蘇健

一、問題提出

面對人口老齡化日益嚴(yán)峻的社會問題，世界各國普遍采取實施長期護(hù)理保險制度的辦法解決老年人的照料問題。各國的經(jīng)驗和實踐證明，長期護(hù)理保險是應(yīng)對殘疾老年人護(hù)理風(fēng)險的最有效的政策工具之一。我國于2016年在15個城市開始長期護(hù)理保險制度試點，但由于各地存在經(jīng)濟發(fā)展水平、人口老齡化程度和護(hù)理服務(wù)供給等方面的差異，尚未形成統(tǒng)一的全國長期護(hù)理保險制度體系。此外，實踐中也出現(xiàn)長期護(hù)理保險基金可持續(xù)性不足、長期護(hù)理服務(wù)可及性較差、長期護(hù)理服務(wù)公平性較弱、對居家護(hù)理支持力度不夠等問題。面對人口老齡化的不斷加深，學(xué)習(xí)借鑒國外長期護(hù)理保險制度的經(jīng)驗，有助于構(gòu)建我國的長期護(hù)理保險制度。

從目前來看，世界范圍內(nèi)有關(guān)長期護(hù)理保險模式的取向主要有社會保險模式、國家稅收模式和私人保險模式。德國采用社會保險模式，跟我國當(dāng)前長期護(hù)理保險試點城市采用的籌資模式一致（紀(jì)文芳，2020）。此外，在許多方面，德國長期護(hù)理保險制度可以被視為是成功的：德國制度得到了公眾和政治上的高度支持，并且自引入以來，已為越來越多的人提供了最低限度的護(hù)理福利；建立了明確和一致的利益；提供者市場活躍；更重要的是，它很好應(yīng)對了不斷變化的情況（Curry, et al.2019）。德國制度并非沒有局限性，而且面臨許多挑戰(zhàn)（Rothgang，2017）。但是該系統(tǒng)的局限性及其成功之處，為中國發(fā)展和完善長期護(hù)理保險制度提供了學(xué)習(xí)和借鑒。因此，本文將德國長期護(hù)理保險制度作為研究對象。

德國于1995年1月1日推出長期護(hù)理保險，自1995年4月1日開始為居家護(hù)理提供保險給付，1996年7月1日起為住院護(hù)理提供保險給付?！堕L期護(hù)理保險法》被編入德國《社會法典》第六卷（SGB XI），之后不斷有新的關(guān)于護(hù)理保險方面的法律通過，使得SGB XI 不斷被修改。其中，2015年至2017年實施的三部《護(hù)理加強法》被認(rèn)為是長期護(hù)理保險自實施以來的最重大改革，尤其是《護(hù)理加強法》II，對護(hù)理需求性進(jìn)行了重新定義，實施了新的護(hù)理需求性評估體系，被羅特崗（Rothgang）評價為是“最慷慨的改革”（Rothgang，2015）?，F(xiàn)有研究主要聚焦在《護(hù)理加強法》II，鮮有文獻(xiàn)將三部《護(hù)理加強法》視為一個整體研究改革成效。本文試圖從對保險受益人數(shù)量的影響、對保險給付方式選擇的影響、對供給方的影響，以及對護(hù)理保險基金收入和支出的影響，評估三部《護(hù)理加強法》的實施效果。

二、德國長期護(hù)理保險制度的目標(biāo)

德國長期護(hù)理保險制度旨在將三個基本目標(biāo)結(jié)合起來：普遍主義——在被界定的長期護(hù)理需求概念下，對全體人民實行普遍的保護(hù)；成本控制——對因普遍覆蓋而引致的公共支出，實行成本控制；將在地老化嵌入到面向家庭的支持性政策中。這三個目標(biāo)沿著三個方向追求：首先，將普遍主義與成本控制相結(jié)合；其次，定義不同的籌資原則；第三，通過調(diào)整護(hù)理服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，以維持家庭護(hù)理服務(wù)的供給，以及強化市場原則。

