王瑞 鄭濤 張?zhí)鞓? 南永浩 呂坤龍 郝亞偉 張杰

[摘要] 目的 觀察益腎活血方加手術治療精索靜脈曲張導致的弱精癥的臨床療效。 方法 自2015年1月～2020年1月從鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科納入符合標準的1947例精索靜脈曲張性弱精癥男性不育患者，均為腎虛血瘀型，其中1035例采用顯微鏡下低位精索靜脈曲張結(jié)扎術加益腎活血中藥，另選912例僅采用顯微鏡下低位精索靜脈曲張結(jié)扎術設為對照組。 結(jié)果 術后3個月益腎活血方加手術組總有效率（81.53%）明顯高于單純手術組（59.92%）（P<0.05），益腎活血方加手術組患者精子總數(shù)﹑活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶濃度與術前相比均有明顯改善，而白細胞計數(shù)﹑附睪炎性腫塊﹑陰囊墜脹疼痛與術前相比顯著下降（P<0.05），精子總數(shù)、精子活力﹑精液中性ɑ糖苷酶濃度﹑白細胞計數(shù)﹑附睪炎性腫塊和陰囊墜脹疼痛與單純手術組相比也明顯改善（P<0.05）。? 結(jié)論 益腎活血方加手術通過治療附睪炎性腫塊，提高附睪功能，可以顯著改善腎虛血瘀型精索靜脈曲張的精子活力。

[關鍵詞] 益腎活血方;精索靜脈曲張;不育;精子

[中圖分類號] R277.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0016-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Yishenhuoxue recipe plus surgery on asthenospermia caused by varicocele. Methods 1947 male infertility patients with varicocele asthenospermia were enrolled from the andrology department of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2015 to January 2020， all of whom were of kidney deficiency and blood stasis type. 1035 cases were treated with low ligation of varicocele under microscope plus Yishenhuoxue recipe as the observation group， and 912 cases were treated with low ligation of varicocele under microscope as the control group. Results Three months after surgery， the total effective rate of the observation group was 81.53%， which was significantly higher than that of the control group （59.92%） （P<0.05）. The total sperm count， vitality and neutral ɑ glycosidase concentration in semen of patients in the observation group were significantly improved， while the white blood cell count， epididymal inflammatory mass and scrotal swelling pain were significantly decreased （P<0.05）. Moreover， the indexes mentioned about in the observation group were significantly improved as compared with the control group（P<0.05）. Conclusion Yishenhuoxue recipe plus surgery can reduce epididymal inflammatory mass and enhance epididymal functions， thus significantly improving sperm vitality of patients with varicocele due to kidney deficiency and blood stasis.

[Key words] Yishenhuoxue recipe; Varicocele; Infertility; Sperm

精索靜脈曲張在男性成人中的發(fā)病率約為15%，在男性原發(fā)不育中發(fā)病率約為40%[1]。精索靜脈曲張與不育的關系已得到廣泛的認可。精索靜脈曲張是導致男性不育弱精癥的常見病因， 但精索靜脈曲張導致精子質(zhì)量降低的具體機制還在探索中[2]。精索靜脈曲張可通過手術的方式解決，從而治療男性不育，尤其是采用顯微外科技術后，更進一步提高了手術治療效果[3]。但單純手術并不能完全達到提高精子活力的目的，為了探索治療精索靜脈曲張性不育的最優(yōu)方案，本研究觀察了中藥聯(lián)合手術治療方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集1947例精索靜脈曲張性弱精癥患者，均通過中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型。病例均來自2015年1月～2020年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科。其中益腎活血方加手術組1035例，912例單純手術組設為對照組。所有患者均簽署知情同意書并獲鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。益腎活血方并手術組共1035例，隨訪到910例，隨訪率為87.92%，單純手術組共912例，隨訪到766例，隨訪率為83.99%。

兩組患者治療前年齡、病程、精索靜脈曲張分級等，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 ?？茩z查? 陰囊觸診，記錄陰囊大小﹑位置;雙側(cè)睪丸大小﹑質(zhì)地;雙側(cè)附睪形態(tài)及附睪炎性腫塊位置﹑數(shù)目﹑大小﹑質(zhì)地;雙側(cè)輸精管情況。

1.2.2 附睪炎性腫塊診斷標準（具備下列條件之一）? ①觸診附睪頭部、體部或尾部有腫塊，質(zhì)地中等或以上，并伴有酸、脹、疼痛不適;②超聲提示附睪局部增大或不規(guī)則腫塊，低回聲或高回聲，質(zhì)地可不均，可伴鈣化點[4]。③超聲提示附睪囊腫，但局部觸診有酸、脹、疼痛不適。④超聲提示附睪局部增大，血流豐富，附睪內(nèi)及纖細管狀結(jié)構(gòu)，呈“蜂窩狀”改變。

