yī)療技術設備和工具，推進養(yǎng)老服務創(chuàng)新。2016年，《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質量的若干意見》下發(fā)，要求發(fā)展智慧養(yǎng)老服務新業(yè)態(tài)，推動移動互聯(lián)網、云計算、物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等與養(yǎng)老服務業(yè)結合。2017年，國家制定了“智慧健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展四年行動計劃”，提出運用互聯(lián)網、物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等信息技術手段，推進智慧健康養(yǎng)老應用系統(tǒng)集成，建立老年健康動態(tài)監(jiān)測機制。2018年，《“互聯(lián)網+民政服務”行動計劃》實施，要求構建線上線下相結合、多主體參與、資源共享、公平普惠的互聯(lián)網養(yǎng)老服務供給體系，明確了智慧化養(yǎng)老的重點和發(fā)展方向。在這些政策的鼓勵和支持下，各地方在養(yǎng)老服務智能化方面進行了諸多探索。如案例43“浙江省杭州市‘浙里養(yǎng)’智慧養(yǎng)老服務案例”中，杭州市開發(fā)的“浙里養(yǎng)”智慧養(yǎng)老服務平臺實現(xiàn)多方受理、統(tǒng)一評估、一證通辦、線上支付及嚴格監(jiān)管，為浙江省老人提供居家社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老、志愿服務等養(yǎng)老服務。案例60“浙江省桐鄉(xiāng)烏鎮(zhèn)椿熙堂智慧養(yǎng)老項目”中，烏鎮(zhèn)的椿熙堂老年社會服務發(fā)展中心利用互聯(lián)網、物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等信息技術與專業(yè)化養(yǎng)老運營管理相結合，形成了智能化社區(qū)照護模式。

（二）主體動力

在各地養(yǎng)老服務創(chuàng)新實踐中，除政府、社區(qū)、養(yǎng)老機構以外的社會組織、老年志愿者逐漸成為重要的養(yǎng)老服務供給主體，推動了我國的養(yǎng)老服務體系不斷完善。

1.社會組織成為養(yǎng)老服務創(chuàng)新的新興力量

社會組織作為改革開放后不斷發(fā)展壯大的一支社會力量，在養(yǎng)老服務領域，以其專門的人才和專業(yè)的技術推動了社會化養(yǎng)老服務體系建設。其中，養(yǎng)老服務志愿者組織作用凸顯，形成了社會組織參與養(yǎng)老服務的社會化機制，推進了養(yǎng)老服務專業(yè)化。作為非營利組織，其資金籌措模式、社區(qū)互動平臺、服務內容和方式以及內涵的公益精神，提升了養(yǎng)老服務的品質，有效應對了老齡化帶來的社會問題。案例41“北京十方緣老人心靈呵護中心精神慰藉服務探索”中，十方緣老人心靈呵護中心創(chuàng)立了以民間運營、政府支持、社會參與、公益服務為主要特征的臨終老人心靈呵護服務模式。案例19“‘夕陽再晨’科技助老志愿服務實踐探索”中，北京郵電大學的大學生志愿團隊創(chuàng)立了社會組織“夕陽再晨社會工作服務中心”，通過向老年人普及科技知識、鼓勵老年人和大學生志愿者互助學習以及其他文娛活動，豐富老年人的精神生活，并培育和孵化了多個高校青年助老服務組織。

2.老年志愿者推動了互助養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展

老年志愿者是養(yǎng)老志愿服務中一支活躍的力量，推動了資源有效動員和多元化養(yǎng)老模式的形成。如案例77“浙江省瑞安市陳岙村集體養(yǎng)老案例”，陳岙村以“自治+公助”的方式探索了集體養(yǎng)老的新模式。案例69“杭州市余杭區(qū)抱團互助養(yǎng)老探索”中，余杭區(qū)引導城市的空巢老人、志趣相投的兩個及以上家庭抱團養(yǎng)老，鼓勵老年人之間互相服務、互相幫助，共同度過晚年。案例70“南京市打造時間銀行互助養(yǎng)老新模式”中，通過完善信息管理平臺、提供標準化培訓以及志愿服務兌換機制等建設養(yǎng)老服務“時間銀行”，鼓勵低齡老人志愿者為高齡老人提供助餐、助醫(yī)、助浴等服務，志愿者的服務時間可以用于提取和兌換。

（三）市場動力

市場轉型形成了龐大的、潛在的養(yǎng)老服務消費市場，加之國家不斷降低民間投資進入養(yǎng)老、醫(yī)療等領域的門檻，為社會資本進入養(yǎng)老產業(yè)提供了前所未有的發(fā)展機遇。

