李湘奇 魏昌然 張 萌

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性腫瘤之一，我國的發(fā)生率占全世界的12.2%，病死率占9.6%，近年來乳腺癌發(fā)生率在全球范圍內(nèi)增長速度均呈加快的趨勢[1]。三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer, TNBC) 是乳腺癌中的一個特殊分子亞型，免疫表型為乳腺癌組織中人表皮生長因子受體2(human epithelial growth factor receptor-2，HER-2)、雌激素受體(estrogen recep-tor,ER) 、孕激素受體(progesterone receptor,PR) 均為陰性表達，分子分型中主要表達為Basal-like型，在所有乳腺癌中約占15%～20% ，由于組織學(xué)分級高，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，是乳腺癌中預(yù)后最差、病死率最高的一個亞型。TNBC對內(nèi)分泌藥物治療基本無效，目前亦無可利用的分子靶向藥物，其預(yù)后差、病死率高的現(xiàn)狀還無法得到進一步的改善[2]。因此，探討三陰性乳腺癌有效的治療手段有非常重要的臨床意義，找尋特異性的治療靶點也是臨床必須解決的問題。

乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展轉(zhuǎn)移是腫瘤細胞與腫瘤所處的微環(huán)境相互作用導(dǎo)致，其中不僅涉及抑癌或癌基因的突變，還涉及腫瘤細胞本身、免疫細胞、細胞外的基質(zhì)成分、腫瘤新生支持血管等共同構(gòu)成的抑制免疫微環(huán)境的變化[3]。免疫治療是腫瘤治療的新興模式，是繼乳腺癌的手術(shù)切除、放化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療后的又一治療模式，其通過激活、調(diào)控自身的免疫系統(tǒng)，發(fā)揮腫瘤微環(huán)境免疫能力，消滅腫瘤細胞、抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。乳腺癌的免疫治療有很高的特異性，對正常的細胞損傷小，優(yōu)勢在于激發(fā)機體產(chǎn)生免疫記憶，臨床治療研究中已經(jīng)取得了一定療效，因此有望成為乳腺癌特別是TNBC治療新的發(fā)展趨勢。

一、三陰性乳腺癌的免疫治療優(yōu)勢

TNBC是乳腺癌中一個特殊的分子亞型，相對于Luminal A型、Luminal B型、HER-2陽性型的乳腺癌，其生物學(xué)特征具有分化程度較差且基因不穩(wěn)定性的特征。TNBC在細胞毒性藥物為主的化學(xué)治療過程中，因為免疫逃逸機制和化療抵抗，部分尚處于未休眠狀態(tài)的癌細胞容易復(fù)發(fā)或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這對患者的預(yù)后產(chǎn)生了嚴重的不良影響。由于TNBC腫瘤的高度異質(zhì)性和有選擇的基因位點的突變，本身更具有抗原性，并可以有效地激活免疫系統(tǒng)。目前臨床公認的細胞毒性療法是化療，細胞毒性藥物可以刺激機體的免疫系統(tǒng)去識別和殺傷腫瘤細胞，從而造成細胞的免疫源性死亡，由此引出了一個適應(yīng)性免疫反應(yīng)的概念，但腫瘤的免疫監(jiān)視原則指出，癌前病變的細胞就能夠誘發(fā)機體的各種免疫反應(yīng)，其中很重要的反應(yīng)是免疫逃逸機制，因為組織相容抗原(major histocompatibility complex，MHC)的存在以及其特殊的抗原遞呈機制，致使癌細胞能夠逃避免疫系統(tǒng)的殺傷而繼續(xù)存活[4]。