為了將普遍主義與成本控制相結(jié)合，德國在政策設(shè)計中形成了包含三個維度的獨特的普遍覆蓋：保險給付門檻、保險給付水平和保險給付類型。通過護(hù)理需求性概念的界定為保險給付設(shè)置了門檻，進(jìn)而為保險給付提供基準(zhǔn)點。根據(jù)護(hù)理等級以一次性支付的形式提供中等水平的保險給付，剩余部分則由個人或家庭支付。如果個人或其家庭仍無法支付剩余的護(hù)理費用，在經(jīng)過嚴(yán)格的經(jīng)濟狀況調(diào)查后，被護(hù)理者可以申請社會救助支付個人自付部分。

籌資方式和原則定義了公共責(zé)任、集體支付以及個人或家庭融資責(zé)任之間的相互作用。參保人被劃分到兩個體系：社會長期護(hù)理保險和私人長期護(hù)理保險。兩個體系都有相應(yīng)的福利類型、護(hù)理等級的定義和評估程序，而每個體系都在成員之間組織資金籌集和再分配。在社會長期護(hù)理保險框架內(nèi)，基于法律規(guī)定的繳費率的保險繳費為保險體系內(nèi)的支出界定了上限，從而限制了公共支出的擴展。

對護(hù)理服務(wù)供給進(jìn)行管制，以實現(xiàn)成本控制目標(biāo)。非正式的家庭護(hù)理和以市場為導(dǎo)向的正式護(hù)理都應(yīng)有助于控制成本。家庭護(hù)理因其成本較低而應(yīng)通過現(xiàn)金給付維持其運轉(zhuǎn)。對市場原則的不斷強化意味著市場應(yīng)提供高質(zhì)量但具成本效益的護(hù)理服務(wù)，并讓受益人在不同的護(hù)理提供者之間進(jìn)行選擇。

三、德國《護(hù)理加強法》出臺的背景

德國自1995年推出長期護(hù)理保險制度以來，一直到2008年，基本沒有大的變化。在這期間，德國人口老齡化程度不斷加深，護(hù)理服務(wù)價格不斷走高，導(dǎo)致護(hù)理成本相應(yīng)增加。這客觀上增加了被護(hù)理者及其家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，隨著女性就業(yè)數(shù)量的增加以及代際分離不斷增加，導(dǎo)致家庭成員護(hù)理功能弱化。更重要的是，長期護(hù)理保險在引入階段，從身體護(hù)理、飲食、活動性以及家務(wù)勞動四個方面來確定受益人的保險給付資格，忽略了認(rèn)知障礙和行為受損人士的特殊護(hù)理和監(jiān)護(hù)需求，導(dǎo)致對“護(hù)理需求性”的定義過于狹隘（Rothgang，2014）。自2008年，德國進(jìn)行了一系列的改革，主要圍繞擴大保險給付范圍、調(diào)整給付水平、擴展給付類型（特別是將親屬納入給付范圍）、以及提高繳費率等方面。

（一）擴大保險給付范圍

2001年12月通過《保險給付補充法》，將日常能力受限的人認(rèn)定為具有護(hù)理需求性。2008年實施的《護(hù)理發(fā)展法》并將日常能力受限而需要照護(hù)的人定義為0 級護(hù)理。此外，《護(hù)理發(fā)展法》將那些依照護(hù)理需求性定義沒有資格得到保險給付的認(rèn)知或精神障礙人士，認(rèn)定為也有權(quán)獲得保險給付。

（二）調(diào)整給付水平

分別于2008年、2010年和2012年針對不同給付方式的給付額度進(jìn)行了調(diào)整（見表1）。針對居家護(hù)理的所有護(hù)理等級均提高了保險給付額度，日間或夜間護(hù)理以及短期護(hù)理的所有護(hù)理級別也都進(jìn)行了調(diào)整。全住院護(hù)理僅僅提高了護(hù)理等級3 的保險給付額度。

（三）為照護(hù)親屬提供更好的保障

《護(hù)理發(fā)展法》規(guī)定，在護(hù)理期間，雇員有權(quán)獲得最長六個月的完全免于工作或僅工作部分時間，以照料需要照料的近親。2011年的《家庭護(hù)理時間法》進(jìn)一步規(guī)定，在照料家人情況下，雇員可以將每周工作時間減少到15 個小時，這種狀態(tài)最多可以持續(xù)兩年，此外，員工可以申請增加家庭照料期間的工資。這種增加可以被視為雇主對員工薪酬的預(yù)付。在照護(hù)階段結(jié)束之后，員工通過減少薪酬的方式來償還之前增加的那部分薪酬。這樣做的目的是保證員工在照護(hù)親屬期間的經(jīng)濟狀況的可持續(xù)性。2014年實施的《更好的兼顧家庭、照護(hù)和工作的法案》規(guī)定，在突發(fā)照料情況，為護(hù)理親屬的員工的短期缺勤提供工資替代福利——護(hù)理支持津貼。這種短期替代福利被限制在十個工作日，并且由保險基金支付。護(hù)理支持津貼總額通?？梢赃_(dá)到員工因沒有工作而損失的凈工資的90%。