1.有效動員養(yǎng)老資源，引導社會資本參與養(yǎng)老服務

各地圍繞養(yǎng)老服務市場化開展了大量探索。一是公辦養(yǎng)老機構市場化。公辦養(yǎng)老機構如由政府投資新建、改建、購置的，或者新建居民區(qū)按規(guī)定配建并移交給民政部門管理的養(yǎng)老機構，通過公建民營、委托管理、購買服務等多種方式，鼓勵和引導社會資本參與養(yǎng)老機構市場化運營和服務。既保證公辦養(yǎng)老機構的兜底示范作用，又有效整合社會資源，提高養(yǎng)老機構的服務效率和質量。案例14 中，武漢市江漢區(qū)探索了“公營民營并行”的模式，部分設施實行“公辦公營”，履行基本的兜底保障職責；部分設施實施“公建民營”，將經營管理權推向市場，采取市場化為社會老人提供代養(yǎng)服務。二是支持和鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機構。各地通過放寬條件、降低門檻，鼓勵民營資本進入養(yǎng)老服務業(yè)，同時在土地使用、稅費減免、補貼支持以及慈善捐贈等方面提供優(yōu)惠扶持政策，以鼓勵民營企業(yè)開發(fā)中高端養(yǎng)老市場，滿足多樣化的養(yǎng)老服務需求。如案例8 中，深圳市龍崗區(qū)引進民間資本運營南聯(lián)頤養(yǎng)中心，推進社會力量介入養(yǎng)老產業(yè)和服務，有效緩解養(yǎng)老資源不足問題。案例22“杭州市下城區(qū)朝暉街道中外合資養(yǎng)老機構探索案例”中，朝暉街道于2016年引入首家中外合資養(yǎng)老機構佰樂時光養(yǎng)老服務機構，并將其嵌入小區(qū)為老人提供專業(yè)化、規(guī)范化的高質量養(yǎng)老服務。

2.市場化機制嵌入養(yǎng)老服務，推動養(yǎng)老模式多樣化

養(yǎng)老服務的市場化催生出多種新興產品和市場服務，形成了醫(yī)養(yǎng)結合模式、地產養(yǎng)老模式、以房養(yǎng)老模式等多種養(yǎng)老方式。醫(yī)養(yǎng)結合，就是將現(xiàn)代醫(yī)療服務技術與養(yǎng)老保障模式有效結合，以實現(xiàn)“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新。這一模式主要面向居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老的老年人，在為其提供基本生活照料服務的基礎上，提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的服務。如案例45 中，鄭州市第九人民醫(yī)院以成立醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟、建設醫(yī)養(yǎng)結合一體化平臺、與養(yǎng)老機構和社區(qū)有效合作等方式開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。地產養(yǎng)老，是指將房地產開發(fā)與養(yǎng)老相關產業(yè)進行整合，從而將養(yǎng)老養(yǎng)生的生活方式完整地嵌入到房地產的規(guī)劃、開發(fā)、運營和服務的整個流程之中，它既是養(yǎng)老地產的一部分，又是地產業(yè)發(fā)展形態(tài)的新突破。如案例10“河南省滎陽市布局健康園區(qū)推進健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展案例”中，滎陽市以打造健康園區(qū)促進生態(tài)復合型醫(yī)療健康產業(yè)發(fā)展。案例42“山東省煙臺市福山區(qū)醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展模式案例”中，煙臺市打造復合型健康醫(yī)療養(yǎng)老養(yǎng)生小鎮(zhèn)，滿足了老年人的生活、養(yǎng)老、休閑等需求。以房養(yǎng)老，是指老人將自己的產權房抵押出去，以定期取得一定數(shù)額養(yǎng)老金或者接受老年公寓服務的一種養(yǎng)老方式。案例83 中，嘉明鎮(zhèn)以宅基地制度改革為契機，針對鰥寡孤獨殘老人和“三無老人”等困難群體，創(chuàng)造性探索“宅基地換房”農村養(yǎng)老新路徑。

（四）技術動力

信息技術的發(fā)展為各地養(yǎng)老服務創(chuàng)新提供了技術支撐，并通過養(yǎng)老服務信息及資源整合、養(yǎng)老工具創(chuàng)新，為養(yǎng)老服務精準化、個性化創(chuàng)造了條件和空間。