1.2.3 診斷流程? 患者經(jīng)體檢及超聲診斷為精索靜脈曲張，并排除性功能及射精功能障礙、梗阻性不育、先天性異常等因素造成的不育。

1.2.4中醫(yī)辨證標準? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定腎虛血瘀證辨證標準。主癥：婚后不育。次癥：①腰膝酸軟，頭暈耳鳴。②舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，體胖或瘦;舌下青筋變粗、迂曲;苔白或少苔;脈沉弱或細數(shù)或沉弦、澀。③睪丸墜脹疼痛。

1.2.5 病例選擇標準? 納入標準：（1）符合西醫(yī)精索靜脈曲張性不育診斷標準;（2）具備中醫(yī)辨證標準中主癥及次癥①②中任何一項。無精索靜脈結(jié)扎術病史，能配合研究觀察、隨訪者，年齡18～48歲，已婚男性。

排除標準：①配偶患不育;②無正常性生活;③梗阻性不育;④睪丸容積<6 mL，且質(zhì)地柔軟者;⑤重度少精子（精子數(shù)<5×109個/L）者。⑥服用本藥物出現(xiàn)不適者。⑦不能配合治療、資料不全者。

1.2.6 治療方法? 益腎活血方加手術組：先經(jīng)外環(huán)口下行顯微鏡下低位精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術[5]。手術1 周后給予益腎活血方（菟絲子25g、巴戟天15 g、肉蓯蓉15 g、紅花10 g、丹參15 g、枸杞子15 g、淫羊藿25 g、當歸10 g、熟地黃20 g、車前子10 g、炙甘草10 g、北黃芪25 g、杜仲15 g）（藥物由醫(yī)院中藥房提供）。生產(chǎn)流程：將中藥常溫下清洗之后，70 ℃下4 h烘干，混合研磨成粉，過1000目篩，包裝后經(jīng) Co 60輻射滅菌），1次/d，每次 15 g，開水沖服（可裝膠囊）。3個月為 1個療程。單純手術組：采用經(jīng)外環(huán)下顯微鏡下低位精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術。手術方法同益腎活血方加手術組 。益腎活血方加手術組、單純手術組1個療程為3個月。至少觀察1個療程。治療期間每月檢查一次精液常規(guī)。

1.2.7 療效判定標準? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。痊愈：配偶懷孕。顯效：配偶未懷孕，1個療程后精子密度、數(shù)量、活力、活動率及畸形率均達到正常水平。有效：1個療程后，精液雖不完全正常，但有群級間改善（主要指活力改善）。無效：治療前后變化不顯著。

1.3 觀察指標與評價標準

①采用計算機輔助精子分析（CASA，Computer-aided sperm analysis）技術檢測精子的密度、活力、活動率和畸形率[6]，精液常規(guī)正常值：量>1.5 mL，總數(shù)>39百萬/mL，濃度>15百萬/mL，總活力>40%，前向運動>32%，存活率>58%，精子正常形態(tài)>4%。②精漿生化中性ɑ糖苷酶濃度﹑白細胞計數(shù)[7]，精漿生化測定方法：用全自動精漿生化分析儀進行檢測。③臨床癥狀改善情況，包括陰囊墜脹疼痛和雙側(cè)附睪腫塊狀況[8]，VAS評分方法：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。 ④癥狀消失率=[（術前病例數(shù)-術后病例數(shù)）/術前病例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有觀察資料均以SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布用（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗; 不符合正態(tài)分布者用秩和檢驗，計數(shù)資料運用構(gòu)成比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 益腎活血方合并手術組術前術后指標比較

對益腎活血方合并手術組術前術后指標比較，益腎活血方加手術組患者精子總數(shù)﹑活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶濃度與術前相比均有明顯改善，而白細胞計數(shù)﹑附睪炎性腫塊﹑陰囊墜脹疼痛與術前相比顯著下降（P<0.05）。見表2。

2.2單純手術組術前術后指標比較

對單純手術組術前術后指標比較，患者精子總數(shù)﹑活力無顯著變化（P>0.05），精液中中性ɑ糖苷酶濃度與術前相比均有明顯改善（P<0.05），而白細胞計數(shù)﹑附睪炎性腫塊﹑陰囊墜脹疼痛與術前相比顯著下降（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者精索靜脈曲張術前指標比較

對兩組患者精索靜脈曲張術前指標進行比較，益腎活血方+手術組精液量、精子總數(shù)、附睪炎性腫塊和陰囊墜脹疼痛與單純手術組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 精子活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶濃度低于單純手術組（P<0.05），白細胞計數(shù)高于單純手術組（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者精索靜脈曲張術后指標比較

對兩組患者精索靜脈曲張術后指標進行比較，益腎活血方+手術組精液量、精子總數(shù)、精子活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶濃度高于單純手術組（P<0.05），白細胞計數(shù)、附睪炎性腫塊和陰囊墜脹疼痛低于單純手術組（P<0.05）。見表5。