表1：2008-2013年不同給付方式下保險給付金額數(shù)量 單位：歐元

（四）提高繳費率

養(yǎng)老金領(lǐng)取者自2004年4月1日開始承擔(dān)全部比例的保險繳費。年滿23 周歲沒有子女的被保險人，除了支付法定的護(hù)理保險費以外，還必須額外支付0.25%的保險費。《護(hù)理發(fā)展法》規(guī)定，從2008年7月1日起，繳款率從1.70%提高到1.95%（無子女者為2.20%）。2013年1月1日，繳款率被調(diào)整為2.05%（無子女人口為2.3%）。

以上這些改革雖然也針對長期護(hù)理保險的不足，提出了相應(yīng)的對策，但并沒有系統(tǒng)性的解決問題。雖然對保險給付的門檻不斷進(jìn)行調(diào)整，以覆蓋認(rèn)知障礙等人群，但這種打補丁式的調(diào)整并不令人滿意，沒有從法律層面改變對護(hù)理需求性的定義。此外，2008年后一系列瞄準(zhǔn)通貨膨脹率而對保險給付額度的改革并沒有抵消保險給付實際價值的損失，調(diào)整幅度低于服務(wù)價格的上漲（Rothgang，2014）。原因在于人員密集型服務(wù)通常會受到鮑莫爾的“費用病”的影響，即由于不能將個人服務(wù)合理化到與工業(yè)產(chǎn)品相同的程度，因此其成本增加引起的價格上漲通常超過通貨膨脹率。

四、《護(hù)理加強法》I、II、III 的主要內(nèi)容

2015年至2017年，《護(hù)理加強法》I、II、III 相繼生效，對長期護(hù)理需求的界定更為全面、對護(hù)理需求等級的劃分更為精準(zhǔn)，通過建立儲備金增強財務(wù)可持續(xù)性，以及進(jìn)一步提升對居家護(hù)理的支持以增強非正式護(hù)理的吸引力。

（一）引入新的護(hù)理需求性概念

《護(hù)理加強法》II 引入了新的“護(hù)理需求性”概念。與之前的不同，新的“護(hù)理需求性”概念將患者的“獨立性”作為評估護(hù)理需求的重點。在評估內(nèi)容覆蓋面上，新評估體系不僅僅包括傳統(tǒng)意義上的對身體護(hù)理、飲食和行動能力以及操持家務(wù)的能力的評估，同時還對認(rèn)知和交流能力、行為舉止和心理狀況以及安排日常生活和社會交往進(jìn)行全面詳細(xì)的評估，并通過各個評估模塊的加權(quán)算法考量患者的最終護(hù)理需求程度。

（二）實施新的護(hù)理等級評估體系

2017年1月1日起，新的評估體系正式實施，護(hù)理等級也由此前的三個細(xì)分為五個，并重新調(diào)整了不同護(hù)理等級對應(yīng)的保險給付額度。原先的護(hù)理1 級被劃分到新的護(hù)理2 級；原先的護(hù)理2 級被劃分到新的護(hù)理3 級；原先的護(hù)理3 級被劃分到新的護(hù)理4 級；原先的護(hù)理3級中極高強度護(hù)理被劃分到新護(hù)理5 級。護(hù)理1 級不能申請現(xiàn)金給付或?qū)嵨锝o付，但可以享有護(hù)理咨詢服務(wù)、以及申請居住環(huán)境的無障礙化改造補貼等。