1.大數(shù)據(jù)技術嵌入推動養(yǎng)老服務信息和資源整合

現(xiàn)代信息技術能夠準確且高效地完成對老年群體客觀需求信息的收集、整理、傳輸、分析以及保存，以便于各類養(yǎng)老主體實現(xiàn)養(yǎng)老服務供給和需求的有效對接。信息技術平臺實現(xiàn)高效的養(yǎng)老服務資源動員和整合。在現(xiàn)代養(yǎng)老服務供給體系中，行政機構、社區(qū)自治組織、養(yǎng)老服務志愿組織以及市場組織等多元主體共同參與。分屬于各類主體的養(yǎng)老資源只有充分有效整合，才能提升養(yǎng)老服務的質量與水平。如案例75“四川省邛崍市創(chuàng)新建立‘1+3+N’養(yǎng)老服務供給體系案例”中，邛崍市借助信息技術繪制了一個“邛崍市幸福養(yǎng)老關愛地圖”，對全市60 歲以上老年人養(yǎng)老服務需求和養(yǎng)老設施、養(yǎng)老機構信息進行采集，為養(yǎng)老服務需求與供給的精準對接提供了載體。

2.互聯(lián)網技術推動了養(yǎng)老服務方式的多樣化

數(shù)字化遠程醫(yī)療的普及和檢測監(jiān)測技術的革新，支持了醫(yī)療模式從“集中化”向“分散化”轉變?？纱┐髟O備、智能手機輔助的即時檢測技術等使得老年人能夠在家或養(yǎng)老機構完成疾病檢測，以此減少不必要的就醫(yī)，提高醫(yī)療效率。遠程醫(yī)療平臺以及生命健康管理平臺等，使得居家在線就診成為可能，為老年人提供高效便捷、多層次、個性化的醫(yī)療養(yǎng)老服務。將這些相關技術有效應用于社區(qū)居家養(yǎng)老服務和機構養(yǎng)老服務，能夠推進智慧養(yǎng)老社區(qū)和智慧養(yǎng)老機構建設，為老年人提供便捷高效、多層次、個性化的服務，并對養(yǎng)老服務進行有效管理，以提高其效率和質量。如案例45 鄭州市第九人民醫(yī)院建立的醫(yī)養(yǎng)結合一體化平臺，能夠幫助社區(qū)醫(yī)生和養(yǎng)老院的醫(yī)護人員與醫(yī)院的醫(yī)生視頻連線，準確高效地診斷病情，為老年人提供服務。這一平臺讓醫(yī)療資源有效下沉到老年人身邊，在方便老年人就醫(yī)的同時，極大地提升了醫(yī)院醫(yī)護人員的工作效率和服務質量。

3.人工智能技術提供了養(yǎng)老服務新工具

醫(yī)養(yǎng)結合是滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求的新路徑，而醫(yī)養(yǎng)結合則離不開高水平的醫(yī)療技術手段。從硬件設備上來看，醫(yī)療技術手段主要涵蓋了醫(yī)療器械與疾病診斷儀器，這些醫(yī)療技術手段為養(yǎng)老服務提供了新工具，有效地減少了疾病盲區(qū)，提高了診療的精準度。另外，可移動的醫(yī)療檢查設備與檢測儀器不斷完善，為患病老人提供方便、快捷、精準的檢測，大大縮短了老年人接受正規(guī)治療的時間。如案例60 中老年社會服務發(fā)展中心是一個線上線下相結合的醫(yī)養(yǎng)結合服務中心，該中心向全鎮(zhèn)健康老人提供健康檢查、代辦預約等服務，同時也向患病老人提供陪同就醫(yī)、幫助配藥、遠程會診、康復建議以及病后老人的照護計劃、康復理療等智能化的服務。

三、養(yǎng)老服務創(chuàng)新的障礙因素

當前，各地在養(yǎng)老體制機制、養(yǎng)老主體、養(yǎng)老內容、養(yǎng)老方式等方面做了大量的有益探索與實踐，并取得了顯著成效。同時仍存在養(yǎng)老服務體制機制不盡完善、社會力量參與不足、養(yǎng)老服務專業(yè)能力有待提升、養(yǎng)老服務需求供給不匹配等問題，這在一定程度上制約與阻礙了養(yǎng)老服務創(chuàng)新的實踐進程。

（一）養(yǎng)老服務體制機制有待進一步完善

1.養(yǎng)老服務主體協(xié)同合作機制不完善

養(yǎng)老服務是一個系統(tǒng)工程，涉及政府、社區(qū)、社會組織、老年人、老年人家庭、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構等多元主體。由于各主體協(xié)同合作機制不健全，籌集資金時責任不明、服務過程中推諉責任、供需銜接不暢等問題時有發(fā)生。如案例25“上海市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務模式案例”中，因醫(yī)療垃圾、空氣污染、公共空間占用等問題，嵌入社區(qū)的養(yǎng)護中心和社區(qū)居民缺乏充分的協(xié)調與溝通，遭到了社區(qū)居民的抵觸。案例44“北京朝陽區(qū)‘養(yǎng)老驛站’居家養(yǎng)老探索”中，由于養(yǎng)老驛站在社區(qū)層面的資源下沉和組織融入不夠，難以有效動員居民、社會組織參與養(yǎng)老服務，使其社區(qū)級服務平臺的作用難以有效發(fā)揮。在案例48“鄭州頤和醫(yī)院‘四位一體’醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式實踐”中，新成立的鄭州頤和醫(yī)院、鄭州頤和健康管理研究院、鄭州頤和康復養(yǎng)老院之間尚未建立密切的聯(lián)系，難以形成良好的互動與支撐。