我國三陰性乳腺癌的女性相對年輕，多見于絕經(jīng)前的女性，特別是處于T1期乳腺癌，早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率相對較高，預(yù)后差、總體生存率較低。近年來，隨著曲妥單抗、帕妥珠單抗等分子靶向藥物、內(nèi)分泌藥物、低分子TKI類藥物的廣泛應(yīng)用，HER-2陽性的乳腺癌和激素受體(HR)陽性的乳腺癌患者病死率已有明顯下降的趨勢，而分子靶向藥物及內(nèi)分泌治療藥物對TNBC均不敏感，所以在乳腺癌治療規(guī)范和指南中，仍然將化療作為手術(shù)后TNBC的主要輔助治療方式，但全身輔助化療，僅對一部分化療敏感的TNBC患者獲益，3年后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍居高不下。免疫治療可能成為TNBC的優(yōu)勢治療模式，即應(yīng)用各種方法激活或增強免疫功能，特異性識別腫瘤細胞，并將其清除或殺滅而達到目的。從理論上講，機體的免疫功能或乳腺癌微環(huán)境中的免疫應(yīng)答激活后，能夠特異性地識別殺滅癌細胞，抑制乳腺癌細胞的增殖及轉(zhuǎn)移。由于TNBC的進程中，發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與腫瘤所處的微環(huán)境免疫狀態(tài)有著密切關(guān)系，因此提高機體的免疫能力，增強激活免疫應(yīng)答功能可能成為免疫治療TNBC的主要方向[5]。

二、三陰性乳腺癌的免疫治療方法

乳腺癌免疫治療有兩種形式，即主動免疫和被動免疫。前者是通過應(yīng)用免疫原性的疫苗，針對腫瘤抗原使乳腺癌患者產(chǎn)生抗腫瘤免疫應(yīng)答而達到治療目的。如樹突狀細胞(dendritic cell，DC)疫苗、病毒載體疫苗、多肽疫苗等都是臨床常用的免疫原性疫苗[6～8]。主動免疫在乳腺癌的治療主要針對HER-2過表達的患者。被動免疫是將外源性免疫效應(yīng)物質(zhì)導(dǎo)入機體，產(chǎn)生免疫反應(yīng)達到抗腫瘤的作用。常用的免疫效應(yīng)物質(zhì)有HER-2、MUC1 單克隆抗體、PD-L1 抑制劑、細胞因子 (干擾素、白介素、腫瘤壞死因子等)、過繼細胞免疫療法等[9]。

目前針對TNBC免疫治療方式主要是腫瘤疫苗治療、免疫檢查點阻斷、過繼性免疫細胞療法、非特異性免疫調(diào)節(jié)劑等。腫瘤疫苗治療如使用特異性高表達于TNBC腫瘤細胞的黑色素瘤抗原3(melanoma-associated antigens 3，MAGEA-3)、以癌-睪丸抗原的主要成分NY-ESO-1為腫瘤疫苗，通過觸發(fā)體液免疫、細胞免疫應(yīng)答，促使機體的免疫能力提高，降低腫瘤的負荷，在TNBC免疫治療中可望成為新靶點[10，11]。一項應(yīng)用了個性化肽疫苗接種(personalized peptide vaccination，PPV)治療復(fù)發(fā)的三陰性乳腺癌的臨床研究結(jié)果，大部分患者產(chǎn)生了完全性免疫應(yīng)答，另一部分產(chǎn)生了非完全性免疫應(yīng)答，證明了PPV對TNBC有一定的療效[12]。作為專職抗原遞呈細胞(antigen-presenting cell，APC)樹突狀細胞疫苗，輸注到患者體內(nèi)，可誘導(dǎo)細胞毒T細胞的增殖，并將腫瘤抗原遞呈給T細胞，引起強烈的免疫應(yīng)答，成為TNBC免疫治療新的契機[13]。

免疫系統(tǒng)具有強大的監(jiān)視功能，大量的免疫原性靶點能夠被識別，然而腫瘤的發(fā)展過程會導(dǎo)致各種信號通路的失調(diào)，使免疫系統(tǒng)識別腫瘤失活，腫瘤通過適應(yīng)性免疫保護自己，能夠介導(dǎo)這些信號的細胞因子(受體或配體)被稱作“免疫檢查點”， 這些細胞因子在腫瘤的微環(huán)境中均呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，對T細胞的激活起抑制作用，從而使腫瘤細胞逃避免疫殺傷。一旦免疫檢查點被阻斷后，T細胞將重新激活，解除了腫瘤免疫抑制，修復(fù)T細胞對腫瘤細胞的免疫應(yīng)答。目前研究最透徹、應(yīng)用最廣泛的免疫檢查點抑制劑有程序性死亡受體1(PD-1)及其配體PD-L1的抑制劑和靶向細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)[14]。小鼠乳腺癌模型研究發(fā)現(xiàn)，絲裂原活化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(MEK)的抑制劑在體內(nèi)外均能提升三陰性乳腺癌細胞MHC和 PD-L1的表達，應(yīng)用MEK 和 PD-1/PD-L1 混合抑制劑顯著提升TNBC模型小鼠的抗腫瘤免疫反應(yīng)[15]。臨床研究對TNBC組織 PD-L1 表達的患者靜脈注射PD-1單抗 Pembrolizumab，結(jié)果顯示有良好的抗腫瘤活性和安全性[16]。目前針對免疫檢查點PD-1/PD-L1 抑制劑的免疫療法已經(jīng)應(yīng)用于乳腺癌尤其是 TNBC 的治療，有效地改善了患者的預(yù)后。