（三）提高保險給付福利

2015年起，各護(hù)理等級保險給付額度均提高4% 。適齡老人住所的無障礙改造補貼由2557 歐元增加到4000 歐元。這些無障礙改造包括安裝樓梯升降機或淋浴區(qū)域的無障礙改造。以合住公寓方式居住的同一護(hù)理級別的多名被護(hù)理者，保險給付可以高達(dá)16000 歐元。此外，每一住戶可獲得2500 歐元的保險給付用于適老化改造。整套合住公寓適老化改造保險給付不超過10000 歐元。選擇全機構(gòu)護(hù)理的，實行統(tǒng)一的護(hù)理費用中個人自付額度，即同一家養(yǎng)老機構(gòu)中，不同的護(hù)理等級入住者，繳納相同的個人自付護(hù)理費用。

門診護(hù)理的護(hù)理服務(wù)和救濟服務(wù)擴大到適用于身體殘疾人士。即使是沒有被評定為護(hù)理等級的癡呆癥患者也可以享受日間護(hù)理和夜間護(hù)理的保險給付。在休假或生病狀態(tài)下，家庭照顧者的照顧時間從四周延長至六周。在突然發(fā)生護(hù)理需求的情況下，引入了工資替代福利的支付。在家人出現(xiàn)突發(fā)護(hù)理的情況下，提供照護(hù)的親屬可以不用工作長達(dá)十天。短期護(hù)理從四周延長到六周。護(hù)理保險可以支付用于護(hù)理輔助工具的使用，最高金額為每月40 歐元。

（四）提高繳費率，設(shè)立護(hù)理儲備基金

長期護(hù)理保險的繳費增加了0.3個百分點。其中，增加的0.2 個百分點將用于擴大保險給付，其余0.1 個百分點將用于設(shè)立儲備基金。到2035年，當(dāng)嬰兒潮一代（即1959 至1967年出生人群）達(dá)到需要長期護(hù)理的年齡，這部分儲備基金將用于穩(wěn)定繳費率。2017年，繳費率進(jìn)一步增加0.2 個百分點。

（五）加強地方市政當(dāng)局的作用

自2017年1月1日起，加強地方市政當(dāng)局在改善護(hù)理和協(xié)調(diào)組織方面的作用，包括：市政當(dāng)局為需要護(hù)理的人、殘疾人及其親屬提供咨詢服務(wù)；加強區(qū)域護(hù)理體系的地方規(guī)劃；促進(jìn)市政當(dāng)局更負(fù)責(zé)任地參與護(hù)理體系建設(shè)；促進(jìn)市政當(dāng)局開發(fā)適合被護(hù)理人的生活和社交空間，以便需要護(hù)理的人盡可能長時間地待在他們熟悉的家庭和家庭環(huán)境中。

對比2015年之前的改革，可以看到，德國長期護(hù)理保險改革具有“路徑依賴”性。其一，從2001年開始，逐步將日常能力受限以及認(rèn)知障礙和精神障礙者納入到保險給付范圍，2017年的《護(hù)理加強法》II 則系統(tǒng)性的將認(rèn)知和精神障礙者納入到統(tǒng)一的護(hù)理需求評估體系。其二，為應(yīng)對老齡化不斷加深從而導(dǎo)致對長期護(hù)理需求的不斷增加，不斷擴大保險給付范圍和額度，另一方面不斷提高繳費率，以在財務(wù)穩(wěn)定性和成本控制之間進(jìn)行權(quán)衡。第三，為了做好成本控制，通過不斷擴大護(hù)理親屬的保險給付，以鼓勵居家養(yǎng)老，以及發(fā)展日間照料等半住院護(hù)理機構(gòu)，以推遲老人入住全住院護(hù)理養(yǎng)老機構(gòu)，后者的費用顯著高于其它給付方式。

五、《護(hù)理加強法》I、II、III 實施的成效

《護(hù)理加強法》的實施顯著影響了長期護(hù)理保險制度的的運行，下面主要從四個方面分析三部《護(hù)理加強法》的實施成效。

（一）對保險給付受益人數(shù)的影響

自長期護(hù)理保險設(shè)立以來，獲得社會長期護(hù)理保險給付的人數(shù)持續(xù)增加，由1995年的100 多萬，增長到2018年的將近370 萬人。這里主要考察長期護(hù)理保險制度的變化對受益人數(shù)的影響。