2.養(yǎng)老服務質量保障機制不健全

一是全國性的養(yǎng)老服務質量標準體系缺失。提升養(yǎng)老服務水平，服務質量標準應當先行，但與老年人的生活質量密切相關的全國性的養(yǎng)老服務質量標準和評價體系，尚處于空白狀態(tài)。由于全國統(tǒng)一的服務質量標準欠缺，各地在進行養(yǎng)老服務創(chuàng)新探索時缺失了參考標桿；對同一項服務項目，各地標準不一，不利于養(yǎng)老服務機構良性競爭機制的形成，也不利于養(yǎng)老服務產業(yè)的健康發(fā)展。二是養(yǎng)老服務項目的監(jiān)管與評價機制不完善。對養(yǎng)老服務項目實施有效的監(jiān)督管理與評價，是養(yǎng)老服務體系中的重要環(huán)節(jié)，也是落實政府責任、提高管理效能、保障老年人利益的有效工具（雷雨若、王娟，2020 : 145）。但在實踐中，由于缺少監(jiān)管與評價的法律法規(guī)、監(jiān)管與評價主體失責等，養(yǎng)老服務項目的監(jiān)管與評價往往處于失靈狀態(tài)。在案例58“青海省西寧市政府購買養(yǎng)老服務案例”中，養(yǎng)老服務過程的評估監(jiān)督主體以政府部門和專家學者為主，社會公眾、接受服務的老年人等相關主體則無法參與項目監(jiān)管評估中，導致監(jiān)管評估乏力。這些因素的存在，使養(yǎng)老服務項目質量無法保證；缺乏相關機制規(guī)范的評估結果，也可能會因有失公正性與合理性而流于表面。

3.養(yǎng)老服務資金籌措機制不到位

養(yǎng)老服務需要大量的資金投入和規(guī)范的籌措機制予以保障，但由于政府對養(yǎng)老服務資金預算的規(guī)劃性不強、政府引導社會資金的程度不高、養(yǎng)老服務的資金籌措機制還不規(guī)范等，從而導致政府資金投入量整體較小，社會資金參與養(yǎng)老服務不足。智慧養(yǎng)老項目盡管得到了政府的大力支持，但卻沒有其他資金來源；大多數(shù)養(yǎng)老機構因是民辦非企業(yè)單位，從金融機構獲得貸款比較困難，發(fā)展受到制約；養(yǎng)老資金來源也僅為政府對老年人的養(yǎng)老補貼，只能解決老年人的一般生活需求；規(guī)范的資金籌措機制缺失，資金來源渠道就會單一化；缺少充裕的資金作為支撐，養(yǎng)老服務的效果也就難以保證。

（二）養(yǎng)老服務社會力量參與不足

1.社會資本參與養(yǎng)老服務的制度空間有待進一步拓展

從2013年到2017年，國家出臺了5 項重要的指導性政策推動社會力量參與養(yǎng)老服務，這些政策性文件均對引導社會資本參與養(yǎng)老服務作出了重要部署，可以說，社會資本參與養(yǎng)老服務的制度環(huán)境已初步形成。但是，用地難、盈利微、融資難、專業(yè)人才短缺、配套扶持政策門檻較高等問題依然存在（謝詩曉，2018）。由于養(yǎng)老服務行業(yè)自身的特征，以及當?shù)匚鐣Y本參與養(yǎng)老服務、幫扶養(yǎng)老服務社會組織發(fā)展的政策機制還不夠完善等因素，導致社會資本參與養(yǎng)老服務意愿不高（案例1）；因政府支持力度不夠、缺乏統(tǒng)一的市場準入標準、人才隊伍不穩(wěn)定、入住率偏低等問題，養(yǎng)老機構設計理念雖然先進，但發(fā)展卻依然舉步維艱（案例4，案例21，案例23）；由于養(yǎng)老機構以追逐自身利益為唯一目的，造成誠信意識與服務精神缺失（案例11）。這些顯然都不利于養(yǎng)老服務事業(yè)的發(fā)展，進而影響?zhàn)B老服務體系整體效能的發(fā)揮。