2.5兩組患者精索靜脈曲張手術后3個月療效比較

對兩組患者精索靜脈曲張手術后3個月療效進行比較，術后3個月益腎活血方+手術組顯效率、有效率、總有效率明顯高于單純手術組（P<0.05），無效率顯著低于單純手術組（P<0.05）。見表6。

3 討論

弱精癥是男性不育中最常見的類型，精索靜脈曲張是弱精癥最常見的病因[9]，因而近年來采用精索靜脈曲張手術治療弱精癥性男性不育已經(jīng)成為業(yè)界共識，尤其是顯微外科精索靜脈曲張結(jié)扎術的開展，與以前相比手術效果有很大的提高[10]，并顯著降低了精索靜脈手術后的并發(fā)癥，這在本病例中也得到進一步證實。術后精索靜脈曲張患者精子活力明顯升高，這是因為由于采用了顯微外科的技術，使術者能在放大10～15倍的視野下，清晰地辨別精索動脈、靜脈、淋巴結(jié)和神經(jīng)，這樣術者可在避免損傷精索動脈、淋巴管和神經(jīng)的前提下，結(jié)扎曲張的精索靜脈，這樣可以有效的阻斷精索靜脈的反流，還可以防止精索靜脈曲張在短時間內(nèi)復發(fā)，達到手術提高精子活力的目的[11]。

關于精索靜脈曲張引起弱精癥的原因，從本病例分析可以看到，精索靜脈曲張患者的中性ɑ糖苷酶濃度水平較低，這反映了附睪功能的下降，附睪功能下降是精子活力下降的直接原因，這是因為睪丸中生成的精子是沒有運動能力的，精子只有在通過附睪頭體部附睪管內(nèi)的生化修飾，精子才能獲得運動功能，因而附睪具有正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，才能保證精子活率正常[12];精索靜脈曲張即為精索內(nèi)靜脈曲張，它恰是附睪頭體部血液回流的通路，當腎靜脈壓力過高或精索靜脈瓣功能不全時，造成精索靜脈血液反流，附睪局部靜脈血回流不暢，淤積在附睪頭體部，造成附睪代謝的廢物不能排泄，再加上腎臟及腎上腺代謝廢物返流于此，局部有害物質(zhì)和過氧化物質(zhì)在附睪頭部蓄積[13];同時靜脈回流不暢，也會造成附睪頭體部熱交換受阻，附睪頭體部局部溫度升高;而且靜脈血液淤阻，造成精索靜脈靜水壓升高，也會造成附睪頭體部組織損傷;溫度升高﹑有害物質(zhì)局部蓄積﹑靜脈靜水壓升高，均可導致附睪上皮組織水腫，形成附睪腫塊，尤其是附睪頭輸出小管形成附睪頭部梗阻性囊腫，作者曾對伴有精索靜脈曲張的12例附睪頭部囊腫穿刺，穿刺液中發(fā)現(xiàn)精子和白細胞，這提示伴有精索靜脈曲張的附睪頭部囊腫，可能與附睪頭部輸出小管發(fā)生炎癥性梗阻有關[14]。

精液中白細胞高于正常水平，附睪腫塊的發(fā)生率和白細胞水平增高相一致， 說明附睪腫塊的性質(zhì)為炎性腫塊，這也是導致弱精癥的重要原因之一。生殖道的炎癥會導致精漿中產(chǎn)生過多的白細胞， 進而產(chǎn)生大量的活性氧，從而損失精子細胞膜， 氧化應激過程中產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物及其降解產(chǎn)物均能明顯抑制精子功能，進一步造成精子活力下降[15，16]。此外，附睪、精囊腺功能也會受到生殖道炎癥的影響，兩者功能下降都可能會影響精子活力[17，18]。因此結(jié)扎精索靜脈，阻斷精索血液反流，改善附睪頭體部的生理環(huán)境，有助于附睪生理功能的恢復，但對于已經(jīng)形成的附睪炎性腫塊，附睪頭體組織結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，單純精索靜脈曲張結(jié)扎術不可能完全達到腫塊消散的目的，故而術后聯(lián)合應用益腎活血中藥來消除附睪腫塊，恢復正常的附睪組織結(jié)構(gòu)和生理功能，有助于進一步提高精子活力。益腎活血中藥的成份以益腎生精﹑活血化瘀﹑利濕消腫為主，方中枸杞子、淫羊藿共為君藥，可補腎填精， 填充腎氣，補助腎陽。熟地黃、丹參共為臣藥，可滋血補陰、生精益髓、活血通經(jīng)。加上車前子逐水利濕為佐藥來逐瘀消腫，丹參、黃芪、枸杞子、莬絲子均有抗氧化、減少氧自由基和穩(wěn)定細胞膜的作用， 尤其是丹參 、車前子還具有抑菌作用，有助于抗菌消炎，降低白細胞水平，恢復附睪的功能，故而可以提高精子活力。

綜上， 益腎活血方加手術通過治療附睪炎性腫塊，提高附睪功能，可以顯著改善腎虛血瘀型精索靜脈曲張的精子活力。

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（收稿日期：2020-05-12）