圖1 可見，1995年到1996年，在保險給付開始階段，受益人數(shù)呈現(xiàn)較快增長。1998年之后，受益人數(shù)相對保持平穩(wěn)。從2007年開始，受益人數(shù)又進(jìn)入增長階段，主要原因是2008年的《護(hù)理發(fā)展法》不僅擴充了保險給付人群，而且通過更為靈活的給付方式激勵了更多的人申請保險給付。最大的增長是從2016年到2018年，兩年時間增長了約93.6 萬人，增加了34%。造成這種增長的主要原因是：《護(hù)理加強法》II 對“護(hù)理需求性”的概念進(jìn)行了重新界定，那些存在護(hù)理需求，但在之前的護(hù)理需求性概念下沒有資格獲得保險給付的，都被納入到了保險給付范圍。

可見，三部《護(hù)理加強法》采用了新的“護(hù)理需求性”概念，使更多的具有護(hù)理需求的人被納入到保險給付范圍，惠及了更多的護(hù)理需求者。

（二）對受益人選擇保險給付方式以及護(hù)理模式的影響

保險給付方式可以分為現(xiàn)金給付、實物給付、機構(gòu)護(hù)理給付?，F(xiàn)金給付主要用于居家家屬護(hù)理，實物給付用于居家專業(yè)護(hù)理。圖2 反映出，從數(shù)量上衡量，無論是居家親屬護(hù)理，還是居家專業(yè)護(hù)理，以及住院護(hù)理都呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢，這主要是由于護(hù)理受益人數(shù)的增加引起的（見圖1）。

通常，需要照料的人及其親屬面臨在居家親屬護(hù)理、居家專業(yè)護(hù)理及住院護(hù)理中進(jìn)行選擇。除了各種其他因素，例如需要護(hù)理的程度、現(xiàn)有供給網(wǎng)絡(luò)、與文化和環(huán)境相關(guān)的價值觀外，預(yù)算方面的考慮也經(jīng)常在此決定中發(fā)揮作用。家庭護(hù)理意味著可以獲得現(xiàn)金給付的全額補償。然而，家庭護(hù)理可能減少家人就業(yè)，這會導(dǎo)致家庭收入損失。居家實物護(hù)理反映了對護(hù)理質(zhì)量的追求，然而又受到護(hù)理供給方護(hù)理人員數(shù)量的約束。機構(gòu)護(hù)理可以讓家屬繼續(xù)自己的工作，但是這又讓家屬無法得到現(xiàn)金給付補償，以及必須支付養(yǎng)老機構(gòu)中高額的自付費用。

從不同護(hù)理模式下人數(shù)所占比例衡量，居家家屬護(hù)理呈現(xiàn)出先下降又上升的變動趨勢。1999年，超過一半的護(hù)理需求者在家中由親屬提供護(hù)理服務(wù)，到了2009年，這個比例下降到45.6%。2008年《護(hù)理發(fā)展法》的實施，增加了居家護(hù)理的保險給付水平，以及為家屬照護(hù)的福利，從而增強了對居家家屬護(hù)理的激勵。到2013年，選擇居家親屬護(hù)理的比例已經(jīng)由2009年的45.6%增加到2013年的47.4%?！蹲o(hù)理加強法》實施后，選擇居家親屬護(hù)理的比例進(jìn)一步提高到2017年的51.7%。

圖1：1995-2018年，長期護(hù)理保險受益人數(shù)量的變化 單位：百萬人

圖2：1999-2017年，不同給付方式覆蓋的人數(shù)變化 單位：萬人

圖3：1999-2017年，不同給付方式占比的變化

《護(hù)理加強法》實施后，更多的人選擇了居家護(hù)理。以2017年為例，絕大多數(shù)需要護(hù)理的人（76.0%）在家中得到照顧，并獲得護(hù)理津貼和（或）護(hù)理福利。機構(gòu)護(hù)理僅占需要護(hù)理總額的24.0%。居家護(hù)理中，有32%依靠專業(yè)護(hù)理機構(gòu)提供的上門服務(wù)，68%是由配偶或孩子或其他近親家庭成員提供照護(hù)。