2.為老服務社會組織力量弱小

在實際養(yǎng)老服務中，為老服務社會組織面臨著一些困境。首先，為老服務社會組織數(shù)量較少。李克強總理在2020年政府工作報告中指出，要“支持社會組織、人道救助、志愿服務、慈善事業(yè)等健康發(fā)展?！钡珜嶋H上，我國社會組織的發(fā)展速度與規(guī)模仍不十分理想。為老服務社會組織數(shù)量偏少，無法滿足巨大的養(yǎng)老服務需求。其次，為老服務社會組織的規(guī)模小，自身造血功能不足，對政府的依賴度高。老年社會服務中心即使作為樞紐型社會組織，其運營資金也高度依賴于政府財政補貼，無法獨立經營，未形成產業(yè)化、市場化運作模式。因此，為老服務社會組織的服務功能難免成為政府部門的延伸，其所提供的養(yǎng)老服務也就呈現(xiàn)出“內部化”傾向，這就容易滋生服務質量不高、服務成本過高、資金使用不透明等問題。

3.老年人在養(yǎng)老服務中的活力有待進一步激發(fā)

老年人不僅是服務的接受者，更是服務的參與者。但由于主客觀的原因，老年人能夠參與養(yǎng)老服務的機會有限、人數(shù)較少，老年人自身應有的活力沒有得到有效激發(fā)。其一，老年人參與養(yǎng)老服務的體系不健全，缺少老年人“點菜權”與評估權的相關機制。目前各地的養(yǎng)老服務項目，幾乎都是政府“一攬子”確定下來的，在開展養(yǎng)老服務之前，很少征求老年人的意見或建議。同時，由于養(yǎng)老服務項目監(jiān)管與評估的缺失，老年人的這一權利也被被動放棄，缺少對老年人評估意見的應有重視。其二，老年人參與養(yǎng)老服務的觀念落后、機會較少。在養(yǎng)老服務實踐中，老年人參與養(yǎng)老服務往往遭遇一些尷尬。一方面，傳統(tǒng)觀念認為，老年人不應再是服務者，而應該是被服務者，理念的滯后限制了老年人參與的熱情和動力。另一方面，一部分老年人的服務熱情比較高，但能夠提供給他們的機會或崗位卻又非常少。如案例49“江蘇省云龍區(qū)退休老年人返聘人才資源開發(fā)服務實踐”中，將優(yōu)秀的老年人返聘到社區(qū)為其他老年人服務，以發(fā)揮老年人余熱，但由于返聘的崗位較少，難以滿足有返聘意愿的老年人的需求。此外，老年人社會參與的保障機制也不完善，主要體現(xiàn)在老年人再就業(yè)政策法規(guī)仍不健全（案例50）。

（三）養(yǎng)老服務專業(yè)能力有待進一步提升

1.養(yǎng)老服務專業(yè)護理人員短缺

目前我國養(yǎng)老護理專業(yè)人員缺口較大，從業(yè)人員數(shù)量不足。依據(jù)北京師范大學發(fā)布的《2017年中國養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)情況報告》數(shù)據(jù)顯示，全國養(yǎng)老服務人員不足50 萬人，其中持證人員不到2 萬人，養(yǎng)老服務人才需求缺口非常大。案例42“山東省煙臺市福山區(qū)醫(yī)養(yǎng)產業(yè)發(fā)展模式案例”中，當?shù)刈o士學校、衛(wèi)生學校等學校畢業(yè)的學生，因工作任務重、壓力大、職業(yè)榮譽感缺乏等因素，大多不愿意從事養(yǎng)老服務業(yè)，失能半失能老年人的護工更難招；在案例34“上海市長護險制度政策創(chuàng)制探索”中，具有長期護理保險服務資質的護理服務人員僅有2.8 萬人，而需要相應服務的老年人則有15.2 萬人，遠遠滿足不了實際需求?？梢?，專業(yè)護理人員的工資待遇較低、社會認可度不高、工作強度大等因素的存在，造成提供養(yǎng)老服務人員缺乏，這使得養(yǎng)老服務專業(yè)化的先天性基礎薄弱。

2.養(yǎng)老護理人員專業(yè)技能較低

目前老年護理學科及相關專業(yè)的設置以及對專業(yè)護理人員的培養(yǎng)與培訓都相對比較滯后。由于現(xiàn)有的護理人員大多是外來務工者或下崗員工，一般年齡較大，文化水平有限，普遍缺乏規(guī)范的培訓，素質參差不齊；同時，又由于養(yǎng)老服務勞動強度大、待遇不高，導致人員流失嚴重，形成人員短缺的情況。案例調查表明，護理人員的專業(yè)化程度不高普遍存在（案例59）；在智慧養(yǎng)老中，專業(yè)的、技術比較高的護理人員也非常匱乏（案例61，案例63）；在開展醫(yī)養(yǎng)結合的二級醫(yī)院，缺少高質量的養(yǎng)老照護人才（案例46，案例47，案例48）；護理人員對老年人身心發(fā)展特點、老年人心理學、溝通技巧等知識掌握較少（案例41）；部分管理者也同樣缺乏相關的實踐經驗，距離建設一支專業(yè)化的養(yǎng)老服務人才隊伍還存在著較大的現(xiàn)實差距（案例58）。