特別值得關(guān)注的是，TNBC過繼性免疫療法是將抗腫瘤活性細胞的前體細胞經(jīng)過特異性體外擴增，然后輸注給免疫功能低下腫瘤患者達到治療目的。目前在乳腺癌的研究中對腫瘤殺傷活性有很強作用的是細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(cytokine induced killer，CIK)，多種實體瘤采用CIK治療都取得了顯著的療效[17]。TNBC加用CIK 輔助治療，與傳統(tǒng)放化療比較，患者的無病生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)均獲得了顯著的延長[18]。

在個體化治療與精準治療的理念下，免疫治療相對于化療、靶向治療來說，研究還不夠成熟，但是隨著各種生物技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌免疫療法將逐漸被臨床認識和廣泛應(yīng)用。而TNBC在缺少特異性的靶向藥物及對化療耐藥的情況下，免疫療法的興起及應(yīng)用，必將為患者爭取了更長的生存時間和優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量。

三、 三陰性乳腺癌的T淋巴細胞免疫治療

T淋巴細胞在胸腺內(nèi)發(fā)育成熟，由于細胞抗原受體(T cell receper，TCR)的結(jié)構(gòu)不同，可以分為 αβT和 γδT細胞兩大類細胞系，根據(jù)功能分為輔助性T細胞(Th)、細胞毒性T細胞(CTL)和調(diào)節(jié)性T細胞(Tr)。αβT細胞又分為CD4+T、CD8+T細胞，CD4+T細胞識別抗原是MHCⅡ類分子限制性，經(jīng)過活化后主要分化為Th，CD8+T細胞識別抗原是MHCⅠ類分子限制性，活化后主要分化為CTL。人外周血中αβT細胞占T細胞總數(shù)的95%以上，其余占1%～5%的是γδT細胞。這兩類細胞由于TCR結(jié)構(gòu)的差異，導(dǎo)致了細胞免疫功能和在免疫應(yīng)答反應(yīng)中的機制差異，αβT細胞主要是參與機體的免疫監(jiān)視和免疫防御，γδT細胞由于數(shù)目較少，效應(yīng)細胞是CTL，識別抗原也沒有MHC限制性，抗原識別受體也缺乏多樣性，只識別多種病原體表達的共同抗原，所以對維持機體的正常免疫功能起到獨特的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌組織的腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)中，絕大部分是T淋巴細胞，其次是B淋巴細胞，還有少量的單核細胞和自然殺傷細胞。TILs中部分具有免疫激活效應(yīng)或抑制效應(yīng)的CD4+T細胞，由Th 細胞組成[19,20]。特別是在ER陰性表達的乳腺癌中，CD8+T細胞作為獲得性免疫的關(guān)鍵成分，是腫瘤特異性細胞，在腫瘤組織浸潤則預(yù)后較好，甚至能夠達到病理學(xué)的完全緩解，而Treg 細胞發(fā)揮抗腫瘤的作用，則通過其提升了免疫耐受性狀態(tài)，表現(xiàn)為乳腺癌新輔助化療后，腫瘤組織中浸潤的 FOXP3+Tregs 數(shù)量下降與pCR 率具有顯著的相關(guān)性[21～23]。三陰性乳腺癌組織中B 淋巴細胞的升高，預(yù)示有更好的預(yù)后[24]。除此之外，巨噬細胞是血液中的單核細胞分化而成，分別為M1和M2型，M1型巨噬細胞具有抵抗感染、殺傷腫瘤細胞的作用，M2型巨噬細胞能夠通過多種機制促進乳腺癌的新生血管生成，增加腫瘤浸潤與轉(zhuǎn)移的機會[25]。由此可見，TNBC組織中CD8+T 細胞浸潤與其預(yù)后密切相關(guān)，所以 CD8+T 細胞多用于 TNBC 的過繼性免疫治療或作為腫瘤疫苗應(yīng)用。如在采用細胞因子誘導(dǎo)殺傷性淋巴細胞免疫治療的乳腺癌患者中，雖然能夠檢測到 Treg 細胞短暫的表達升高，但患者體內(nèi)免疫抑制的狀況沒有改善[26]。而化療聯(lián)合DC-CIK細胞治療的乳腺癌，患者外周血CD4+、CD4+/CD8+、CD16+CD56+細胞水平均明顯升高，CD8+細胞水平顯著降低，提示免疫治療聯(lián)合化療能夠顯著改善機體免疫功能[27]。