（三）對服務(wù)供給方的影響

長期護(hù)理服務(wù)供給方可以被劃分為門診護(hù)理領(lǐng)域和住院護(hù)理領(lǐng)域，前者主要指提供上門護(hù)理服務(wù)（實物給付）的專業(yè)機構(gòu)，后者包括提供完全住院護(hù)理的機構(gòu)、短期護(hù)理機構(gòu)、以及半住院護(hù)理機構(gòu)（日間或夜間護(hù)理）。

首先考察服務(wù)供給方從業(yè)人員數(shù)量的變化。護(hù)理行業(yè)的從業(yè)人員大部分集中在住院護(hù)理領(lǐng)域，1999年和2017年的比例分別達(dá)70%和66%（見表2 和表3）。無論是門診護(hù)理領(lǐng)域，還是住院護(hù)理領(lǐng)域，將從業(yè)人員折算成全職等值（Full-time equivalents FTE），考察全職等值當(dāng)量的變化。門診護(hù)理領(lǐng)域，全職等值當(dāng)量從1999年的12.54 萬增加到2013年的21.32萬，2017年繼續(xù)增長到26.6 萬。住院護(hù)理領(lǐng)域，全職等值當(dāng)量從1999年的34.51 萬增加到2013年的49.09 萬，2017年繼續(xù)增長到55.25 萬?？梢姡聡L期護(hù)理保險制度促進(jìn)了服務(wù)供給方的發(fā)展，《護(hù)理加強法》的實施延續(xù)了增長趨勢。

門診護(hù)理領(lǐng)域，因此按FTE 計算得出的照護(hù)比由1999年的3.3 減少到2013年的3.0，2017年則又提高到3.1。住院護(hù)理領(lǐng)域，按FTE 計算得出的照護(hù)比率由1999年的1.7 降低到2013年的1.6，2017年進(jìn)一步降低到1.5。照護(hù)比的變化，反映出護(hù)理質(zhì)量的變化。總體來看，1999 至2013年，無論是門診護(hù)理領(lǐng)域，還是住院護(hù)理領(lǐng)域，照護(hù)比都呈現(xiàn)出降低的趨勢。在住院護(hù)理領(lǐng)域，2015年之后延續(xù)了這種態(tài)勢，而門診護(hù)理領(lǐng)域，則有所增加。這反映出《護(hù)理加強法》改善了住院護(hù)理領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量，并沒有顯著改善門診護(hù)理領(lǐng)域的服務(wù)質(zhì)量。

（四）對基金財務(wù)狀況的影響

長期護(hù)理保險基金收入主要來自于保費收入，基于雇員和養(yǎng)老金領(lǐng)取者（以及其他工資替代和社會福利接受者）的繳費。以2018年為例，保費收入占基金收入的99.8%。長期護(hù)理保險基金支出中，主要的支出項目是保險給付，其中，占比最大的是全住院護(hù)理給付。同樣以2018年為例，保險給付支出占基金支出的92.6%，全住院護(hù)理給付占保險給付支出的33.8%，現(xiàn)金給付占保險給付支出的28.4%，實物給付占保險給付支出的12.4%。

1996-2014年，總體上，基金收入和基金支出同步增長。《護(hù)理加強法》實施后，尤其是《護(hù)理加強法》II 實施后的2017、2018年，長期護(hù)理保險基金當(dāng)年盈余出現(xiàn)赤字。為了考察改革的效果，需要將人口結(jié)構(gòu)變化引起的基礎(chǔ)支出增長剔除掉。2000年至2007年，保險給付支出的變化主要原因是人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的，基金支出年均增長1.4%。按照這樣的速度，人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致2017年比2016年支出的增加將達(dá)到4 億歐元，而實際上，2017年保險給付比2016年多出72.5 億歐元。將人口結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致的支出增加扣除掉，《護(hù)理加強法》II的實施引起支出增加68.5 億歐元。2017年的保費收入僅比2016年高出40.8 億歐元?？蛇M(jìn)一步區(qū)分改革引起的收入增加與其他因素的影響，特別是基本工資的增長。2017年，繳費率提高了0.2 個百分點，這相當(dāng)于增加了近28 億歐元的保費收入，另外的12 億歐元的額外收入是由于德國良好的經(jīng)濟狀態(tài)導(dǎo)致的的基本工資增長，從而提高了繳費基數(shù)?？梢?，《護(hù)理加強法》II 改變了基金穩(wěn)定運行的狀況，導(dǎo)致長期護(hù)理保險2017年保險給付支出增加了68.5 億歐元，收入增長28 億歐元，支出的增加大大超過了收入的增長，從而引發(fā)了基金赤字。