3.養(yǎng)老服務志愿者缺乏專業(yè)性

由于老年人是一個很特殊的群體，身體素質、個性心理差異較大，養(yǎng)老服務志愿者除了需要掌握基本的生活照料技能外，還應具備老年病預防、老年人心理疏導等基本素養(yǎng)。與護理人員相似，志愿者所掌握的專業(yè)技能越高，越能有效應對不同老年人所需的服務差異，其服務的效果就會越好，老年人的滿意度也就越高。志愿服務面臨的問題是，具有專業(yè)服務能力的志愿者還比較少。就目前志愿服務情況看，養(yǎng)老服務志愿者相當一部分是在校大學生，他們的流動性較強，且服務的時間受限，無法提供長期、穩(wěn)定的服務，同時，志愿者隊伍發(fā)展層次良莠不齊，有些甚至為了應付項目而敷衍了事（案例19）；一些社會組織僅僅對骨干志愿者進行了老年心理學、心理干預實用技術等方面的知識培訓，志愿者整體的專業(yè)化程度還比較低（案例40）。

（四）養(yǎng)老服務需求供給不匹配

1.養(yǎng)老服務市場化有待進一步推進

作為一種“準公共服務”，養(yǎng)老服務的投資和生產主體可以也應該多元化。但由于老年人有效需求難以識別導致服務需求總量模糊、缺少成熟的市場化供給的制度環(huán)境、市場化供給的支持力量薄弱、市場資源配置的作用發(fā)揮不充分等原因（姬飛霞、王永梅、張航空，2019 : 15），養(yǎng)老服務社會化供給依然不足。案例表明，養(yǎng)老服務市場化發(fā)展不充分，還沒有形成一定的規(guī)模，社會養(yǎng)老服務機構數(shù)量較少（案例55），所提供的服務也不能滿足當?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老需求（案例75）。因此，在更好地發(fā)揮政府作用的同時，進一步推進養(yǎng)老服務的市場化發(fā)展，健全市場機制，大幅度增加養(yǎng)老服務的市場化供給，讓市場在養(yǎng)老服務資源配置中起決定性作用，應該是未來一段時間內的主要任務之一。

2.養(yǎng)老服務的精準化程度不足

為老年人提供精準化、個性化、分層分類的養(yǎng)老服務，滿足老年人物質及精神生活的基本需求，讓老年人過得更加幸福、更有尊嚴，是養(yǎng)老服務創(chuàng)新的價值旨歸。當前的養(yǎng)老服務多以滿足老年人的物質生活為主，主要有生活照料服務、醫(yī)療保健服務、家政服務、緊急救助服務、養(yǎng)老服務網絡信息建設等。一些地方養(yǎng)老服務內容單一，服務級別低（案例65），僅能提供簡單的日常照料服務（案例79）；有些社區(qū)居家養(yǎng)老服務僅以提供文化娛樂服務為主（案例26）；老年人公寓僅能提供助餐服務，且沒有日托照料、護理陪伴服務，突發(fā)事件、應急救助服務更是缺乏（案例77）；雖然從事老年人生活起居、日常護理、家政服務的護理人員比較多，但能承擔緊急救護、精神慰藉的人員少，高齡、獨居、留守、空巢等弱勢老年人的照料護理無法滿足（案例77），特別是失能失智老年人的醫(yī)療服務更是缺乏（案例27）。這實質上是忽視了老年人服務需求的異質化，對許多老年人，特別是空巢、喪偶、留守、失能、失智、計劃生育特殊家庭老年人的特殊要求沒有予以著重關注，心理健康服務難以得到滿足。