現(xiàn)在，有關(guān) TNBC的T細胞免疫治療的研究還不多，基本處于基礎(chǔ)研究階段，距離臨床的應(yīng)用還有待于驗證，還有許多有待解決的問題, 需要更加深層次地探索和臨床驗證。但我們應(yīng)該有信心在不久的將來，包括T細胞在內(nèi)的免疫治療將會在 TNBC 等惡性腫瘤的治療中真正成為惡性腫瘤的個性化治療手段。

四、 γδΤ細胞在三陰性乳腺癌治療中的作用

γδΤ 細胞是T細胞的一個亞群，其TCR由γ鏈和δ鏈組成，通常不表達CD4+和CD8+，他們是識別抗原無MHC限制性的固有T淋巴細胞，關(guān)鍵作用是抵抗感染及腫瘤，具有天然的免疫優(yōu)勢，對惡性腫瘤可產(chǎn)生有效的細胞毒性[28]。外周血γδΤ細胞大部分表達 TCR Vγ9和Vδ2，能殺傷多種腫瘤細胞。在健康的成年人，γδΤ 細胞僅占外周血 T 淋巴細胞的1%～5%，分布范圍主要是黏膜和上皮組織，作為機體免疫的重要成分，兼具固有免疫和適應(yīng)性免疫，作用介于兩者之間，在抗腫瘤免疫反應(yīng)中以其獨特的方式識別作用于腫瘤抗原，并通過調(diào)節(jié)固有免疫和獲得性免疫，發(fā)揮抗腫瘤的作用。γδΤ細胞所起作用是細胞毒性反應(yīng)和抗原遞呈，只有活化的 γδΤ 細胞才有抗原遞呈細胞(APC)的特定的特點和功能?；罨蟮摩忙摩臣毎c其他具有免疫功能的細胞相互作用來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，還能夠誘導(dǎo)原發(fā)性 CD4+和 CD8+T 細胞對抗原的反應(yīng)，并輔助B淋巴細胞產(chǎn)生IgA、IgM、IgG 抗體，調(diào)節(jié)體液免疫[29]。