表2：1999-2017年，門診護(hù)理領(lǐng)域從業(yè)人員數(shù)量的變化 單位：千人

表3：1999-2017年，住院護(hù)理領(lǐng)域從業(yè)人員數(shù)量的變化 單位：千人

六、德國三部《護(hù)理加強法》改革對中國的啟示

經(jīng)過25年的發(fā)展，德國的長期護(hù)理保險制度已經(jīng)成為該國社會保障體系不可或缺的組成部分，并得到了公民的高度認(rèn)可。德國三部《護(hù)理加強法》的實施使更多需要照護(hù)的人獲得了保險給付資格、進(jìn)一步強化了居家護(hù)理、提升了住院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、改善了保險給付待遇，同時也要注意到，改革引起了當(dāng)期支出顯著超過收入，從而2017年和2018年出現(xiàn)了赤字，以及就業(yè)人手的不足，尤其是門診護(hù)理領(lǐng)域，影響到護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

表4：1996-2018年，長期護(hù)理保險基金收入和支出的變化 單位：十億歐元

我國于2016年在一些城市啟動長期護(hù)理保險試點。2020年5月，國家醫(yī)療保障局?jǐn)U大了試點范圍。建議在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，借鑒德國的做法，建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度。

（一）為長期護(hù)理保險制度立法

德國經(jīng)驗表明，在法制框架內(nèi)實施長期護(hù)理保險制度有助于明晰各方的權(quán)責(zé)，并為改革提供法理保障。建議借鑒德國《長期護(hù)理保險法》，在我國建立一套長期護(hù)理保險法規(guī)體系，從立法層面針對試點中已經(jīng)呈現(xiàn)的籌資模式、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付公平性等問題明確方向，避免各地造成無序的差異化試點的既成事實，為長期護(hù)理保險的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據(jù)。此外，立法有助于快速吸引社會資金到長期護(hù)理服務(wù)市場。

（二）建立獨立的籌資體系

德國長期護(hù)理保險制度最顯著的成就是通過繳費自籌資金，以支撐長期護(hù)理保險制度的運行。雖然基金收入主要來自個人及雇主的繳費，但精算的穩(wěn)健性確保了自籌資金的方式的可持續(xù)性?；鹗杖氩蛔阋詽M足基金支出的需求，則需要對繳費率進(jìn)行調(diào)整或減少保險給付額度。為應(yīng)付保險給付支出的快速增長，設(shè)立護(hù)理儲備基金也是可以選擇的方式。面對人口老齡化，我國應(yīng)在對需求和相關(guān)支出做好科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，建立獨立的籌資體系，明確基準(zhǔn)繳費率，并建立動態(tài)調(diào)整機制。

（三）建立統(tǒng)一的護(hù)理需求性評估體系

護(hù)理需求性評估體系是長期護(hù)理保險制度運行的基礎(chǔ)。當(dāng)期我國各地試點的評估體系由試點城市自行選擇，導(dǎo)致各地評估體系差異很大，不利于體現(xiàn)護(hù)理保險制度的公平性。建議國家對護(hù)理需求性評估體系做好頂層設(shè)計，建立統(tǒng)一全面的評估制度，該制度應(yīng)體現(xiàn)長期護(hù)理保險的普遍性，覆蓋所有有護(hù)理需求的公民。

（四）在可負(fù)擔(dān)性和保險給付方面做出權(quán)衡

不同的給付方式導(dǎo)致保險給付金額不同，德國通過一系列激勵機制促進(jìn)居家家庭護(hù)理的發(fā)展，最大限度的減少了保險給付支出的增長，維護(hù)保險基金的可負(fù)擔(dān)性。針對居家家庭護(hù)理的現(xiàn)金給付不僅符合我們國家養(yǎng)老護(hù)理的價值觀，而且有助于控制保險基金的支出。我國長期護(hù)理保險制度應(yīng)凸顯居家護(hù)理優(yōu)先于機構(gòu)護(hù)理的原則，保障護(hù)理親屬的權(quán)益，讓更多的人選擇居家護(hù)理，以控制基金支出的增長。