3.養(yǎng)老服務設施供需矛盾突出

截至2018年底，我國各類養(yǎng)老機構和設施達到16.8 萬個，每千人養(yǎng)老床位數(shù)29.1 張（共727.1 萬張）①民政部：《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年8月15日。，距離每千人35-40 張的目標尚有較大差距。首先，養(yǎng)老服務設施分布不均，區(qū)域城鄉(xiāng)不均衡問題突出。新城區(qū)與老城區(qū)、城市社區(qū)與農村社區(qū)養(yǎng)老服務設施差異化比較明顯。養(yǎng)老設施不足的情況在老城區(qū)表現(xiàn)尤為突出，由于開辟全新的空間作為養(yǎng)老設施專用的可行性較小，使得大型的養(yǎng)老機構難以入駐（案例67）；農村的休閑養(yǎng)老配套設施不完善，嚴重影響到“城市老年人寄養(yǎng)農家”這種城鄉(xiāng)養(yǎng)老融合發(fā)展模式的可持續(xù)性。其次，部分養(yǎng)老服務設施處于相對過剩狀態(tài)。城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心一般包括多媒體大廳、棋牌室、書畫閱覽室、保健室、健身房、多功能活動室等，但一些場所卻長期處于無人使用或鮮有人使用狀態(tài)。最后，居家適老化改造的受惠范圍有限。適老化改造增加了設施的安全性、便利性和舒適性，有助于提升老年人居家養(yǎng)老的服務品質。

4.老年人對智慧養(yǎng)老產品的接受程度低

物聯(lián)網、互聯(lián)網等信息技術的發(fā)展，超越時空的界限向老年人提供實時、高效、智能的養(yǎng)老服務成為可能。但是，大多數(shù)社區(qū)未能實現(xiàn)既定的智慧養(yǎng)老目標，智慧養(yǎng)老所研發(fā)使用的科技產品老年人接受程度低。一是智慧養(yǎng)老科技產品的設計超出了老年人的接受能力。老年人由于年齡較大，學習新知識、了解新鮮事物的能力比較弱，難以利用互聯(lián)網尋求急需的幫助（案例51），實際使用率不高，這不僅造成資源的嚴重浪費，而且難以得到老年人的理解（案例43，案例64）；同時，智能產品存在同質化嚴重、優(yōu)質品牌不多、價格偏高、安全性差等問題，使用難度較高，未能被老年人真正認可，從而導致智慧養(yǎng)老產品棄用率高（案例66）。二是老年人因擔心隱私泄露而抵制科技產品。對于智慧養(yǎng)老，目前還沒有統(tǒng)一的信息化標準及規(guī)范，還存在某些技術空白，如果相關機構對老年人的信息使用不當，則難免會將老年人的信息泄露出去。如老年人家中安裝遠程照護攝像頭，雖實現(xiàn)了對老年人的實時監(jiān)控，但相當于對老年人的生活進行了實時直播，難以保障老年人的隱私，因此，老年人擔心因使用智慧養(yǎng)老科技產品而使其信息安全受到威脅（案例67）。

四、養(yǎng)老服務創(chuàng)新的實施路徑

（一）推進社會化養(yǎng)老服務體系建設

要強化政府在政策法規(guī)、財政支持、科學管理等方面的責任。要合理設定養(yǎng)老服務發(fā)展目標、系統(tǒng)謀劃養(yǎng)老服務發(fā)展思路、科學制定養(yǎng)老服務發(fā)展規(guī)劃，將養(yǎng)老服務體系建設及發(fā)展納入各級政府及其工作部門的績效考核，建立相應的考評和問責機制。要加大養(yǎng)老服務的財政投入，建設和完善公辦養(yǎng)老機構、社區(qū)日間照料中心、農村幸福院、老年食堂等養(yǎng)老服務設施。要打破不同層級和部門之間的信息壁壘和資源藩籬，有效整合各養(yǎng)老服務相關部門，建立基于服務內容分類管理制度和基于主體的分類扶持政策。要進一步降低民辦養(yǎng)老機構的準入條件，鼓勵和引導市場主體、社會力量積極申辦養(yǎng)老機構，并在土地、資金、稅費、水電等方面制定面向社會力量參與養(yǎng)老服務的扶持政策，降低其建設和運營成本。加快推進養(yǎng)老機構市場化改革，鼓勵民間資本以公建民營、民辦公助、購買服務、委托管理、股權合作等方式建設和運營養(yǎng)老機構，推進養(yǎng)老機構專業(yè)化發(fā)展。在加強市場監(jiān)管方面，要設定明確的養(yǎng)老服務標準和監(jiān)督評價機制，重視養(yǎng)老服務的社會監(jiān)督和輿論評價，以保障養(yǎng)老服務市場的有序運轉。

（二）加強居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老融合化建設

逐步健全相關的政策體系，加快社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務機構建設，特別是社區(qū)嵌入式微型養(yǎng)老院建設，滿足老年人“家門口”養(yǎng)老的需求。融合養(yǎng)老服務資源共享，以進一步激發(fā)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務各方主體活力，形成養(yǎng)老服務合力。加強頂層設計，出臺相應的優(yōu)惠政策，形成“政府引導、市場主導、社會參與”的良好格局；要助力物業(yè)服務企業(yè)構建綜合性養(yǎng)老服務平臺，鼓勵有實力的物業(yè)服務企業(yè)實現(xiàn)“物業(yè)+養(yǎng)老”連鎖化發(fā)展。強化政府主導，充分發(fā)揮政府在統(tǒng)籌規(guī)劃、政策引導、財政保障、人才保障、資源整合中的作用，加大對農村養(yǎng)老服務設施的配置力度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務資源配置均衡化協(xié)調化。在加強居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老融合化建設進程中，還應加大對養(yǎng)老服務項目的監(jiān)管力度，大力實施養(yǎng)老服務質量提升工程，并著力強化為老服務人才隊伍建設。