γδΤ 細胞能夠通過 MHC 非限制性的方式識別各種惡性腫瘤相關(guān)抗原，其對腫瘤細胞的殺傷方式有：①調(diào)控 Fas-Fas L通路和相關(guān)細胞凋亡因子誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡；②自身分泌IFN-γ、TNF-α 和 IL-2等細胞因子，對腫瘤細胞以及腫瘤的微環(huán)境進行調(diào)節(jié)，干擾或阻斷新生血管的生成，刺激巨噬細胞的增殖，直接或間接抑制腫瘤生長；③通過經(jīng)抗體依賴的細胞介導(dǎo)發(fā)揮其細胞毒性作用，分泌顆粒酶B、穿孔素等生物因子，起到殺傷腫瘤細胞的作用。目前，應(yīng)用γδΤ細胞抗腫瘤活性的腫瘤免疫治療有兩種途徑：①通過體外擴增后再輸入到體內(nèi)的過繼免疫輸注途徑；②體內(nèi)擴增的途徑，即給予機體注射雙磷酸鹽(nitro-gen-containing B isphosphonates， N-BPs)和IL-2，繼而擴增患者體內(nèi)和腫瘤組織內(nèi)的γδΤ細胞。γδΤ細胞過繼輸注亦有兩種方式 ：(1)采集腫瘤患者的外周血，刪選單個核細胞(PBMC)，分離得到γδΤ細胞，在體外用NBPs和IL-2 培養(yǎng)擴增并活化后，重新回輸給患者，利用γδΤ 細胞抗腫瘤活性來治療腫瘤。(2)采集患者的PBMC，預(yù)先分離得到αβT 細胞，在此基礎(chǔ)上將TCRγδDNA 轉(zhuǎn)入αβT細胞，使αβT 細胞表達 TCRγδ，再通過體外擴增后回輸給患者[30]。采用結(jié)核桿菌低分子多肽抗原(Mtb-Ag)擴增激活γδΤ細胞，也能夠迅速獲得足量γδΤ的細胞，成為γδΤ細胞的體外擴增的優(yōu)效途徑。

在乳腺癌的免疫治療中，體外擴增后的過繼免疫，尚處于動物實驗階段，臨床治療多采取體內(nèi)擴增的途徑，患者的耐受性好，能夠充分促進體內(nèi)的Vγ9Vδ2T細胞活化成熟。如報道應(yīng)用唑來磷酸和低劑量IL-2治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床研究，觀察10例患者的臨床結(jié)果，認為療效和外周血中Vγ9Vδ2T細胞的數(shù)量顯著相關(guān)，其中7例患者的外周血中Vγ9Vδ2 T細胞數(shù)量下降則病情逐漸惡化，1例達到PR，2例為SD的患者外周血Vγ9Vδ2T細胞數(shù)量穩(wěn)定。腫瘤組織中有無γδΤ 細胞浸潤，也被視為預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)及患者低生存率的一項重要指標，研究者收集了各種臨床分期的原發(fā)性乳腺癌組織，發(fā)現(xiàn)癌組織中γδΤ細胞存在的富集現(xiàn)象，在乳腺癌的新輔助治療的研究γδΤ細胞的數(shù)目與患者的無復(fù)發(fā)生存、總生存呈負相關(guān)，與腫瘤臨床分期、HER-2的表達、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。所以采用來曲唑聯(lián)合唑來膦酸的方式體內(nèi)擴增γδΤ細胞，患者有明顯獲益。利用γδΤ細胞進行過繼免疫治療TNBC的主要屏障是γδΤ細胞在患者外周血中含量太少，尚無持續(xù)可靠的細胞擴增方法。如果能夠找到輔助穩(wěn)定的擴增γδΤ細胞的方法，對乳腺癌的治療將起到事半功倍的作用。

無論應(yīng)用體內(nèi)擴增還是過繼免疫的方式，γδΤ細胞抗腫瘤活性的免疫治療，對乳腺癌等多種惡性腫瘤均取得了令人矚目的臨床療效。但γδΤ 細胞為基礎(chǔ)的免疫療法仍然有一些尚未解決的問題。因此，深入研究γδΤ 細胞治療乳腺癌的免疫機制，可能成為未來TNBC的重要免疫治療手段，具有廣闊的臨床應(yīng)用發(fā)展前景。

五、展 望

三陰性乳腺癌因其特殊的分子表型，致使臨床缺乏更多相應(yīng)的治療方法和藥物。面對臨床TNBC治療的局限性，特異性高又具有特殊的免疫記憶能力甚至能夠提升TNBC生存的免疫治療，使近幾年的治療局面出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)機。目前，針對TNBC的免疫治療還不夠成熟，處于基礎(chǔ)研究或?qū)嶒炿A段的研究，還有許多亟待解決的問題，特別是T淋巴細胞參與的免疫治療更是臨床研究應(yīng)用的短板，需要更加深層次地探索和驗證。隨著基礎(chǔ)理論以及輔助聯(lián)合免疫治療TNBC的臨床深入研究，在三陰性乳腺癌治療的領(lǐng)域T淋巴細胞參與的免疫治療會成為“個體化治療療”、“精確醫(yī)療”的重要角色。