（三）推進養(yǎng)老支持系統(tǒng)多元化發(fā)展

政府應積極引導，充分發(fā)揮企業(yè)、機構、保險公司等主體的作用，推進養(yǎng)老經濟支持主體多元化。弘揚慈孝文化，積極推廣“子女自愿交納贍養(yǎng)費+財政補貼+幫扶單位資助+愛心企業(yè)和愛心人士捐助”的孝善敬老模式。要發(fā)揮村組集體作用，成立村級養(yǎng)老資金互助社。以本村老年人為主體會員，以資金互助為核心的生產經營互助合作為成員提供資金、養(yǎng)老等服務，將養(yǎng)老和金融連接起來，解決農村社會的農民養(yǎng)老問題和農村金融困境。政府應進一步擴大長期護理保險制度試點，鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，整合各方服務資源，在日常預防、早期診斷、醫(yī)療資源、康復支持和財務保障等方面協(xié)助客戶及其家人積極預防和應對重疾及慢性病威脅。應進一步發(fā)揮社區(qū)黨組織的黨建引領作用，鼓勵在職黨員、社工、志愿者等參與到社區(qū)養(yǎng)老服務中，助推“政府+社區(qū)+家庭”三級聯(lián)動，構筑“醫(yī)、養(yǎng)、護、樂、活”一體化社會養(yǎng)老服務。強化專業(yè)社會組織在養(yǎng)老服務創(chuàng)新中的地位，通過專業(yè)社會組織，實現(xiàn)養(yǎng)老服務創(chuàng)新的專業(yè)化、精細化，有效滿足老年人服務需求。

（四）深化醫(yī)養(yǎng)融合化發(fā)展

大力推動醫(yī)療健康理念和服務嵌入傳統(tǒng)養(yǎng)老服務機構是促進醫(yī)養(yǎng)融合的方法之一。借助于原有的養(yǎng)老服務內容，增加醫(yī)療健康服務團隊，增設醫(yī)療服務部門，保障入住養(yǎng)老服務機構老年人的醫(yī)療服務需求，實現(xiàn)既能保障身體健康，又能保障生活照料的服務需求。要出臺政策引導醫(yī)療服務單位增設養(yǎng)老服務功能，如推動醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作建立聯(lián)盟單位，整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，建立醫(yī)療養(yǎng)老銜接機制，形成有病可治、無病可養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結合的服務模式。從服務主體角度出發(fā)，將養(yǎng)老服務下沉至社區(qū)和家庭，解決老年人的養(yǎng)老困難。醫(yī)療單位和養(yǎng)老機構在關注院內服務重心的同時，增設新的服務團隊和部門，鏈接到有需要的社區(qū)和家庭，形成以機構為核心，機構與社區(qū)和家庭相互鏈接的醫(yī)養(yǎng)結合服務圈。

（五）深入推進智慧養(yǎng)老服務

加快制定智慧養(yǎng)老產品與服務的質量標準，建設完善老年人電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫，建設健康數(shù)據(jù)管理和智能分析系統(tǒng)，制定統(tǒng)一的信息化標準，確保老年人信息安全，保護老年人的合法權益。建立完善的智慧養(yǎng)老監(jiān)管制度，保障智慧養(yǎng)老服務的質量。引導高新技術設計企業(yè)、生產裝備制造企業(yè)協(xié)作發(fā)展，共同致力于智慧養(yǎng)老產品的設計、研發(fā)與生產，圍繞助老助殘、情感陪護等特殊要求，研發(fā)特定的智能服務型產品，滿足老年人個性化、多樣化的健康養(yǎng)老需求。充分整合財政、稅費、土地、人才等多種資源，搭建完善的“線上智慧，線下實體；線下服務，線上監(jiān)管”的線上線下聯(lián)動、融合發(fā)展的服務平臺，實現(xiàn)養(yǎng)老服務資源在空間上和時間上的雙重優(yōu)化配置。堅持市場化驅動的發(fā)展方向，引導更多的專業(yè)養(yǎng)老服務機構、企業(yè)參與智慧養(yǎng)老，構建“縱向到底、橫向到邊、服務到人，廣深結合、統(tǒng)籌互補”的智慧養(yǎng)老服務體系。